Клиническая история болезни | Ишемический инсульт

Популярная информация
для пациентов

Клиническая история болезни | Ишемический инсульт: дневниковые записи, протоколы, эпикризы

Клиническая история болезни | Ишемический инсульт: дневниковые записи, протоколы, эпикризы

Дата: 10:21

Цель поступления: экстренная госпитализация

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Госпитализация в первые: до 3 часов

История настоящего заболевания: со слов пациентки: г., около 09:10 отмечалось слабость в левой ноге и в руке. Вызвана БСМП, пациентка доставлена в ПСО, осмотрена дежурным неврологом, проведено КТ головного мозга ( данных за ОНМК нет). Введу т/о рекомендовано провести ТЛТ.

Время обращения за помощью (вызова СМП): 09:20

Анамнез жизни: длительное время страдает Артериальной гипертонии.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: АГ. ИБС. СД 2 типа. Инсулинзависемый.

  • Лекарственные средства: Принимает
  • Беременность: Отрицает
  • Заболевания почек: Отрицает
  • Заболевания печени: Отрицает
  • Психические заболевания: Отрицает
  • Курение: Отрицает
  • Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
  • Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает
  • Соматические заболевания: не отягощена

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Менингеальные симптомы: нет. Зрачки: D = S. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Ритм дыхания: ритмичный. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Перкуторный звук: ясный. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой ноге: - мм рт.ст. АД на левой ноге: - мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Доставлен: машиной СМП

В cопровождении: фельдшера БСМП, АД в дебюте заболевания: 145/80

  • Наличие группы инвалидности: нет
  • Инсульт: впервые возникший
  • Состояние здоровья до заболевания (оценка по шкале Рэнкин): 0
  • Уровень образования: среднее специальное
  • Социальное положение: служащий

Факторы риска: Сахарный диабет: 2 типа. Мерцательная аритмия: нет. Прием антикоагулянтов: нет. Аномалии развития сосудистой системы: нет. Заболевания крови: нет. Заболевания соединительной ткани: нет. Алкоголизм: нет. ИБС: да.

  • ТИА ранее: Нет
  • Варикозная болезнь: нет
  • Заболевания артерий нижних конечностей: нет
  • Семейный анамнез СС заболеваний: да

Неврологический статус: GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Общемозговая симптоматика: нет. Зрительные нарушения: нет. Глазные щели: D = S. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Движения глазных яблок: в полном объёме. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нистагм: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Корнеальные рефлексы: D = S. Бульбарные симптомы: нет. Рефлексы орального автоматизма: нет. Фотореакция: живая. Точки выхода v пары ЧМН: безболезненны. Движения нижней челюсти: равномерны. Рефлекс с мягкого неба: сохранен, S = D. Глоточный рефлекс: сохранен. XI пара ЧМН: Сила мышц поднимающих плечи и поворачивающих голову сохранена. Мышечная сила в руках: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Мышечная сила в ногах: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические стопные рефлексы: нет. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. В позе Ромберга: не проведена. Чувствительность: глубокая и поверхностная снижен в левой половине тела. Гемигипестезия: слева. Походка: не изменена. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Агнозии: нет. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 77

Диагнозы: МКБ-10 Наименование по МКБ-10

Детализация Основной I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий. Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония 3 ст. 3ст. 4 риск.

Обоснование диагноза: Клинический диагноз: основной диагноз и осложнение поставлен на основании: жалоб, данных анамнеза, клиники, лабораторного исследования, рентгенологического исследования (КТ головного мозга):

План обследования: ОАК, Бхкр, ОАМ. Анализ крови на ВИЧ, гепатиты В и С. Группы крови, резус-фактор. ЭКГ, консультация кардиолога, офтальмолога. УЗДГ брахиоцефальных сосудов. ЭХО-КГ.

План лечения: ТЛТ. Инфузионная терапия, нейропротекция, гипотензивные, симптоматическая терапия.

Лечащий врач:

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

Врач:

Дата:

Оценка по шкале NIHSS, Rankin, GCS, ШРМ

Дата: 10:25

Шкала инсульта Национального института здоровья США (NIHSS)

  • Уровень сознания: Ясное (0 б.)
  • Вопросы: Оба ответа верные (0 б.)
  • Команды: Обе команды выполнены правильно (0 б.)
  • Движения глазных яблок: Норма (0 б.)
  • Поля зрения: Нет (0 б.)
  • Парез лицевой мускулатуры: Минимальный (1 б.)
  • Движения в левой руке: Больной не может удерживать руку 10 сек. (2 б.)
  • Движения в правой руке: Рука не опускается (0 б.)
  • Движения в левой ноге: Больной не может удерживать ногу 5 сек. (2 б.)
  • Движения в правой ноге: Нога не опускается (0 б.)
  • Атаксия в конечностях: Атаксия в одной конечности (1 б.)
  • Чувствительные нарушения: Частичные выпадения (а также если атаксия, сопор) (1 б.)
  • Афазия: Нет афазии (0 б.)
  • Дизартрия: Умеренная или средняя дизартрия (1 б.)
  • Угнетение восприятия или невнимание: Отсутствие отклонений (0 б.)
  • Суммарный балл: 8

Интерпретация: Средняя степень тяжести

Модифицированная шкала Ренкин

Оценка по Rankin: Выраженное нарушение жизнедеятельности; неспособен ходить без посторонней помощи, неспособен справляться со своими физическими потребностями без посторонней помощи (4 б.)

Суммарный балл: 4

Интерпретация: Выраженная инвалидизация; требуется помощь при ходьбе и в удовлетворении физиологических потребностей

Шкала GCS

  • Открывание глаз: Произвольное (4 б.)
  • Речь: Ориентирован, правильные ответы (5 б.)
  • Двигательные реакции: Выполнение команд (6 б.)
  • Суммарный балл: 15

Интерпретация: Ясное

Шкала реабилитационной маршрутизации (ШРМ)

Выраженное нарушение проявлений жизнедеятельности. (4 б.)

  • - Не может передвигаться самостоятельно и без посторонней помощи;
  • - Нуждается в помощи при выполнении повседневных задач: одевание, раздевание, туалет, прием пищи и др.;
  • - В обычной жизни нуждается в ухаживающем, или того, кто находится рядом;
  • - Может проживать один дома без помощи до 1 суток.

Интерпретация: Пациенту может оказываться медицинская реабилитация в амбулаторных условиях

Врач:

Дата:

Протокол рентгенографического исследования

ОС1: ЧЕРЕП; ОС2: ГОЛОВНОЙ МОЗГ;

Заключение:

На серии КТ сканов головного мозга получены изображения суб и-супратенториальных структур. Цистерны основания, не расширены, межполушарная щель не изменена, сильвиевы борозды углублены. Третий желудочек 5 мм – не расширен. Боковые желудочки мозга не расширены, желудочки не смещены и не деформированы. Срединные структуры не дислоцированы. Четвертый желудочек обычной формы Турецкое седло и гипофиз не изменены. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, их пневматизация не нарушена. Кортикальные борозды, по конвексу, визуализируются, не расширены

Заключение: без очаговой патологии

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 10:40

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Протокол мультидисциплинарного осмотра

Возраст: 51 год

Дата: 12:00

Диагнозы:

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3);

С анамнезом ознакомлены, дополнений нет.

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективно: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. АД на правой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Общемозговая симптоматика: нет. Зрительные нарушения: нет. Глазные щели: D = S. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Движения глазных яблок: в полном объёме. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нистагм: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Корнеальные рефлексы: D = S. Бульбарные симптомы: нет. Рефлексы орального автоматизма: нет. Фотореакция: живая. Точки выхода v пары ЧМН: безболезненны. Движения нижней челюсти: равномерны. Рефлекс с мягкого неба: сохранен, S = D. Глоточный рефлекс: сохранен. XI пара ЧМН: Сила мышц поднимающих плечи и поворачивающих голову сохранена. Мышечная сила в руках: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Мышечная сила в ногах: слева 2 баллов, справа 5 баллов. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические стопные рефлексы: нет. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. В позе Ромберга: не проведена. Чувствительность: глубокая и поверхностная снижен в левой половине тела. Гемигипестезия: слева. Походка: не изменена. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Агнозии: нет. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Реабилитационный потенциал: высокий

Краткосрочные цели: научить самостоятельно садиться, самостоятельно вести прием пищи.

Долгосрочные цели: восстановление функции паретичных конечностей, профилактика возможных осложнений заболевания.

Реабилитационные методы: ЛФК, Физиотерапия, Эрготерапия, занятия с логопедом

Лечащий врач:

Врач:

Дата:

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Ритм: синусовый, 70 в 1мин.

Палата интенсивной терапии неврологического отделения

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Ритм: синусовая тахикардия, 92 в 1мин.

Рг огк Лучевая нагрузка: 0,03

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается Корни: структурные. Легочной рисунок: усилен. Синусы:свободные Контуры диафрагмы: ровные Границы срединой тени: расширены

Заключение: Границы сердца расширены.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 15:23

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: вынужденное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 16 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 135/81 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 20:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 16 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 133/75 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 00:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 129/79 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Брюшные рефлексы: S=D. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Локальный статус: Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 04:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 08:13

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись реаниматолога

Дата: 09:43

Возраст: 51 год

День пребывания в отделении: 23 часа 21 минута

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Зрачки: D = S. Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке, асимметрия лица. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: нет. Температура тела: 36,5 ºC. Дыхание: с жестким оттенком, проводится равномерно. Хрипы: нет. ЧДД: 20 в мин. SpO2: 98 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 124/75 мм рт. ст. ЧСС: 66 в мин. Живот: не вздут. Печень: по краю реберной дуги. Стул: оформленный. Диурез: достаточный со слов. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дополнительно: лечение по листу назначение

Палата интенсивной терапии неврологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 12:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Осмотр врача-консультанта

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3)

Детализация основного диагноза: Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз.

Дата записи:

Заключение врача-консультанта:

Наименование услуги: осмотр пациента специалистом по социальной работе (эрготерапевтом)

  • Состояние: средней степени тяжести; Сознание: ясное; Пораженная сторона: левая; Правша; левша; Степень пареза в руке: умеренная;
  • Дневниковая запись: общая слабость слабость в конечностях,
  • Двигательные функции: повороты в кровати; Нарушение речи: нет; Мотивация есть; Высшие корковые функции: адекватна критична;
  • До заболевания передвигалась и обслуживала себя самостоятельно. по шкале Renken 0б
  • Социальная диагностика. Паспорт, страховой номер индивидуального лицевого счёта есть. Соц. положение: работающий;
  • Полис: согаз мед нового образца;
  • Исследование жилищных условий: частный полублагоустроенный дом; отсутствие водоотведения;
  • Проживает: одна; Родственники: сын
  • Материальное положение: выше прожиточного минимума; Социальные проблемы и потребности: потеря способности самообслуживания, консультативная помощь;
  • Социально-консультативная помощь: Информационно-правовое обеспечение, консультирование по мерам социальной поддержки;
  • Нуждается в технических средствах реабилитации: опора-ходунки санитарный стул. Нуждается в постороннем уходе.
  • Реабилитационный прогноз: благоприятный; Реабилитационный потенциал: высокий;
  • Социально-реабилитационные мероприятия: занятия по адаптации к повседневной деятельности, занятия на развитие мелкой моторики рук, школа инсульта.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 15:44

врач-кардиолог

Дневниковая запись: на момент осмотра жалоб нет

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 65 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 140/90 мм рт.ст. Тоны сердца: ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный со слов.

Заключение: Артериальная гипертония 3ст 3ст риск 4. Сахарный диабет 2 типа.Дислипидемия.

Рекомендовано.

  • контроль гликемии три раза в день. Гликированный гемоглобин
  • Короткий инсулин 5-5-6 ед перед каждым приема пищи по уровню глюкозы крови
  • Длинный инсулин по 16 ед утром в 8,00 и 22,00 строго под контролем глюкозы
  • Аторвастатин 80 мг 1т р/д вечером перед сном
  • Лозартан 25 мг по 1т 2р/д под контролем АД целевое АД 120-130 мм.рт.ст
  • Приповышении АД более 160 мм.рт.ст препарат экстренной помощи каптоприл 0,25 мг под язык.
  • Ацетилсалициловая кислота 125 мг 1т р/д вечером после еды.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 16:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 127/81 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Переводной эпикриз

Дата: 17:00

Дата поступления в отделение: Количество койко-дней: 2

Диагнозы:

МКБ-10

Наименование по МКБ-10

Детализация

Основной I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром, купирован. ТЛТ от г.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз. Артериальная гипертония 3 ст. 3ст. 4 риск.

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела, больше в левой руке.

История заболевания: со слов пациентки: г., около 09:10 отмечалось слабость в левой ноге и в руке. Вызвана БСМП, пациентка доставлена в ПСО, осмотрена дежурным неврологом, проведено КТ головного мозга ( данных за ОНМК нет). Введу т/о рекомендовано провести ТЛТ.

История жизни: длительное время страдает Артериальной гипертонии.

Объективный статус: Общее состояние: ср.ст.тяжести. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. ЧСС: 18 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 127/81 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Печень: по краю реберной дуги. Селезенка: не пальпируется. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Результаты исследований: ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от :

Вид исследования: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МО по прикреплению: ГБУЗ ТО "Областная больница № 4" (г.Ишим); Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет; Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; С контрастированием: Нет; ОС: ЧЕРЕП; ГОЛОВНОЙ МОЗГ; Заключение: На серии КТ сканов головного мозга получены изображения суб и-супратенториальных структур. Цистерны основания, не расширены, межполушарная щель не изменена, сильвиевы борозды углублены. Третий желудочек 5 мм – не расширен. Боковые желудочки мозга не расширены, желудочки не смещены и не деформированы. Срединные структуры не дислоцированы. Четвертый желудочек обычной формы Турецкое седло и гипофиз не изменены. Околоносовые пазухи и ячейки сосцевидных отростков височных костей развиты правильно, их пневматизация не нарушена. Кортикальные борозды, по конвексу, визуализируются, не расширены Заключение: без очаговой патологии;

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ от : Ритм: синусовый, 70 в 1мин;

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ от : Ритм: синусовая тахикардия, 92 в 1мин;

РГ ОГК от : Лучевая нагрузка: 0,03; На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается Корни: структурные. Легочной рисунок: усилен. Синусы:свободные Контуры диафрагмы: ровные Границы срединой тени: расширены Заключение: Границы сердца расширены;

ТЕКСТОВЫЕ ДОКУМЕНТЫ от :

Исследование проведено по стандартной методике. Получены аксиальные изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга. Область турецкого седла не изменена. Размеры седла не увеличены. Срединные структуры мозга не смещены. Желудочковая система не расширена. Боковые желудочки симметричны. В области таламуса справа гиподенсивная округлая зона до 15*17*17 мм, с нечеткими контурами. Субарахноидальные пространства и борозды мозга не расширены. Базальные цистерны мозга без особенностей. Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Кости свода и основания черепа не изменены. Видимые отделы орбит: левое глазное яблоко с содержимым неоднородной (высокой) плотности, стенки неравномерной толщины. Пневматизация визуализируемых околоносовых пазух – неравномерное утолщение слизистой оболочки, в т.ч. ячейках решетчатой кости. Заключение. Гиподенсивная зона в таламусе справа (характерно для постинфарктных изменений). Врач:

Тактика дальнейшего ведения больного: ТЛТ. Инфузионная терапия, нейропротекция, гипотензивные, симптоматическая терапия.

С режимом нахождения в стационаре ознакомлен

Заведующий отделением: -

МКБ-10 коды 1. Основное заболевание I63.3 Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 08:20

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 70 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 126/81 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Осмотр врача-консультанта

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3)

Детализация основного диагноза: Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз.

Дата записи: 12:08

Заключение врача-консультанта: Осмотр офтальмолога.

  • Передний отрезок: Без особенностей. Преломляющие среды прозрачны.
  • Глазное дно: Диски зрительныхнервов: С четкими границами, бледноваты.Миопические "конусы" в виде серпа. Отечности дисков нет.
  • Вены: Местами неравномерного калибра.
  • Артерии: Умеренно сужены, в дистальных отделах извиты, вытянуты. Артериовенозное соотношение: 1:2-3.
  • Сетчатка: Местами отечна по ходу сосудов.
  • Макулярный рефлекс: нечеткий.
  • Наличие отечности, геморрагий, экссудатов: Мелкие единичные геморрагии.
  • Сосудистая:Однородная, физиологической окраски.

Заключение: Диабетическая непролиферативная ретинопатия. Артериосклероз ретинальных артерий. Миопия высокой степени обоих глаз.

Осмотр врача-консультанта

Основной диагноз: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3)

Детализация основного диагноза: Ишемический инсульт в ВББ от ., атеротромбатический вариант, в развитии. Левосторонный гемипарез: в руке выраженный, в ноге умеренно-выраженный. Центральный парез 7, 12 пары ЧМН слева. Цефалгический синдром.

Фон: Сахарный диабет 2 типа, инсулинзависемый. Атеросклеротический кардиосклероз.

Дата записи: 12:58

Заключение врача-консультанта: ОСМОТР ЛОГОПЕДА

Дата первичного исследования речи:

Дневниковая запись: нет

Экспрессивная речь:

  • 1. Самостоятельная речь: правильная
  • 2. Автоматизированная речь: в норме
  • 3. Диалог: вступает без затруднений

Фонация и просодика:

  • 1. Голос: в норме
  • 2. Тембр: не изменен
  • 3. Темп: в норме

Импрессивная речь: понимание обращенной речи без затруднений

Аграфия: самостоятельное

Алексия: без затруднений

Акалькулия: решает все правильно

Артикуляционная моторика и мимика:

  • 1. Праксис: орально-артикуляторный праксис сохранен
  • 2. Движения языка не нарушены
  • 3. Положение языка: по средней линии
  • 4. Лицо: симметрично
  • 5. Мягкое небо: подвижность мягкого неба не нарушена

Акты глотания: сохранны

Произносительная сторона речи: разборчивость речи не нарушена, речь четкая, внятная.

Заключение: Речевых нарушений нет. В логопедической коррекции не нуждается.

Текстовые документы

Исследование проведено по стандартной методике. Получены аксиальные изображения суб- и супратенториальных структур головного мозга.

Область турецкого седла не изменена. Размеры седла не увеличены. Срединные структуры мозга не смещены. Желудочковая система не расширена. Боковые желудочки симметричны.

В области таламуса справа гиподенсивная округлая зона до 15*17*17 мм, с нечеткими контурами. Субарахноидальные пространства и борозды мозга не расширены. Базальные цистерны мозга без особенностей.

Внутренние слуховые проходы не расширены, симметричны. Кости свода и основания черепа не изменены. Видимые отделы орбит: левое глазное яблоко с содержимым неоднородной (высокой) плотности, стенки неравномерной толщины.

Пневматизация визуализируемых околоносовых пазух – неравномерное утолщение слизистой оболочки, в т.ч. ячейках решетчатой кости.

Заключение. Гиподенсивная зона в таламусе справа (характерно для постинфарктных изменений).

Врач:

Данное Заключение не является окончательным диагнозом и должно быть интерпретировано Вашим лечащим врачом

Врач:

Дата:

Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

Дата поступления в больницу:

Диагноз при поступлении в больницу: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3)

Диагноз при поступлении в ЛФК: Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий (I63.3)

Назначен в ЛФК:

Приступил к лечению в кабинете ЛФК:

Анамнез: С документацией ознакомлена,дополнений нет.

Дневниковая запись: общую слабость,слабость в левых конечностях.

Основные клинические данные: Состояние средней степени тяжести, сознание ясное, левосторонний гемипарез

Назначения врача ЛФК: ЛФК, механотерапия.

Отметки инструкторов ЛФК: Повышение толерантности к нагрузкам, нормализация мышечного тонуса в левых конечностях.

Дневниковая запись

Дата: 16:21

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: ср.ст.тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 17 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 69 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 1220/70 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 10:00

Дневниковая запись: на слабость в левой половине тела. На фоне терапии динамика положительная.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: относительно удовлетворительное. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 120/80 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Дневниковая запись

Дата: 08:34

Дневниковая запись: неловкость в левой половине тела. Передвигается на ходунках с поддержкой.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: относительно удовлетворительное. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 126/78 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

Палата интенсивной терапии неврологического отделения

Дневниковая запись

Дата: 10:00

Дневниковая запись: неловкость в левой половине тела. Передвигается на ходунках с поддержкой. На фоне теапии без отрицательной динамики.

Объективный статус: Масса тела: 76 кг. Рост: 158 см. Общее состояние: относительно удовлетворительное. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Ожирение: нет. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Щитовидная железа: обычных размеров. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Голосовое дрожание: нормальное. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. Характер одышки: нет. Аускультативно дыхание: хрипов нет. Ритм дыхания: ритмичный. ЧСС: 70 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 125/75 мм рт.ст. Тоны сердца: ясные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: не вздут. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: оформленный. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: нет. Общемозговые симптомы: нет. GCS: 15. Критичность: снижена. Ориентация в месте и времени: да. Зрачки: D = S. Нистагм: нет. Глазные щели: D = S. Рефлексы орального автоматизма: нет. Зрачковая реакция на свет: сохранена. Зрительные нарушения: нет. Страбизм: нет. Диплопии: нет. Нарушение чувствительности на лице: нет. Лицо: асимметричное, сглажена носогубная складка слева. Глубокие рефлексы: S = D. Брюшные рефлексы: S=D. Патологические рефлексы: нет. В позе Ромберга: не проведена. Объем активных движений в суставах: в левой половине тела ограничена из-за слабости. Объем пассивных движений в суставах: не ограничено. Мышечный тонус в руках: в левой половине тела снижена. Мышечный тонус в ногах: в левой половине тела снижена. Атрофии: нет. Рефлексы с рук: D > S. Рефлексы с ног: D > S. Координаторные пробы: интенции и мимопопадания слева. Поверхностная чувствительность: нарушена в левой половине тела. Парестезии: нет. Боли: нет. Афатические нарушения: можечковая дизартрия. Эпилептические припадки: нет. Контроль за функцией тазовых органов: сохранён.

Врач:

Дата:

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

  • Корень аорты: 24мм. стенки уплотнены. Восходящая аорта: 31мм.
  • Аортальный клапан: створки тонкие, V –101,7см/с , гр. 4,1мм.рт.ст., рег. 0ст.
  • Митральный клапан: створки тонкие, движение разнонаправленное, V –57,2см/с, гр. 1,3мм.рт.ст., рег. 1 ст.
  • Трикуспидальный клапан: створки тонкие, V – 56,2см/с, гр. 1,3 мм.рт.ст., рег. 1ст.
  • Легочная артерия: 19мм
  • Клапан легочной артерии: створки тонкие, V –102,7см/с , гр. 4,2мм.рт.ст.рег.1ст.
  • Левое предсердие: 37мм.
  • Левый желудочек Конечный диастолический размер - 43мм.
  • Конечный систолический размер - 27 мм. КДО 82мл. КСО 27мл. УО 57мл. Фракция выброса – 66%
  • Толщина МЖП (в диастолу) – 6мм
  • Толщина задней стенки ЛЖ – 7мм
  • Правый желудочек (в диастолу) – 24мм. (В-режим)
  • Наличие перикардиального выпота: нет.
  • Дополнительные особенности: СДЛА 12мм.рт.ст.(норма). Добавочная хорда нет

Заключение: Повышение эхо-плотности стенок аорты. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка в покое удовлетворительная, ФВ 66 %

Данное Заключение не является диагнозом. Подлежит интерпретации лечащим врачом.



Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
23
пн


Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Справочная информация

Шеечно-диафизарный угол

  • у взрослых: 125° - 135°.
  • у детей:
    • новорожденные: 134°
    • 1 год: 148°
    • 3 года: 145°
    • 5 лет: 142°
    • 9 лет: 138°
    • в подростковом возрасте - 130°

Измеряется между линией соединяющей центр головки бедренной кости и центр шейки бедренной кости и линией проведенной через середину диафиза.


Ацетабулярный угол по возрасту ребенка

  • До 3 месяцев: 25 (+5)
  • 4-6 месяцев: 21 (+5)
  • 7-9 месяцев: 20 (+5)
  • 10-12 месяцев: 18 (+4)
  • 1 г.-1,5 года: 19 (+4)
  • 1 г. 7 мес.-2 года: 18 (+4)
  • 2 г.-2,5 года: 17 (+3)
  • 2 г. 7 мес.-3 года: 16 (+3)
  • 3-4 года: 15 (+3)
  • 4-5 лет: 13 (+4)
  • 5-7 лет: 11 (+3)
  • 7-9 лет: 10 (+3)
  • 9-10 лет: 9 (+3)
  • 10-13 лет: 8 (+3)
  • 13-14 лет: 9 (+3)

УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ ТИПЫ ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ ПО ГРАФУ
Типы по Графу Угол альфа Угол бетта
Зрелый сустав 1a >60 <55
1b >60 >55
Незрелый сустав 2a (возраст ребенка до 3х мес) 50-59 >55
2b (возраст ребенка до 3х мес) 50-59 >55
2c 43-49 >55
Подвывих 3a <43 >77
3b <43 >77
Вывих 4 <43 >77

Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!