Клиническая история болезни | Острый инфаркт миокарда | Операция: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

(дата)

Цель поступления: для интенсивного лечения и дообследования

Жалобы: на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, чувство нехватки воздуха, одышку при физической нагрузке, общую слабость.

На момент осмотра болевой с-м купирован. (догоспитально морфином).

История настоящего заболевания: Длительное время страдает ИБС. постоянная форма фибрилляции предсердий много лет, лекарственные препараты принимает, какие уточнить не может. Последняя госпитализация в марте 2021 года получал лечение в терапевтическом отделении. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня, Боли за грудиной давящего характера появились без связи с физической нагрузкой, стала нарастать одышка, принимал нитроспрей, боль стихла. Сегодня вновь боли и одышка при минимальной физической нагрузке, затем усилились и стали иррадиировать в левую руку, самостоятельно лекарственные препараты не принимал, вызвала СМП, оказана помощь (аспирин,клопидогрель, гепарин, морфин) доставлена в БИТ кардиологии минуя приемное отделение.

Страховой анамнез: пенсионер

Анамнез жизни: твс, гепатиты, отрицает. Вредные привычки отрицает.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония. Сахарный диабет 2типа. ЗНО мочевого пузыря.

• Лекарственные средства: Принимает
• Заболевания почек: Отрицает
• Заболевания печени: Отрицает
• Психические заболевания: Отрицает
• Курение: Отрицает
• Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
• Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 150/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Диагнозы: Детализация

• Основной
• I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.
• Осложнения основного диагноза
• I50 Сердечная недостаточность ХСН 2а ФК 3.
• Сопутствующие диагнозы
• I11.9 Гипертензивная гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4.
• E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%,
• N40 Гиперплазия предстательной железы ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза, объективных данных.

План обследования: ОАК, ОАМ, RW, БАКрови (ионограмма, коагулограмма, о.белок, фибриноген, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, МВ-КФК, тропонин, холестерин, липидограмма), группа крови, Rh-фактор, кровь на вирусные гепатиты, рентгенография ОГП, ЭКГ в динамике, прикроватный непрерывный мониторинг ЭКГ, Эхо-КГ, ХМ-ЭКГ .

План лечения: режим БИТ, диета № 9, оксигенотерапия (по показаниям), антикоагулянты, в-блокаторы, ИАПФ, нитраты, статины, дезагреганты, анальгетики, соли К+ в составе инфузионной терапии.

МКБ-10 коды

• 1. Основное заболевание I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный
• 2. Сопутствующее заболевание E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
• 3. Сопутствующее заболевание I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности
• 4. Сопутствующее заболевание N40 Гиперплазия предстательной железы
• 5. Осложнение основного заболевания I50 Сердечная недостаточность

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Предоперационный эпикриз

(дата)

Жалобы: на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, чувство нехватки воздуха, одышку при физической нагрузке, общую слабость.

На момент осмотра болевой с-м купирован. (догоспитально морфином).

История настоящего заболевания: Длительное время страдает ИБС. постоянная форма фибрилляции предсердий много лет, лекарственные препараты принимает, какие уточнить не может. Последняя госпитализация в марте 2021 года получал лечение в терапевтическом отделении. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня, Боли за грудиной давящего характера появились без связи с физической нагрузкой, стала нарастать одышка, принимал нитроспрей, боль стихла. Сегодня вновь боли и одышка при минимальной физической нагрузке, затем усилились и стали иррадиировать в левую руку, самостоятельно лекарственные препараты не принимал, вызвала СМП, оказана помощь (аспирин,клопидогрель, гепарин, морфин) доставлена в БИТ кардиологии минуя приемное отделение.

Анамнез жизни: твс, гепатиты, отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 150/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Операция: Коронарография.

Назначения к операции: Принимая во внимания Жалобы, анамнез, результаты проведенных исследований, больному показана проведение коронароангиографии, при выявлении показаний и технической возможности черезкожное коронарное вмешательство ( баллонная ангилпластика или ангилпластика плюс стентирование). Возможно в сочетании с тромбоаспирацией, установкой ВБАК и ВЭСК, с проведнением антиагригантной и антикоагулятной терапии.

Дата операции:

Диагнозы:

• Основной I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.
• Осложнения основного диагноза - I50 Сердечная недостаточность ХСН 2а ФК 3.
• Сопутствующие диагнозы I11.9 Гипертензивная гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4.
• E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%,
• N40 Гиперплазия предстательной железы ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря.

Дневниковая запись

(дата)

Доставлен из ангиографической операционной, после ТБКА со стентированием ПКА

Жалобы: активно не предъявляет.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,4 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 112 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение продолжить.

Лаборатория

Тропонин I - 0,002 НГ/МЛ

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Протокол операции

Дата записи:

Диагноз:

• ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.
• Сопутствующие диагнозы: Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4. (I11.9); Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%, (E11.7); ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря. (N40);

Операция: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Детализация операции: КАГ+стентирование ПКА( 1 стент с лекарственным покрытием)

• Хирурги:
• Операционная сестра:
• Анестезиолог:
• Время начала операции:
• Время окончания операции:
• Продолжительность операции: 35 мин.
• Анестезия: Местная;
• Срочность операции: Экстренная;
• Исход операции: улучшение;

Протокол операции: Под местной анестезией р-ра 2,0% ого лидокаина 2,0мл. выполнена катетеризация правой лучевой артерии. Установлен интрадюссер 6 F Диагностическими проводниками JL4,0-5F и JR4,0-5F Выполнена КАГ.

Заключение:

• Тип коронарного кровообращения : Правый.
• Ствол ЛКА- норма.
• ПМЖВ: Рестеноз в стенте среднего сегмента 90% TIMI-2
• ОА: стеноз в среднем сегменте 85% .TIMI-2
• ПКА: Субокклюзия в дистальном сегменте 95% TIMI-2

Учитывая анамнез, данные ЭКГ, Жалобы больного и ангиографические критерии совместно дежурным крдиологом Хасановым Р.У решено ПКА считать симптом-ответсвенной и выполнить ее экстренное стентирование.

Устье ПКА селективно катетеризировано гайдом JR4,0-6F. коронарный проводник заведен за зоны стенозов в дистальное русло. В область субокклюзии дистального отдела ПКА заведен и и имплантирован стент Resolute Integrity 2,25-14мм. Давлением 18атм- 20сек стент расправлен полностью. При контрольной ангиографии восстановление кровотока TIMI-3.

Процедура окончена с удовлетворительным ангиографическим результатом. Интрадюссер удален, наложена асептическая давящая повязка. На момент окончания операции состояние пациента стабильное болевой синдром не рецидивировал, отрицательной динамики на интраоперационном мониторе ЭКГ нет. Пациент переводится в ПИТ отделения кардиологии для дальнейшего наблюдения и лечения.

Внутриартериально введено 100мл. контрастного вещества Ультравист 370. Реакции на контраст не наблюдалось.

Эффективная R-доза составила 1,36 мЗв.

Рекомендовано:

• 1. Строгий постельный режим 24 часа под наблюдением дежурного врача.
• 2. Динамический контроль ЭКГ.
• 3. Инфузия до 400мл. обильное питье до 1,5л/сутки.
• 4. Биомаркеры ОИМ на вторые сутки после исследвоания.
• 5. Контирль места пункции, повязку удалить 06.06.2021. с 10-12ч.
• 6. Клопидогрель 75мг/сутки.
• 7. Решение вопроса с ангиопластикой ОА и ПМЖВ в плановом порядке, направление на ангиопластику после предварительной консультации с ангиохирургом

Врач: -

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: общая слабость, уччащенное сердцебиение, ангинозные боли не рецидивировали, ночь спал.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 115 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение продолжить.

Осмотр дежурного врача-кардиолога в ПИТ

Жалобы: общая слабость, учащенное сердцебиение, ангинозные боли не рецидивировали, ночь спал.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 115 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение продолжить по листам назначений

Осмотр дежурного врача-кардиолога в ПИТ

Жалобы: На чувство жара,тревожное состояние,головные боли,боли в груди отрицает.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 37,2 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 109 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 140/95 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 250,0 мл сутра,выпито 500,0 мл.

Заключение: Лечение продолжить по листам назначений

Лаборатория

Гликемический профиль - Глюкоза 12,4 ММОЛЬ/Л

Осмотр дежурного врача-кардиолога в ПИТ

Жалобы: На частый кашель с прожилками крови в мокроте,общую слабость.Ангинозные боли не рецидивировали.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 94 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 92 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/85 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 850,0 мл за прошедшие сутки,выпито 850,0 мл.

Заключение: Лечение продолжить по листам назначений

ВРАЧ КАРДИОЛОГ ВРАЧ ТЕРАПЕВТ

С анамнезом ознакомлена, дополнений нет

Жалобы: На давящие боли за грудиной- купировались после применения нитроспрея, общую слабость, умеренный кашель, кровохарканье, одышки в покое не отмечает

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: лежа на спине. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 850,0 мл за прошедшие сутки,выпито 850,0 мл.

Результаты исследований:

08:00 На серии ЭКГ (5 записей от 5-7.06.2021г.): Ритм: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, с ЧСЖ от 54 до 150 в 1мин. (средней ЧСЖ 95 в 1мин.). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки передне-перегородочного трансмурального инфаркта миокарда, о стадии судить по клинической картине.

ЭХОКГ Стенки аорты повышенной эхогенности.

Дилатация восходящего отдела аорты. Дегенеративные изменения клапанного аппарата аорты с признаками умеренной аортальной недостаточности.сУмеренная дилатация левого предсердия.Умеренная асимметричная (базальные отделы) гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки. Значительные митральная и трикуспидальная регургитации. Признаки значительной легочной гипертензии. Неоднородная эхогенность миокарда левого желудочка. Достоверные зоны гипокинезии на момент обследования не визуализируются. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ (М), по Тейхольц - 56%.

Заключение: учитывая ангиографическую картину, сорхраняющиеся ангинозные боли - ЧКВ ПМЖА

Предоперационный эпикриз

(дата)

Жалобы: На давящие боли за грудиной- купировались после применения нитроспрея, общую слабость, умеренный кашель, кровохарканье, одышки в покое не отмечает

История настоящего заболевания: Длительное время страдает ИБС. постоянная форма фибрилляции предсердий много лет, лекарственные препараты принимает, какие уточнить не может. Последняя госпитализация в марте 2021 года получал лечение в терапевтическом отделении. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня, Боли за грудиной давящего характера появились без связи с физической нагрузкой, стала нарастать одышка, принимал нитроспрей, боль стихла. Сегодня вновь боли и одышка при минимальной физической нагрузке, затем усилились и стали иррадиировать в левую руку, самостоятельно лекарственные препараты не принимал, вызвала СМП, оказана помощь (аспирин,клопидогрель, гепарин, морфин) доставлена в БИТ кардиологии минуя приемное отделение.

Анамнез жизни: твс, гепатиты, отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 850,0 мл за прошедшие сутки,выпито 850,0 мл.

Результаты исследований: 08:00 На серии ЭКГ (5 записей от 5-7.06.2021г.):

Ритм: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, с ЧСЖ от 54 до 150 в 1мин. (средней ЧСЖ 95 в 1мин.). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки передне-перегородочного трансмурального инфаркта миокарда, о стадии судить по клинической картине.

ЭХОКГ Стенки аорты повышенной эхогенности.

Дилатация восходящего отдела аорты. Дегенеративные изменения клапанного аппарата аорты с признаками умеренной аортальной недостаточности. Умеренная дилатация левого предсердия. Умеренная асимметричная (базальные отделы) гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки. Значительные митральная и трикуспидальная регургитации. Признаки значительной легочной гипертензии. Неоднородная эхогенность миокарда левого желудочка. Достоверные зоны гипокинезии на момент обследования не визуализируются. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ (М), по Тейхольц - 56%.

Диагнозы:

• Основной I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочный 04.06.2021г. killip2/ Атеросклеротическое многососудистое стенотическое поражение КА. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА. ПНА (2016г. ) , ТБКА со стентированием ПКА 05.06.2021г. Рестеноз в стенте ПНА.
• НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий тахисистолический вариант CHA2DS2-VASC1 5 баллов HAS-BLED4 балла.
• Сопутствующие диагнозы I11.9 Гипертензивная гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4.
• E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%,
• N40 Гиперплазия предстательной железы ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря.

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды 1. Основное заболевание I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Доставлен изз ангиоблока. Проведено стентирование ПМЖА- установлено 2 стента с лекарственным покрытием

Жалобы: На общую слабость, боли в груди не отмечает. Кашель редкий.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: лежа на спине. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 104 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Локальный статус: на месте пункции правой лучевой артерии наложена давящая повязка- чистая. Сухая. Правая кисть теплая, розовая

Результаты исследований: ЭКГ без отрицательной динамики

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Стенки аорты повышенной эхогенности.Дилатация восходящего отдела аорты.Дегенеративные изменения клапанного аппарата аорты с признаками умеренной аортальной недостаточности.Умеренная дилатация левого предсердия.Умеренная асимметричная (базальные отделы) гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки.Значительные митральная и трикуспидальная регургитации.Признаки значительной легочной гипертензии.Неоднородная эхогенность миокарда левого желудочка.Достоверные зоны гипокинезии на момент обследования не визуализируются.Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ (М), по Тейхольц - 56%.

Данное заключение не является диагнозом. Подлежит интерпретации лечащим врачом.

Рг огк

Лучевая нагрузка: 0,03

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается снижение прозрачности справа. Корни: структурные. Легочной рисунок: усилен. Синусы:справа жидкость. Контуры диафрагмы: ровные Границы срединой тени: расширены

Заключение: Прав гидроторакс.Границы сердца расширены.

Врач:

(дата)

Протокол операции

Дата записи:

Диагноз: ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.

Сопутствующие диагнозы: Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4. (I11.9); Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%, (E11.7); ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря. (N40);

Операция: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

• Хирурги:
• Операционная сестра:
• Анестезиолог:
• Время начала операции:
• Время окончания операции:
• Продолжительность операции: 30 мин.
• Анестезия: Местная;
• Срочность операции: Экстренная;
• Исход операции: улучшение;

Протокол операции: Под местным обезболиванием 2% р-ром лидокаина 2 мл пунктирована и катетеризирована правая лучевая артерия. Выполнена КАГ.

КАГ: правый тип кровоснабжения миокарда.

ЛКА: ствол - стеноз устья до 35%. ПМЖВ - в среднем отделе визуализируется ранее установленный стент с рестенозом на всем его протяжении до 99%, стеноз в среднем отделе до 70%, область верхушки контрастируется из бассейна ПКА через выраженную коллатераль. ОА - стеноз в среднем отделе до 90%. ПКА - стеноз в среднем отделе до 40%, ЗМЖВ - в среднем отделе визуализируется ранее установленный стент без признаков рестеноза и окклюзии.

Учитывая клинику ОКС, данные КАГ, пациенту показана операция - стентирование ПМЖВ.

Выполнено: прямое стентирование 99% рестеноза в стенте ПМЖВ и 70% стеноза ПМЖВ стентами с ЛП Resolute Integrity 2,25х18 мм при 10 атм. и Orsiro 2,75х26 мм при 20 атм. Стенты установлены с перекрытием друг друга. На контрольных снимках просвет артерии восстановлен, диаметр стентов соответствует диаметру артерии, кровоток в ПМЖВ соответствует TIMI III.

Стентирование закончено. Интродьюсер, проводник, катетеры удалены. Гемостаз, ас.повязка.

Израсходовано: Набор для КАГ. Набор для стентирования. Омнипак - 100 мл. Коронарный стент Resolute Integrity 2,25х18 мм. Коронарный стент Orsiro 2,75х26 мм.

Лучевое время и дозы:

06 мин.18 сек. 599 mGy 35.51 Gy.cm2 Е=35.51х0.24=8.52 мЗв

Рекомендовано: снятие повязки через 24 часа, повторная КАГ через 2 месяца при сохранении клиники стенокардии.

Врач: -

(дата)

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: На общую слабость, боли в груди не отмечает, кашель редкий.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: лежа на спине. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 110 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: 200мл с 8-00.

Локальный статус: на месте пункции правой лучевой артерии наложена давящая повязка- чистая. Сухая. Правая кисть теплая, розовая

Заключение: учитывая кровохарканье в обследовании КТ ОГК на 08.06.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Пациент:

Дата рождения:

18.02.1933

(дата) 07.06.2021 16:00

Пациент оставлен под наблюдение дежурного врача.

Жалобы: болей в грудной клетке, одышки лежа нет. Общая слабость Болей в правой руке нет

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 37,0 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 76 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: обычного цвета. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 500,0/зха 8 часов.

Локальный статус: На правом запястье давящая повязка, сухая, чистая. Кисть теплая

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Дневниковая запись

(дата)

Пациент оставлен под наблюдение дежурного врача.

Жалобы: болей в грудной клетке, одышки лежа нет. Общая слабость не нарастает. Болей в правой руке нет

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 100 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: обычного цвета. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 1000,0/сутки.

Локальный статус: На правом запястье давящая повязка, сухая, чистая. Кисть теплая

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: на общую слабость, болей в грудной клетке, одышки лежа нет. Кровохарканье сохраняется - отдельными плевками.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 106 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: обычного цвета. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 1000,0/сутки.

Локальный статус: На правом запястье давящая повязка, сухая, чистая. Кисть теплая

Результаты исследований: ЭКГ без отрицательной динамики

Заключение: КТ ОГК с контрастированием на 09.06

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень:

Контур печени: четкий, ровный; Эхогенность печени: обычная; Структура печени: однородная; Правая доля печени: 13,5 см; Левая доля печени: 5,0 см; Портальная вена: 9 мм; Желчевыводящая система: Желчный пузырь: 7,2*4,2 см; Форма желчного пузыря: не правильная, с перегибом в дне; Толщина стенки желчного пузыря: 3 мм; Эхогенность стенки желчного пузыря: повышена; Структура стенки желчного пузыря: однородная; Содержимое желчного пузыря: не однородное- конкременты; до 12 мм Холедох: не расширен 3 мм; Поджелудочная железа: Контур поджелудочной железы: четкий, ровный;

Головка поджелудочной железы: 18 мм; Тело поджелудочной железы: 17 мм; Хвост поджелудочной железы: 25 мм; Эхоструктура поджелудочной железы: однородная; Эхогенность поджелудочной железы: понижена;

Вирсунгов проток: не расширен; Селезенка: Форма селезенки: серповидная; Контур селезенки: четкий, ровный; Эхоструктура селезенки: однородная; Размеры селезенки: 9,0*4,5 см;

Почки: Расположение правой почки: типично; Размеры правой почки: 11,6*5,6 см; Толщина паренхимы правой почки: 2,3 см; Эхогенность паренхимы правой почки: Эхогенность паренхимы не изменена. Структура правой почки: однородная; ЧЛС правой почки: не расширена; киста 1,0 см в ср/ сегменте в паренхиме Расположение левой почки: типично; Размеры левой почки: 11,7*4,3 см; Толщина паренхимы левой почки: 1,5 см; Эхогенность паренхимы левой почки: Эхогенность паренхимы не изменена. Структура левой почки: однородная; ЧЛС левой почки: не расширена; киста 1,6 см Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: Уз-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты почек.

Врач: -

(дата)

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: 08:00 На серии ЭКГ (7 записей от 5-8.06.2021г.):

Ритм: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, с ЧСЖ от 54 до 150 в 1мин. (средней ЧСЖ 95 в 1мин.).

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Признаки передне-перегородочного трансмурального инфаркта миокарда, о стадии судить по клинической картине.

Дата

Тропонин I 0,000 Отрицательный НГ/МЛ

Врач: -

(дата)

Дневниковая запись

Пациент:

(дата)

Жалобы: прежние

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 96 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Дневниковая запись

ДЕЖУРНЫЙ КАРДИОЛОГ.

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,3 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 94 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Дневниковая запись

(дата)

ДЕЖУРНЫЙ КАРДИОЛОГ.

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95-96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 96 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 125/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Инфузия: 230,0 мл/сут. Диурез: 1250,0 мл/сут.

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95-96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 78 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Инфузия: 230,0 мл/сут. Диурез: 1250,0 мл/сут.

Заключение: КТ ОГК с контрастом учитывая кровохарканье/исключить ЗНО, ТЭЛА

Дневниковая запись

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95-96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 90 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Протокол рентгенографического исследования

Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет;

Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; (дата) 09.06.2021 16:49; С контрастированием: Нет;

ОС1: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ОС2: ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ;

ЦельОбследования: Диагностика

Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки, с внутривенным болюсным контрастированием.

Дата

На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов. В S 1-3-4-5-8-9-10 справа, в S 3-4-5-7-8-9 слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло» и участки консолидации паренхимы. Объём поражения паренхимы до20% справа, до 18% слева, всего 38%.Увеличенные лимфатические узлы не определяются. В плевральной полости с обеих сторон определяется свободная жидкость, до700 мл справа, до 100 мл слева. Контрастированные легочные артерии прослеживаются до мелких разветвлений, без видимых дефектов наполнения.

Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков.

Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения паренхимы лёгких, не исключается вирусная этиология поражения паренхимы. Двухсторонний гидроторакс. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. КТ контроль в динамике.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.