История болезни | Острый инфаркт миокарда

Популярная информация
для пациентов

Клиническая история болезни | Острый инфаркт миокарда | Операция: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Клиническая история болезни | Острый инфаркт миокарда | Операция: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

(дата)

Цель поступления: для интенсивного лечения и дообследования

Жалобы: на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, чувство нехватки воздуха, одышку при физической нагрузке, общую слабость.

На момент осмотра болевой с-м купирован. (догоспитально морфином).

История настоящего заболевания: Длительное время страдает ИБС. постоянная форма фибрилляции предсердий много лет, лекарственные препараты принимает, какие уточнить не может. Последняя госпитализация в марте 2021 года получал лечение в терапевтическом отделении. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня, Боли за грудиной давящего характера появились без связи с физической нагрузкой, стала нарастать одышка, принимал нитроспрей, боль стихла. Сегодня вновь боли и одышка при минимальной физической нагрузке, затем усилились и стали иррадиировать в левую руку, самостоятельно лекарственные препараты не принимал, вызвала СМП, оказана помощь (аспирин,клопидогрель, гепарин, морфин) доставлена в БИТ кардиологии минуя приемное отделение.

Страховой анамнез: пенсионер

Анамнез жизни: твс, гепатиты, отрицает. Вредные привычки отрицает.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония. Сахарный диабет 2типа. ЗНО мочевого пузыря.

  • Лекарственные средства: Принимает
  • Заболевания почек: Отрицает
  • Заболевания печени: Отрицает
  • Психические заболевания: Отрицает
  • Курение: Отрицает
  • Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
  • Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 150/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Диагнозы: Детализация

  • Основной
    • I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.
  • Осложнения основного диагноза
    • I50 Сердечная недостаточность ХСН 2а ФК 3.
  • Сопутствующие диагнозы
    • I11.9 Гипертензивная гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4.
    • E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%,
    • N40 Гиперплазия предстательной железы ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза, объективных данных.

План обследования: ОАК, ОАМ, RW, БАКрови (ионограмма, коагулограмма, о.белок, фибриноген, СРБ, мочевина, креатинин, глюкоза, билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, МВ-КФК, тропонин, холестерин, липидограмма), группа крови, Rh-фактор, кровь на вирусные гепатиты, рентгенография ОГП, ЭКГ в динамике, прикроватный непрерывный мониторинг ЭКГ, Эхо-КГ, ХМ-ЭКГ .

План лечения: режим БИТ, диета № 9, оксигенотерапия (по показаниям), антикоагулянты, в-блокаторы, ИАПФ, нитраты, статины, дезагреганты, анальгетики, соли К+ в составе инфузионной терапии.

МКБ-10 коды

  • 1. Основное заболевание I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный
  • 2. Сопутствующее заболевание E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
  • 3. Сопутствующее заболевание I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности
  • 4. Сопутствующее заболевание N40 Гиперплазия предстательной железы
  • 5. Осложнение основного заболевания I50 Сердечная недостаточность

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Предоперационный эпикриз

(дата)

Жалобы: на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку, чувство нехватки воздуха, одышку при физической нагрузке, общую слабость.

На момент осмотра болевой с-м купирован. (догоспитально морфином).

История настоящего заболевания: Длительное время страдает ИБС. постоянная форма фибрилляции предсердий много лет, лекарственные препараты принимает, какие уточнить не может. Последняя госпитализация в марте 2021 года получал лечение в терапевтическом отделении. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня, Боли за грудиной давящего характера появились без связи с физической нагрузкой, стала нарастать одышка, принимал нитроспрей, боль стихла. Сегодня вновь боли и одышка при минимальной физической нагрузке, затем усилились и стали иррадиировать в левую руку, самостоятельно лекарственные препараты не принимал, вызвала СМП, оказана помощь (аспирин,клопидогрель, гепарин, морфин) доставлена в БИТ кардиологии минуя приемное отделение.

Анамнез жизни: твс, гепатиты, отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 150/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Операция: Коронарография.

Назначения к операции: Принимая во внимания Жалобы, анамнез, результаты проведенных исследований, больному показана проведение коронароангиографии, при выявлении показаний и технической возможности черезкожное коронарное вмешательство ( баллонная ангилпластика или ангилпластика плюс стентирование). Возможно в сочетании с тромбоаспирацией, установкой ВБАК и ВЭСК, с проведнением антиагригантной и антикоагулятной терапии.

Дата операции:

Диагнозы:

  • Основной I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.
  • Осложнения основного диагноза - I50 Сердечная недостаточность ХСН 2а ФК 3.
  • Сопутствующие диагнозы I11.9 Гипертензивная гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4.
  • E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%,
  • N40 Гиперплазия предстательной железы ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря.

Дневниковая запись

(дата)

Доставлен из ангиографической операционной, после ТБКА со стентированием ПКА

Жалобы: активно не предъявляет.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,4 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 97 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 112 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение продолжить.

Лаборатория

Тропонин I - 0,002 НГ/МЛ

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Протокол операции

Дата записи:

Диагноз:

  • ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.
  • Сопутствующие диагнозы: Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4. (I11.9); Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%, (E11.7); ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря. (N40);

Операция: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

Детализация операции: КАГ+стентирование ПКА( 1 стент с лекарственным покрытием)

  • Хирурги:
  • Операционная сестра:
  • Анестезиолог:
  • Время начала операции:
  • Время окончания операции:
  • Продолжительность операции: 35 мин.
  • Анестезия: Местная;
  • Срочность операции: Экстренная;
  • Исход операции: улучшение;

Протокол операции: Под местной анестезией р-ра 2,0% ого лидокаина 2,0мл. выполнена катетеризация правой лучевой артерии. Установлен интрадюссер 6 F Диагностическими проводниками JL4,0-5F и JR4,0-5F Выполнена КАГ.

Заключение:

  • Тип коронарного кровообращения : Правый.
  • Ствол ЛКА- норма.
  • ПМЖВ: Рестеноз в стенте среднего сегмента 90% TIMI-2
  • ОА: стеноз в среднем сегменте 85% .TIMI-2
  • ПКА: Субокклюзия в дистальном сегменте 95% TIMI-2

Учитывая анамнез, данные ЭКГ, Жалобы больного и ангиографические критерии совместно дежурным крдиологом Хасановым Р.У решено ПКА считать симптом-ответсвенной и выполнить ее экстренное стентирование.

Устье ПКА селективно катетеризировано гайдом JR4,0-6F. коронарный проводник заведен за зоны стенозов в дистальное русло. В область субокклюзии дистального отдела ПКА заведен и и имплантирован стент Resolute Integrity 2,25-14мм. Давлением 18атм- 20сек стент расправлен полностью. При контрольной ангиографии восстановление кровотока TIMI-3.

Процедура окончена с удовлетворительным ангиографическим результатом. Интрадюссер удален, наложена асептическая давящая повязка. На момент окончания операции состояние пациента стабильное болевой синдром не рецидивировал, отрицательной динамики на интраоперационном мониторе ЭКГ нет. Пациент переводится в ПИТ отделения кардиологии для дальнейшего наблюдения и лечения.

Внутриартериально введено 100мл. контрастного вещества Ультравист 370. Реакции на контраст не наблюдалось.

Эффективная R-доза составила 1,36 мЗв.

Рекомендовано:

  • 1. Строгий постельный режим 24 часа под наблюдением дежурного врача.
  • 2. Динамический контроль ЭКГ.
  • 3. Инфузия до 400мл. обильное питье до 1,5л/сутки.
  • 4. Биомаркеры ОИМ на вторые сутки после исследвоания.
  • 5. Контирль места пункции, повязку удалить 06.06.2021. с 10-12ч.
  • 6. Клопидогрель 75мг/сутки.
  • 7. Решение вопроса с ангиопластикой ОА и ПМЖВ в плановом порядке, направление на ангиопластику после предварительной консультации с ангиохирургом

Врач: -

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: общая слабость, уччащенное сердцебиение, ангинозные боли не рецидивировали, ночь спал.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 115 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение продолжить.

Осмотр дежурного врача-кардиолога в ПИТ

Жалобы: общая слабость, учащенное сердцебиение, ангинозные боли не рецидивировали, ночь спал.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,5 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 115 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение продолжить по листам назначений

Осмотр дежурного врача-кардиолога в ПИТ

Жалобы: На чувство жара,тревожное состояние,головные боли,боли в груди отрицает.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 37,2 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 109 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 140/95 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 250,0 мл сутра,выпито 500,0 мл.

Заключение: Лечение продолжить по листам назначений

Лаборатория

Гликемический профиль - Глюкоза 12,4 ММОЛЬ/Л

Осмотр дежурного врача-кардиолога в ПИТ

Жалобы: На частый кашель с прожилками крови в мокроте,общую слабость.Ангинозные боли не рецидивировали.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: пассивное. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски. Периферические отеки: пастозность. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 94 %. Дыхание: Жесткое. Хрипы: нет. ЧСС: 92 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/85 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Зев: без гиперемии. Живот: мягкий, безболезненный. Печень: по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 850,0 мл за прошедшие сутки,выпито 850,0 мл.

Заключение: Лечение продолжить по листам назначений

ВРАЧ КАРДИОЛОГ ВРАЧ ТЕРАПЕВТ

С анамнезом ознакомлена, дополнений нет

Жалобы: На давящие боли за грудиной- купировались после применения нитроспрея, общую слабость, умеренный кашель, кровохарканье, одышки в покое не отмечает

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. Положение больного: лежа на спине. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 850,0 мл за прошедшие сутки,выпито 850,0 мл.

Результаты исследований:

08:00 На серии ЭКГ (5 записей от 5-7.06.2021г.): Ритм: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, с ЧСЖ от 54 до 150 в 1мин. (средней ЧСЖ 95 в 1мин.). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки передне-перегородочного трансмурального инфаркта миокарда, о стадии судить по клинической картине.

ЭХОКГ Стенки аорты повышенной эхогенности.

Дилатация восходящего отдела аорты. Дегенеративные изменения клапанного аппарата аорты с признаками умеренной аортальной недостаточности.сУмеренная дилатация левого предсердия.Умеренная асимметричная (базальные отделы) гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки. Значительные митральная и трикуспидальная регургитации. Признаки значительной легочной гипертензии. Неоднородная эхогенность миокарда левого желудочка. Достоверные зоны гипокинезии на момент обследования не визуализируются. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ (М), по Тейхольц - 56%.

Заключение: учитывая ангиографическую картину, сорхраняющиеся ангинозные боли - ЧКВ ПМЖА

Предоперационный эпикриз

(дата)

Жалобы: На давящие боли за грудиной- купировались после применения нитроспрея, общую слабость, умеренный кашель, кровохарканье, одышки в покое не отмечает

История настоящего заболевания: Длительное время страдает ИБС. постоянная форма фибрилляции предсердий много лет, лекарственные препараты принимает, какие уточнить не может. Последняя госпитализация в марте 2021 года получал лечение в терапевтическом отделении. Настоящее ухудшение со вчерашнего дня, Боли за грудиной давящего характера появились без связи с физической нагрузкой, стала нарастать одышка, принимал нитроспрей, боль стихла. Сегодня вновь боли и одышка при минимальной физической нагрузке, затем усилились и стали иррадиировать в левую руку, самостоятельно лекарственные препараты не принимал, вызвала СМП, оказана помощь (аспирин,клопидогрель, гепарин, морфин) доставлена в БИТ кардиологии минуя приемное отделение.

Анамнез жизни: твс, гепатиты, отрицает.

Вредные привычки отрицает.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 86 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 850,0 мл за прошедшие сутки,выпито 850,0 мл.

Результаты исследований: 08:00 На серии ЭКГ (5 записей от 5-7.06.2021г.):

Ритм: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, с ЧСЖ от 54 до 150 в 1мин. (средней ЧСЖ 95 в 1мин.). Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Признаки передне-перегородочного трансмурального инфаркта миокарда, о стадии судить по клинической картине.

ЭХОКГ Стенки аорты повышенной эхогенности.

Дилатация восходящего отдела аорты. Дегенеративные изменения клапанного аппарата аорты с признаками умеренной аортальной недостаточности. Умеренная дилатация левого предсердия. Умеренная асимметричная (базальные отделы) гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки. Значительные митральная и трикуспидальная регургитации. Признаки значительной легочной гипертензии. Неоднородная эхогенность миокарда левого желудочка. Достоверные зоны гипокинезии на момент обследования не визуализируются. Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ (М), по Тейхольц - 56%.

Диагнозы:

  • Основной I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда переднеперегородочный 04.06.2021г. killip2/ Атеросклеротическое многососудистое стенотическое поражение КА. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА. ПНА (2016г. ) , ТБКА со стентированием ПКА 05.06.2021г. Рестеноз в стенте ПНА.
  • НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий тахисистолический вариант CHA2DS2-VASC1 5 баллов HAS-BLED4 балла.
  • Сопутствующие диагнозы I11.9 Гипертензивная гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности. Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4.
  • E11.7 Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%,
  • N40 Гиперплазия предстательной железы ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря.

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды 1. Основное заболевание I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Доставлен изз ангиоблока. Проведено стентирование ПМЖА- установлено 2 стента с лекарственным покрытием

Жалобы: На общую слабость, боли в груди не отмечает. Кашель редкий.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: лежа на спине. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 104 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 135/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Локальный статус: на месте пункции правой лучевой артерии наложена давящая повязка- чистая. Сухая. Правая кисть теплая, розовая

Результаты исследований: ЭКГ без отрицательной динамики

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: Стенки аорты повышенной эхогенности.Дилатация восходящего отдела аорты.Дегенеративные изменения клапанного аппарата аорты с признаками умеренной аортальной недостаточности.Умеренная дилатация левого предсердия.Умеренная асимметричная (базальные отделы) гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки.Значительные митральная и трикуспидальная регургитации.Признаки значительной легочной гипертензии.Неоднородная эхогенность миокарда левого желудочка.Достоверные зоны гипокинезии на момент обследования не визуализируются.Глобальная сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная, ФВ (М), по Тейхольц - 56%.

Данное заключение не является диагнозом. Подлежит интерпретации лечащим врачом.

Рг огк

Лучевая нагрузка: 0,03

На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается снижение прозрачности справа. Корни: структурные. Легочной рисунок: усилен. Синусы:справа жидкость. Контуры диафрагмы: ровные Границы срединой тени: расширены

Заключение: Прав гидроторакс.Границы сердца расширены.

Врач:

(дата)

Протокол операции

Дата записи:

Диагноз: ИБС. ОКС с подъемом сST. Острый инфаркт миокарда нижней стенки? Атеросклеротический кардиосклероз. Состояние после ТБКА со стентированием ПНА (2016) НРС: по типу постоянной формы фибрилляции предсердий.

Сопутствующие диагнозы: Артериальная гипертензия 3ст 3ст Риск 4. (I11.9); Сахарный диабет 2тип, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 7.5%, (E11.7); ДГПЖ 2ст. Bl мочевого пузыря. Дивертикул мочевого пузыря. (N40);

Операция: Транслюминальная баллонная ангиопластика и стентирование коронарных артерий

  • Хирурги:
  • Операционная сестра:
  • Анестезиолог:
  • Время начала операции:
  • Время окончания операции:
  • Продолжительность операции: 30 мин.
  • Анестезия: Местная;
  • Срочность операции: Экстренная;
  • Исход операции: улучшение;

Протокол операции: Под местным обезболиванием 2% р-ром лидокаина 2 мл пунктирована и катетеризирована правая лучевая артерия. Выполнена КАГ.

КАГ: правый тип кровоснабжения миокарда.

ЛКА: ствол - стеноз устья до 35%. ПМЖВ - в среднем отделе визуализируется ранее установленный стент с рестенозом на всем его протяжении до 99%, стеноз в среднем отделе до 70%, область верхушки контрастируется из бассейна ПКА через выраженную коллатераль. ОА - стеноз в среднем отделе до 90%. ПКА - стеноз в среднем отделе до 40%, ЗМЖВ - в среднем отделе визуализируется ранее установленный стент без признаков рестеноза и окклюзии.

Учитывая клинику ОКС, данные КАГ, пациенту показана операция - стентирование ПМЖВ.

Выполнено: прямое стентирование 99% рестеноза в стенте ПМЖВ и 70% стеноза ПМЖВ стентами с ЛП Resolute Integrity 2,25х18 мм при 10 атм. и Orsiro 2,75х26 мм при 20 атм. Стенты установлены с перекрытием друг друга. На контрольных снимках просвет артерии восстановлен, диаметр стентов соответствует диаметру артерии, кровоток в ПМЖВ соответствует TIMI III.

Стентирование закончено. Интродьюсер, проводник, катетеры удалены. Гемостаз, ас.повязка.

Израсходовано: Набор для КАГ. Набор для стентирования. Омнипак - 100 мл. Коронарный стент Resolute Integrity 2,25х18 мм. Коронарный стент Orsiro 2,75х26 мм.

Лучевое время и дозы:

06 мин.18 сек. 599 mGy 35.51 Gy.cm2 Е=35.51х0.24=8.52 мЗв

Рекомендовано: снятие повязки через 24 часа, повторная КАГ через 2 месяца при сохранении клиники стенокардии.

Врач: -

(дата)

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: На общую слабость, боли в груди не отмечает, кашель редкий.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 158 см. ИМТ: 30,04 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: лежа на спине. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,1 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: бледно-розовые, цианоза нет. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 96 %. Дыхание: Жесткое, справа в нижних отделаз ослаблено. Хрипы: влажные мелкопузырчатые в нижних отделах справа. ЧСС: 110 в мин. Пульс: аритмичный. АД на правой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный, чистый. Живот: мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край +4см из под края реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: 200мл с 8-00.

Локальный статус: на месте пункции правой лучевой артерии наложена давящая повязка- чистая. Сухая. Правая кисть теплая, розовая

Заключение: учитывая кровохарканье в обследовании КТ ОГК на 08.06.

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

Дневниковая запись

Пациент:

Дата рождения:

18.02.1933

(дата) 07.06.2021 16:00

Пациент оставлен под наблюдение дежурного врача.

Жалобы: болей в грудной клетке, одышки лежа нет. Общая слабость Болей в правой руке нет

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 37,0 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 76 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: обычного цвета. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 500,0/зха 8 часов.

Локальный статус: На правом запястье давящая повязка, сухая, чистая. Кисть теплая

МКБ-10 коды

1. Основное заболевание I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

Дневниковая запись

(дата)

Пациент оставлен под наблюдение дежурного врача.

Жалобы: болей в грудной клетке, одышки лежа нет. Общая слабость не нарастает. Болей в правой руке нет

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: везикулярное. Хрипы: нет. ЧСС: 100 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 145/95 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: обычного цвета. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 1000,0/сутки.

Локальный статус: На правом запястье давящая повязка, сухая, чистая. Кисть теплая

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: на общую слабость, болей в грудной клетке, одышки лежа нет. Кровохарканье сохраняется - отдельными плевками.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 106 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Стул: обычного цвета. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: 1000,0/сутки.

Локальный статус: На правом запястье давящая повязка, сухая, чистая. Кисть теплая

Результаты исследований: ЭКГ без отрицательной динамики

Заключение: КТ ОГК с контрастированием на 09.06

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Печень:

Контур печени: четкий, ровный; Эхогенность печени: обычная; Структура печени: однородная; Правая доля печени: 13,5 см; Левая доля печени: 5,0 см; Портальная вена: 9 мм; Желчевыводящая система: Желчный пузырь: 7,2*4,2 см; Форма желчного пузыря: не правильная, с перегибом в дне; Толщина стенки желчного пузыря: 3 мм; Эхогенность стенки желчного пузыря: повышена; Структура стенки желчного пузыря: однородная; Содержимое желчного пузыря: не однородное- конкременты; до 12 мм Холедох: не расширен 3 мм; Поджелудочная железа: Контур поджелудочной железы: четкий, ровный;

Головка поджелудочной железы: 18 мм; Тело поджелудочной железы: 17 мм; Хвост поджелудочной железы: 25 мм; Эхоструктура поджелудочной железы: однородная; Эхогенность поджелудочной железы: понижена;

Вирсунгов проток: не расширен; Селезенка: Форма селезенки: серповидная; Контур селезенки: четкий, ровный; Эхоструктура селезенки: однородная; Размеры селезенки: 9,0*4,5 см;

Почки: Расположение правой почки: типично; Размеры правой почки: 11,6*5,6 см; Толщина паренхимы правой почки: 2,3 см; Эхогенность паренхимы правой почки: Эхогенность паренхимы не изменена. Структура правой почки: однородная; ЧЛС правой почки: не расширена; киста 1,0 см в ср/ сегменте в паренхиме Расположение левой почки: типично; Размеры левой почки: 11,7*4,3 см; Толщина паренхимы левой почки: 1,5 см; Эхогенность паренхимы левой почки: Эхогенность паренхимы не изменена. Структура левой почки: однородная; ЧЛС левой почки: не расширена; киста 1,6 см Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Заключение: Уз-признаки хронического калькулезного холецистита. Диффузные изменения поджелудочной железы. Кисты почек.

Врач: -

(дата)

Палата интенсивной терапии кардиологического отделения

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Заключение: 08:00 На серии ЭКГ (7 записей от 5-8.06.2021г.):

Ритм: фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма, с ЧСЖ от 54 до 150 в 1мин. (средней ЧСЖ 95 в 1мин.).

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Признаки передне-перегородочного трансмурального инфаркта миокарда, о стадии судить по клинической картине.

Дата

Тропонин I 0,000 Отрицательный НГ/МЛ

Врач: -

(дата)

Дневниковая запись

Пациент:

(дата)

Жалобы: прежние

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное в пределах постели. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Температура тела: 36,7 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 96 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Живот: не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: нижний край - по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Мочеиспускание: свободное. Диурез: достаточный.

Дневниковая запись

ДЕЖУРНЫЙ КАРДИОЛОГ.

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,3 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 94 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Дневниковая запись

(дата)

ДЕЖУРНЫЙ КАРДИОЛОГ.

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95-96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 96 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 125/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Инфузия: 230,0 мл/сут. Диурез: 1250,0 мл/сут.

Дневниковая запись

(дата)

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95-96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 78 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 130/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Инфузия: 230,0 мл/сут. Диурез: 1250,0 мл/сут.

Заключение: КТ ОГК с контрастом учитывая кровохарканье/исключить ЗНО, ТЭЛА

Дневниковая запись

Жалобы: слабость, болей и одышки в покое нет.

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое по заболеванию. В динамике: без ухудшения. Сознание: ясное. Питание: удовлетворительное. Температура тела: 36,8 °C. Слизистые: чистые. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 18 в мин. Сатурация: 95-96 %. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: жесткое, справа в нижних отделах ослаблено. Хрипы: нет. ЧСС: 90 в мин. Пульс: аритмичный. АД на левой руке: 140/80 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, аритмичные. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Протокол рентгенографического исследования

Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет;

Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; (дата) 09.06.2021 16:49; С контрастированием: Нет;

ОС1: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ОС2: ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ;

ЦельОбследования: Диагностика

Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки, с внутривенным болюсным контрастированием.

Дата

На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов. В S 1-3-4-5-8-9-10 справа, в S 3-4-5-7-8-9 слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло» и участки консолидации паренхимы. Объём поражения паренхимы до20% справа, до 18% слева, всего 38%.Увеличенные лимфатические узлы не определяются. В плевральной полости с обеих сторон определяется свободная жидкость, до700 мл справа, до 100 мл слева. Контрастированные легочные артерии прослеживаются до мелких разветвлений, без видимых дефектов наполнения.

Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков.

Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения паренхимы лёгких, не исключается вирусная этиология поражения паренхимы. Двухсторонний гидроторакс. Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника. КТ контроль в динамике.



Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
18
пн


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

имеются противопоказания