COVID-19: Клиническая история болезни

Популярная информация
для пациентов

COVID-19: Клиническая история болезни | Дневниковые записи, консилиум, заключения, Артлегия

COVID-19: Клиническая история болезни | Дневниковые записи, консилиум, заключения, Артлегия

Дата:

Участники совместного осмотра:

Цель поступления: интенсивная терапия.

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение температуры тела до 38.3С, потерю обоняния, снижение аппетита.

Госпитализация в первые: более 24 часов

История настоящего заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный. Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита!

Страховой анамнез: ОМС, пенсионерка

Анамнез жизни: Артериальная гипертония, отмечает повышение АД до 145/100 мм.рт.ст., адаптирована к АД 120/80 мм.рт.ст, принимает регулярно Лозартан. В течение многих лет гипотиреоз, принимает Л-тироксин. Сахарный диабет, перенесенные острый инфаркт миокарда, инсульт отрицает. Гемотрансфузии отрицает, вредных привычек нет. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Факторы риска, подлежащие учету и принятию во внимание при назначении лекарственных средств:

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония, гипотиреоз.

  • Лекарственные средства: Принимает
  • Беременность: Отрицает
  • Заболевания почек: Отрицает
  • Заболевания печени: Отрицает
  • Психические заболевания: Отрицает
  • Курение: Отрицает
  • Прием алкоголя в течении 24 часов до момента поступления: Отрицает
  • Прием наркотических средств, психотропных веществ: Отрицает
  • Аллергоанамнез: не отягощен

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: средней степени тяжести. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 37.5 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Менингеальные симптомы: отрицательные. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: без дотации О2 96%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 113 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 121/77 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Данные обследования: ПЦР на COVID-19 от (дата) - положительный; на КТ ОГП от (дата) признаки пневмонии (описание в работе).

Диагнозы: - МКБ-10

Наименование по МКБ-10 Детализация Основной: U07.1 - COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждено лабораторным тестированием COVID-19 ПЦР от (дата) - положительно), средней степени тяжести.

Осложнения основного диагноза J12.9 Вирусная пневмония неуточненная - Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вероятно вирусной этиологии, средне-тяжелое течение. ДН 0-1. КТ-1 (% поражения легочной ткани требует уточнения).

Сопутствующие диагнозы I10 Эссенциальная первичная] гипертензия Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). ХСН 1 ФК 1 (по NYHA).

E03.8 Другие уточненные гипотиреозы - Первичный манифестный гипотиреоз, мед. компенсация.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза, данных эпидемиологического анамнеза, объективного и лабораторного обследования (ПЦР на COVID-19 от (дата) - положительный; на КТ ОГП от (дата) признаки пневмонии), данных омотра и обследования.

План обследования: Гепатиты В, С, ВИЧ, RW, группа крови, резус-фактор, ОАК развернутый с лейкоформулой, тромбоцитами Б/х крови (СРБ, ферритин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, глюкоза, холестерин, ТГ, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, прокальцитонин), коагулограмма (АЧТВ фибриноген, ПТИ, D-димер), ЭКГ (контроль через 5 дней или ранее при необходимости), КТ ОГК, мазок на COVID-19 в динамике, КЩС вена

План лечения: диета № 10, постельный режим, прон-позиция не менее 16 часов/сут, антипиретики при температуре тела выше 38.0С, антибактериальная терапия (по показаниям), противовирусная терапия, симптоматическая терапия, ГКС по показаниям, гепарин, консультация реаниматолога по показаниям.

Заведующий отделением:

МКБ-10 коды

  • 1. Основное заболевание U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн
  • 2. Сопутствующее заболевание E03.8 Другие уточненные гипотиреозы
  • 3. Сопутствующее заболевание I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия
  • 4. Осложнение основного заболевания J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

Врач:

Протокол рентгенографического исследования

МО по прикреплению:

Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет;

Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; Дата: (дата) 18:41; С контрастированием: Нет;

ОС1: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ОС2: ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ;

Цель Обследования: Диагностика

Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки.

Дата (дата) года .

На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетании с интерстициальными изменениями. Объём поражения паренхимы, до 10% справа, до12% слева, всего 22%, оценка объёма визуальная. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Свободной жидкости в плевральной полости нет. С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения, панлобулярная и центролобулярная эмфизема.

Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков.

Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, с характерной локализацией для Covid-19, КТ-1. Интерстициальные изменения в паренхиме лёгких, ХОБЛ?Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника.

Дневниковая запись

Пациент:

Дата:

Участники совместного осмотра:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, потерю обоняния, снижение аппетита.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: средней степени тяжести. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 36.5 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: без дотации О2 96%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 85 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 107/87 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Шумы сердца: не выслушиваются. Пульсация на периферических артериях: определяется. Шум трения перикарда: нет. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Неврологический статус: Менингеальные симптомы: отрицательные.

Врач:

Дневниковая запись

Участники совместного осмотра:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: средней степени тяжести. В динамике: без ухудшения. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 36.9 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 19 в мин. Сатурация: без дотации О2 95%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 77 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 108/77 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение по листу назначений, согласно временным клиническим рекомендациям.

Врач:

Дневниковая запись

Участники совместного осмотра:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение Т тела до 39.9

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 39.3 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Результаты исследований:

ОАК от (дата) - лейкоциты - 3.8, Hb - 143, тромб. - 147

СРБ от (дата) - 16.9.

ОАК от (дата) в работе

СРБ от (дата) - 42.

Заключение: Лечение по листу назначений, согласно временным клиническим рекомендациям.

с учетом ухудщения общего самочувствия, нарастания одышку, ухудщения лабараторных показателей, принято решение о переводе в ОРИТ МИГ№1.

Врач:

Переводной эпикриз

U07.1 - COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждено лабораторным тестированием COVID-19 ПЦР от (дата) - положительно), средней степени тяжести.

Осложнения основного диагноза J12.9

Вирусная пневмония неуточненная Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вероятно вирусной этиологии, средне-тяжелое течение. ДН 0-1. КТ-1 (% поражения легочной ткани требует уточнения).

Сопутствующие диагнозы I10 Эссенциальная первичная] гипертензия Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). ХСН 1 ФК 1 (по NYHA).

E03.8 Другие уточненные гипотиреозы Первичный манифестный гипотиреоз, мед. компенсация.

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение Т тела до 39.9

История заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный.

Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита!

История жизни: Артериальная гипертония, отмечает повышение АД до 145/100 мм.рт.ст., адаптирована к АД 120/80 мм.рт.ст, принимает регулярно Лозартан. В течение многих лет гипотиреоз, принимает Л-тироксин. Сахарный диабет, перенесенные острый инфаркт миокарда, инсульт отрицает. Гемотрансфузии отрицает, вредных привычек нет. Туберкулез, вирусный гепатит отрицает. Аллергоанамнез не отягощён.

Страховой анамнез: ОМС, пенсионерка

Объективный статус: Общее состояние: тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена: дыхательной недостаточностью. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: 39.3 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 20 в мин. Сатурация: с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 95 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 68 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 100/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Глотание: Не нарушено. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Селезенка: не пальпируется. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.Результаты исследований: ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Вид исследования: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МО по прикреплению: ГБУЗ ТО "Областная больница № 4" (г.Ишим); Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет; Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; С контрастированием: Нет; ОС: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ; Цель обследования: Диагностика; Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки. Дата (дата) года . На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетании с интерстициальными изменениями. Объём поражения паренхимы, до 10% справа, до12% слева, всего 22%, оценка объёма визуальная. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Свободной жидкости в плевральной полости нет.С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения, панлобулярная и центролобулярная эмфизема. Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков. Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, с характерной локализацией для Covid-19, КТ-1. Интерстициальные изменения в паренхиме лёгких, ХОБЛ?Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника; Быстро нарастающий рецидивирующий геморрагический плевральный выпот: Нет;

Проведенное лечение: (дата) - (дата) т. Коронавир 200 мг по 8 таб * 2 р/д №1 по 8 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 1;

(дата) - (дата) Дексаметазон-Ферейн(Дексаметазон), Раствор для инъекций 4 мг/мл по 1 см3 (мл) 1 раз в день, ВНУТРИВЕННО МЕДЛЕННО, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Цефтриаксон(Цефтриаксон), Порошок для приготовления раствора для внутривенно 1 000 мг по 1 шт 2 раза в день, ВНУТРИВЕННО МЕДЛЕННО, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Бронхорус(Амброксол), Таблетки 30 мг по 1 шт 3 раза в день, перорально, дней приема: 4;

(дата) - (дата) Будесонид-натив(Будесонид), р-р д/ингал. 0.25 мг/мл по 1 мл 2 раза в день, ЧЕРЕЗ НЕБУЛАЙЗЕР, дней приема: 4;

(дата) - (дата) Гепарин натрия(Гепарин натрия), р-р для в/в и п/к введ. 5 000 МЕ/мл по 1 мл 3 раза в день, ПОДКОЖНО, дней приема: 4;

(дата) - (дата) Омепразол(Омепразол), капс. кишечнораствор. 20 мг по 1 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 4;

(дата) - (дата) т. Лозартан 50 мг по 1 шт Утро, перорально, дней приема: 2;

(дата) - (дата) т. Коронавир 200 мг по 3 таб * 2 р/д №9 (с (дата) по 13.06.2021г) по 3 шт 2 раза в день, перорально, дней приема: 3;

(дата) - (дата) т. Л-тироксин 100 мг (свой) по 1 шт Утро, перорально, дней приема: 3;

(дата) - (дата) Спиронолактон(Спиронолактон), Таблетки 25 мг по 1 шт Утро, перорально, дней приема: 3;

Тактика дальнейшего ведения больного: диета № 10, постельный режим, прон-позиция не менее 16 часов/сут, антипиретики при температуре тела выше 38.0С, антибактериальная терапия (по показаниям), противовирусная терапия, симптоматическая терапия, ГКС по показаниям, гепарин.

С режимом нахождения в стационаре ознакомлен

Врач: -

Дневниковая запись реаниматолога

Дата:

Возраст:

День пребывания в отделении: 2 дня 15 часов 24 минуты

Совместный осмотр: Пациентка переведена в отделение реанимации инфекционного моногоспиталя. С анамнезом ознакомлена.

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 37,2 ºC. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем легочным полям. ослаблено. ЧДД: 24 в мин. SpO2: 93 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 130/80 мм рт. ст. ЧСС: 78 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Диурез: со слов сохранен.

Дополнительно: Тяжесть состояния обусловлена дыхательной недостаточностью. Начата ИТ. Увлажненный О2 10 л/мин,дыхание аускультативно жесткое, проводится по всем легочным полям, ослаблено. ЧДД 22 в мин. SpO2 968%. Гемодинамика стабильная. АД 135/88 мм.рт.ст. Ps 70 в мин.

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение Т тела до 39.9

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: при осмотре 36,8 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: пронпозиция с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 96-98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 78 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 112/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: С анамнезом ознакомлена дополнентий нет. Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет. Контроль анализов

Обоснование клинического диагноза

Основной - U07.1 - COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн

Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждено лабораторным тестированием COVID-19 ПЦР от (дата) - положительно), среднетяжелое течение..

Осложнения основного диагноза - J12.9 Вирусная пневмония неуточненная - Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вероятно вирусной этиологии, средне-тяжелое течение. ДН 0-1. КТ-1 (% поражения легочной ткани требует уточнения).

J96.0 Острая респираторная недостаточность

Сопутствующие диагнозы

I10. Эссенциальная первичная] гипертензия. Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). ХСН 1 ФК 1 (по NYHA). E03.8. Другие уточненные гипотиреозы. Первичный манифестный гипотиреоз, мед. компенсация.

Выставлен на основании:

Жалоб: на общую слабость, умеренный непродуктивный кашель, заложенность в груди при кашле, небольшую одышку, повышение температуры тела до 38.3С, потерю обоняния, снижение аппетита.

Анамнеза заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный. Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита!

Объективного осмотра: ЧСС: 113 в мин. Температура тела: 37.5. Диурез: достаточный. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание через нос: свободное. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Общее состояние: средней степени тяжести. Ожирение: избыточный вес. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Периферические отеки: нет. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Питание: повышенное. Почки: перкуссия безболезненная. Пульс: ритмичный. Пульсация на периферических артериях: определяется. Селезенка: не пальпируется. Слизистые: чистые, влажные. Сознание: ясное. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Форма грудной клетки: нормостеническая. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. Хрипы: нет. Шум трения перикарда: нет. Шумы сердца: не выслушиваются. Язык: влажный. Сатурация: без дотации О2 96%, с дотацией О2 5 л/мин в прон-позиции 99%.

Результатов исследований: ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):Плевральный выпот Нет;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата):

Лейкоциты(WBC) 3,82 10*9/Л; Базофилы (BASO%) 0 %; Эозинофилы (EOS%) 0 %; Моноциты (MONO%) 7,1 %; Лимфоциты (LYM%) 37,7 %; Нейтрофилы (NEU%) 55,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,27 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 1,44 10*9/Л; Средний объем тромбоцитов (MPV) 11,8 ФЛ; Тромбоциты (PLT) 147 10*9/Л; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 30,6 ПГ; Средний объем эритроцита(MCV) 90,8 ФЛ; Гематокрит(HCT) 42,4 %; Гемоглобин(HGB) 143 Г/Л; Эритроциты(RBC) 4,67 10*12/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,11 10*9/Л;

КЩС ВЕНА от (дата): t Hb 153 Г/Л; pO2 42,8 ММ_РТ.СТ.; pCO2 49,4 ММ_РТ.СТ.; pH 7,305 _; SO2 73,7 %; cHCO3 23,9 ММОЛЬ/Л; Hct (Гематокрит) 46,8 %; SBEc -1,6 ММОЛЬ/Л; C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 16,92 МГ/Л;

АЛТ от (дата): 28,1 ЕД/Л; АСТ от (дата): 25,2 ЕД/Л; ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 6,33 ММОЛЬ/Л; ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата): Креатинин 91 МКМОЛЬ/Л; КАЛИЙ от (дата): 4,28 ММОЛЬ/Л; ФИБРИНОГЕН от (дата): 2,14 G/L; АЧТВ от (дата): 24,8 СЕК; НАТРИЙ от (дата): 137 ММОЛЬ/Л; ОАМ от (дата):

Прозрачность не полная; Удельный вес 1,023 _; Кислотность 0,0 Кислая _; Эпителий плоский 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Цвет насыщенно - Желтый; Лейкоциты 1-2 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Определение количественного белка в моче 0 Отрицательно Г/Л; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Зернистые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательно;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата):

Эритроциты(RBC) 4,21 10*12/Л; СОЭ(Скорость оседания эритроцитов) 15 ММ/ЧАС; Базофилы (BASO%) 0,2 %; Эозинофилы (EOS%) 0,2 %; Моноциты (MONO%) 4,8 %; Лимфоциты (LYM%) 23,6 %; Нейтрофилы (NEU%) 71,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Эозинофилы (EOS) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,18 10*9/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,67 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 0,89 10*9/Л; Тромбоциты по Фонио 173 10*9/Л; Лейкоциты(WBC) 3,74 10*9/Л; Гемоглобин(HGB) 138 Г/Л; Гематокрит(HCT) 39,5 %; Средний объем эритроцита(MCV) 93,9 ФЛ; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 32,8 ПГ; Средний объем тромбоцитов (MPV) 9,4 ФЛ;

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ от (дата): Глюкоза 12-00 5,2 ММОЛЬ/Л; C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 42,79 МГ/Л; ФЕРРИТИН от (дата): 635,4 МКГ/Л;

ОАМ от (дата): Удельный вес мало мочи _; Кислотность 5 Кислая _; Эпителий плоский 3-4 в п/зр В_П/ЗР; белок 0 Отрицательный Г/Л; Прозрачность Прозрачная; Лейкоциты 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 4-5 в п/зр В_П/ЗР; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательный; Цвет Желтый;

ФИБРИНОГЕН от (дата): 3,53 G/L; МНО от (дата): 1,03 _; ПТИ от (дата): Протромбиновый индекс 94 %; АЧТВ от (дата): 39,3 СЕК; АЛТ от (дата): 20 ЕД/Л; АЛЬБУМИН В КРОВИ от (дата): Альбумин 37,7 Г/Л; АСТ от (дата): 26,1 ЕД/Л; БИЛИРУБИН ОБЩИЙ от (дата): 5,7 МКМОЛЬ/Л; ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 10,52 ММОЛЬ/Л; ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата): Креатинин 106 МКМОЛЬ/Л; КАЛИЙ от (дата): 3,98 ММОЛЬ/Л; ЛДГ от (дата): Лактатдегидрогеназа 231,4 ЕД/Л; МОЧЕВИНА В КРОВИ от (дата): Мочевина 7,24 ММОЛЬ/Л; НАТРИЙ от (дата): 137,5 ММОЛЬ/Л; ОБЩИЙ БЕЛОК от (дата): 67,5 Г/Л; ХЛОРИДЫ от (дата): 103,9 ММОЛЬ/Л; ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО от (дата): Группа крови B(III) третья; РЕЗУС-ФАКТОР от (дата): Резус-принадлежность Rh(+) Положительный; ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Вид исследования: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МО по прикреплению:

Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет; Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; С контрастированием: Нет; ОС: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ; Цель обследования: Диагностика; Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки. Дата (дата) года . На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетании с интерстициальными изменениями. Объём поражения паренхимы, до 10% справа, до12% слева, всего 22%, оценка объёма визуальная. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Свободной жидкости в плевральной полости нет.С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения, панлобулярная и центролобулярная эмфизема. Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков. Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, с характерной локализацией для Covid-19, КТ-1. Интерстициальные изменения в паренхиме лёгких, ХОБЛ?Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника; Быстро нарастающий рецидивирующий геморрагический плевральный выпот: Нет;

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ от (дата):

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 70 уд в мин;

МКБ-10 коды

  • 1. Основное заболевание U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн
  • 2. Осложнение основного заболевания J96.0 Острая респираторная недостаточность

Консилиум

Дата:

Состав консилиума (работающие в системе):

Цель консилиума: тактика лечения

Течение заболевания: Больна с (дата), когда стала отмечать повшение температуры тела, кашель, одышку. По этому поводу вызвала терапевта на дом (дата). Взят мазок ПЦР на ковид-19 - от (дата) результат положительный. Назначен Ингавирин, Амброксол, Парацетамол. При обследовании на КТ ОГП от (дата). выявлены признаки двухсторонней пневмонии, характерная для ковид КТ-1 (протокол в работе). Госпитализация экстренная в МИГ №1.

Эпид анамнез: за пределы своего нас.пункта в течение 14 суток не выезжала. Близкий контакт с гражданами, болеющими корнавирусной инфекцией отрицает. От сезонного гриппа в эпид. сезон 2020-21гг. привита. От ковид-19 не привита. На фоне лечения сохранялась лихорадка до 39,2С, нарастание дыхательной недостаточности. Для дальнейшего лечения переводв ОРИТ моногоспиталя.

Данные объективного осмотра: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Питание: повышенное. Ожирение: избыточный вес. Температура тела: при осмотре 36,8 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: пронпозиция с дотацией О2 10 л/мин в прон-позиции 96-98 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: смешанная при нагрузке, в покое нет. ЧСС: 78 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 112/70 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Результаты исследований: ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Плевральный выпот Нет;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата):

Лейкоциты(WBC) 3,82 10*9/Л; Базофилы (BASO%) 0 %; Эозинофилы (EOS%) 0 %; Моноциты (MONO%) 7,1 %; Лимфоциты (LYM%) 37,7 %; Нейтрофилы (NEU%) 55,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,27 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 1,44 10*9/Л; Средний объем тромбоцитов (MPV) 11,8 ФЛ; Тромбоциты (PLT) 147 10*9/Л; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 30,6 ПГ; Средний объем эритроцита(MCV) 90,8 ФЛ; Гематокрит(HCT) 42,4 %; Гемоглобин(HGB) 143 Г/Л; Эритроциты(RBC) 4,67 10*12/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,11 10*9/Л;

КЩС ВЕНА от (дата): t Hb 153 Г/Л; pO2 42,8 ММ_РТ.СТ.; pCO2 49,4 ММ_РТ.СТ.; pH 7,305 _; SO2 73,7 %; cHCO3 23,9 ММОЛЬ/Л; Hct (Гематокрит) 46,8 %; SBEc -1,6 ММОЛЬ/Л;

C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 16,92 МГ/Л;

АЛТ от (дата): 28,1 ЕД/Л; АСТ от (дата): 25,2 ЕД/Л; ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 6,33 ММОЛЬ/Л; ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата):Креатинин 91 МКМОЛЬ/Л;КАЛИЙ от (дата): 4,28 ММОЛЬ/Л;ФИБРИНОГЕН от (дата): 2,14 G/L;АЧТВ от (дата): 24,8 СЕК;НАТРИЙ от (дата): 137 ММОЛЬ/Л;

ОАМ от (дата): Прозрачность не полная; Удельный вес 1,023 _; Кислотность 0,0 Кислая _; Эпителий плоский 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Цвет насыщенно - Желтый; Лейкоциты 1-2 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Определение количественного белка в моче 0 Отрицательно Г/Л; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Зернистые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательно;

ЛЕЙКОЦИТАРНАЯ ФОРМУЛА + ОАК от (дата)Эритроциты(RBC) 4,21 10*12/Л; СОЭ(Скорость оседания эритроцитов) 15 ММ/ЧАС; Базофилы (BASO%) 0,2 %; Эозинофилы (EOS%) 0,2 %; Моноциты (MONO%) 4,8 %; Лимфоциты (LYM%) 23,6 %; Нейтрофилы (NEU%) 71,2 %; Базофилы (BASO) 0 10*9/Л; Эозинофилы (EOS) 0 10*9/Л; Моноциты (MONO) 0,18 10*9/Л; Нейтрофилы(NEU) 2,67 10*9/Л; Лимфоциты (LYM) 0,89 10*9/Л; Тромбоциты по Фонио 173 10*9/Л; Лейкоциты(WBC) 3,74 10*9/Л; Гемоглобин(HGB) 138 Г/Л; Гематокрит(HCT) 39,5 %; Средний объем эритроцита(MCV) 93,9 ФЛ; Сред. сод. гемоглобина эритроците (MCH) 32,8 ПГ; Средний объем тромбоцитов (MPV) 9,4 ФЛ;

ГЛИКЕМИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ от (дата): Глюкоза 12-00 5,2 ММОЛЬ/Л; C - РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК от (дата): С-реактивный белок 42,79 МГ/Л; ФЕРРИТИН от (дата): 635,4 МКГ/Л;

ОАМ от (дата): Удельный вес мало мочи _; Кислотность 5 Кислая _; Эпителий плоский 3-4 в п/зр В_П/ЗР; белок 0 Отрицательный Г/Л; Прозрачность Прозрачная; Лейкоциты 2-3 в п/зр В_П/ЗР; Эритроциты свежие 4-5 в п/зр В_П/ЗР; Гиалиновые цилиндры 0-1 в п/зр В_П/ЗР; Глюкоза Отрицательный; Цвет Желтый;

ФИБРИНОГЕН от (дата): 3,53 G/L; МНО от (дата): 1,03 _;бПТИ от (дата): Протромбиновый индекс 94 %;АЧТВ от (дата): 39,3 СЕК;АЛТ от (дата): 20 ЕД/Л;АЛЬБУМИН В КРОВИ от (дата): Альбумин 37,7 Г/Л;АСТ от (дата): 26,1 ЕД/Л;БИЛИРУБИН ОБЩИЙ от (дата): 5,7 МКМОЛЬ/Л;ГЛЮКОЗА В КРОВИ от (дата): Глюкоза 10,52 ММОЛЬ/Л;ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ КРЕАТИНИНА В КРОВИ от (дата):Креатинин 106 МКМОЛЬ/Л;КАЛИЙ от (дата): 3,98 ММОЛЬ/Л;ЛДГ от (дата): Лактатдегидрогеназа 231,4 ЕД/Л

МОЧЕВИНА В КРОВИ от (дата):Мочевина 7,24 ММОЛЬ/Л; НАТРИЙ от (дата): 137,5 ММОЛЬ/Л;ОБЩИЙ БЕЛОК от (дата): 67,5 Г/Л;ХЛОРИДЫ от (дата): 103,9 ММОЛЬ/Л;ОПРЕДЕЛЕНИЕ ГРУППЫ КРОВИ АВО от (дата):Группа крови B(III) третья;РЕЗУС-ФАКТОР от (дата):Резус-принадлежность Rh(+) Положительный;ПРОТОКОЛ РЕНТГЕНОГРАФИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ от (дата):

Вид исследования: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; МО по прикреплению: ГБУЗ ТО "Областная больница № 4" (г.Ишим); Аппарат: Цифровой; Тип аппарата: Цифровой; Дообследование: Нет; Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 1,25; С контрастированием: Нет; ОС: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ; Цель обследования: Диагностика; Заключение: Компьютерная томография органов грудной клетки. Дата (дата) года . На серии КТ сканов органов грудной клетки отмечается : все бронхи прослеживаются до субсегментов.В S 1-2-3-5-6-7 cправа, в S 1-2-3-4-9-10слева определяются участки сниженной пневматизации, « матовое стекло», на периферии сегментов, в сочетании с интерстициальными изменениями. Объём поражения паренхимы, до 10% справа, до12% слева, всего 22%, оценка объёма визуальная. Увеличенные лимфатические узлы не определяются. Свободной жидкости в плевральной полости нет.С обеих сторон в паренхиме определяются интерстициальные изменения, панлобулярная и центролобулярная эмфизема. Отмечаются дегенеративно- дистрофические изменения грудного отдела позвоночника: снижена высота межпозвонковых дисков, остеофиты по контурам тел позвонков. Заключение: Двухсторонние инфильтративные изменения в паренхиме лёгких, с характерной локализацией для Covid-19, КТ-1. Интерстициальные изменения в паренхиме лёгких, ХОБЛ?Дегенеративно-дистрофические изменения грудного отдела позвоночника; Быстро нарастающий рецидивирующий геморрагический плевральный выпот: Нет;

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ от (дата):

Заключение: Синусовый ритм, ЧСС 70 уд в мин;

  • Диагноз по МКБ-10: COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн
  • Детализация диагноза: Коронавирусная инфекция, вызванная вирусами COVID-19, вирус идентифицирован (подтверждено лабораторным тестированием COVID-19 ПЦР от (дата) - положительно), среднетяжелое течение
  • Осложнения: Внебольничная двухсторонняя полисегментарная пневмония, вероятно вирусной этиологии, средне-тяжелое течение. ДН 1. КТ-1 (% поражения легочной ткани требует уточнения).
  • Сопутствующие диагнозы: Артериальная гипертония 2 стадии, 1 степени, риск 3 (высокий). ХСН 1 ФК 1 (по NYHA).Первичный манифестный гипотиреоз, мед. компенсация.

Обоснование диагноза: на основании жалоб, анамнеза, данных эпидемиологического анамнеза, объективного и лабораторного обследования (ПЦР на COVID-19 от (дата) - положительный; на КТ ОГП от (дата) признаки пневмонии), данных омотра и обследования.

Решение консилиума: Лечение продолжить в условиях ОРИТ моногоспиталя, продолжить лечение: дотация увлажненного кислорота, наблюдение мед. персоналом, физическое охлождение, жаропонижающие при температуре тела выше 38,5С, антибактериальная терапия по показаниям, энокрипарин, коррекция электролитных растройств, и кислотноосновного состояния, вазопрессоры по гемодиналики, симптоматическое и патогенетическое лечение, проведено повторно патогенетического лечения: фавипиравир 200 мг по схеме, р-р “Артлегиа» -олокизумаб 160 мг/мл №1 п/к. контроль показателей крови (ОАК, БАК, коагулограмма через 48-72 часа, гепарин,при необходимости чаще, КТ ОГК в динамике ЭКГ-контроль. Коррекция лечения в динамике.

МКБ-10 коды

  • 1. Основное заболевание U07.1 COVID-19, вирус идентифицирован Используют этот код, когда COVID-19 был подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических призн
  • 2. Осложнение основного заболевания J96.0 Острая респираторная недостаточность

Протокол рентгенографического исследования

МО по прикреплению: - Аппарат: Аналоговый; Тип аппарата: Пленочный; Дообследование: Нет;

Вид процедуры: КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ; Доза: 2; Дата: (дата) 21:30; С контрастированием: Нет;

ОС1: ОРГАНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ; ОС2: ЛЕГКИЕ;

Заключение: на серии кт сканов органов грудной клетки в паренхиме обоих легких , прослеживаются участки уплотнения, по типу ""матового стекла"" на фоне уплотнения междолькового интерстиция по типу "булыжной мостовой" , пневмофиброз, изменения расположенны преимущественно субплеврально и в центральных отделах , вовлечение легочной ткани обоих легких до 21 %(расчет программно). В s6 левого легкого воздушаня киста 2,1см

Стенки бронхов не утолщены . Корни структуры, не расширены.

Лимфоузлы средостения до 8 мм по короткой оси, количество их не увеличено. Структуры средостения дифференцируются, не изменены. В плевральных полостях свободной жидкости не визуализируется.

Костных деструктивных изменений не выявлено.

2х сторонние полисегментарные инфильтративные изменения КТ- 1(21% расчет программно) высокая вероятность связи выявленных в легких изменений с вирусной (в частности, с COVID-19) пневмонией по рекомендациям ACR/RSNA/ESR-ESTI"

Быстро нарастающий, рецидивирующий, геморрагический плевральный выпот: Нет

Дневниковая запись реаниматолога

Дата: (дата)

Возраст:

День пребывания в отделении: 3 дня 4 часа 32 минуты

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,6 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 8л/мин, прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем легочным полям. ослаблено. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 98 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 109/69 мм рт. ст. ЧСС: 68 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации, безболезненный. Диурез: достаточный. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: умеренная слабость, в динамике отмечает улучшение общего самочувствия, единичный сухой кашель, заложенность в груди при кашле нет, одышку в покое и в пределах постели не отмечает, температура тела в предела хнормы.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: пронпозиция с дотацией О2 7 л/мин в прон-позиции 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: в покое нет. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 110/62 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: С анамнезом ознакомлена дополнентий нет. Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет. Контроль анализов на

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: умеренная слабость, в динамике отмечает улучшение общего самочувствия, единичный сухой кашель, заложенность в груди при кашле нет, одышку в покое и в пределах постели не отмечает, температура тела в пределах нормы.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,6 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: пронпозиция с дотацией О2 7 л/мин в прон-позиции 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: в покое нет. ЧСС: 72 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 126/69 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет.

Врач:

Дата: (дата)

Дневниковая запись реаниматолога

Дата: (дата) 20:10

Возраст:

День пребывания в отделении: 4 дня 1 час 46 минут

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,6 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 7 л/мин, прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 98 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 126/69 мм рт. ст. ЧСС: 72 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дневниковая запись реаниматолога

Дата:

Возраст:

День пребывания в отделении: 4 дня 14 часов 35 минут

Объективный статус: Состояние: тяжелое. Сознание: ясное. Фотореакция: сохранена. Жалобы: на слабость. Кожные покровы: физиологической окраски. Температура тела: 36,4 ºC. Респираторная поддержка: Увлажненный кислород 5л/мин, прон-позиция. Дыхание: с жестким оттенком. ЧДД: 22 в мин. SpO2: 97 %. Тоны сердца: приглушены. Гемодинамические показатели: стабильные. АД: 110/70 мм рт. ст. ЧСС: 66 в мин. Живот: мягкий, доступен пальпации. Диурез: достаточный. Характер мочи: соломенно-желтая.

Дневниковая запись

Дата:

Жалобы: умеренная слабость, в динамике отмечает улучшение общего самочувствия, единичный сухой кашель, заложенность в груди при кашле нет, одышку в покое не отмечает, температура тела в предела хнормы. Отмечает умеренную одышки в пределах постели.

Объективный статус: Масса тела: 75 кг. Рост: 161 см. ИМТ: 28,93 кг/м2. Общее состояние: тяжелое. В динамике: ухудшение. Положение больного: активное. Сознание: ясное. Температура тела: 36,4 °C. Слизистые: чистые, влажные. Кожные покровы: физиологической окраски, цианоза нет. Лимфоузлы: интактные. Периферические отеки: нет. Число дыханий в минуту: 22 в мин. Сатурация: пронпозиция с дотацией О2 7 л/мин в прон-позиции 97 %. Дыхание через нос: свободное. Форма грудной клетки: нормостеническая. Пальпация грудной клетки: безболезненная. Дыхание: с жестким оттенком, проводится по всем полям. Перкуторно над легкими легочный звук. Хрипы: нет. Характер одышки: в покое нет. ЧСС: 66 в мин. Пульс: ритмичный. АД на левой руке: 110/72 мм рт.ст. Тоны сердца: приглушенные, ритмичные. Пульсация на периферических артериях: определяется. Язык: влажный. Живот: при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Селезенка: не пальпируется. Печень: по краю реберной дуги, безболезненная. Перитонеальные симптомы: отрицательные. Глотание: Не нарушено. Почки: перкуссия безболезненная. Диурез: достаточный.

Заключение: С анамнезом ознакомлена дополнентий нет. Лечение по листам назначения согласно временным клиничесским рекомендациям, дополнений нет. СРБ 20,52 мг/л со снижением от 09.06.2021.Лейкоциты в пределах нормы.



Коронавирусная инфекция (МКБ-10: U07.2)

Коронавирусная инфекция (МКБ-10: U07.2): клиническая история болезни

Анамнез болезни: Заболел остро, когда впервые повысилась т тела до 38 гр, данное состояние ни с чем не связывает, самостоятельно принимал парацетамол - без эффекта. Обратился в приемное отделение. КТ ОГК - признаки вирусной пневмонии, процент поражения требует уточнения. ОАК в работе.

Коронавирусная инфекция (МКБ-10: U07.2)

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
28
чт


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!