Реабилитация больных ревматическими заболеваниями с поражением суставов и позвоночника

Исходя из длительного опыта наблюдений и хирургического лечения пациентов с ревматическими заболеваниями, в отделении травматологии и ортопедии Института ревматологии была разработана и успешно применяется трехуровневая система подхода к восстановительному лечению таких больных.

Она позволяет осуществлять медицинскую и социальную реабилитацию при различных, в том числе терминальных, стадиях ревматических заболеваний, когда полностью исчерпаны возможности современной терапии, добиваться положительных результатов и возвращать больных к социально активной жизни

Ревматоидный артрит (РА) — это системное поражение соединительной ткани, преимущественно опорно-двигательного аппарата, в клинике которого преобладают симптомы прогрессирующего поражения суставов, что становится причиной раннего развития инвалидности.

В основе заболевания лежат аутоиммунные патологические процессы с их неуклонным прогрессированием и хронизацией. В результате через 5 лет от начала заболевания патологический процесс настолько разрушает суставы, в том числе функционально наиболее важные, что 60–70% больных становятся инвалидами, несмотря на интенсивное антиревматическое лечение. Уже в первые 12 месяцев с начала заболевания от 14 до 23% пациентов, страдающих РА, теряют трудоспособность.

Поскольку большинство ревматических заболеваний (РЗ) имеют склонность к хронизации и прогрессированию, это привело к тому, что они занимают 3 место среди всех классов болезней (после заболеваний системы кровообращения и злокачественных новообразований) по показателю первичного выхода на инвалидность. В 25% случаев причиной инвалидности у больных с поражениями опорно-двигательного аппарата являются не анатомические, а функциональные нарушения.

Наряду со стойкой утратой трудоспособности ревматические заболевания — одна из основных причин временной потери трудоспособности, РЗ занимают 2 место по случаям и 3-е — по дням среди всех причин нетрудоспособности. С учетом того факта, что в нашей стране больных РА более 400 тыс., становится очевидной медико-социальная значимость этой проблемы.

Все это приводит к колоссальным прямым и косвенным экономическим затратам. В настоящее время в решении проблемы РА достигнуты определенные успехи. В полной мере изучены клинические формы заболевания, состояние реактивности организма, эффективность комплексного и многоэтапного лечения.

В то же время неуклонное хроническое течение заболевания ведет не только к поражению внутренних органов, но и к поражению суставов и околосуставных структур, что приводит к разрушению суставов, их деформациям, контрактурам, нарушению опороспособности и, как итог, стойкой тяжелой инвалидизации.

В этих случаях вовремя примененные высокоэффективные консервативные и оперативные методы лечения позволяют восстанавливать больных РЗ с самыми разнообразными поражениями центральных и периферических суставов опорнодвигательного аппарата.

Но из-за достаточно пассивного стиля работы к ревмоортопедам пациенты попадают с уже разрушенными суставами, стойкими сложившимися контрактурами и деформациями, осложненными подвывихами и вывихами. Поэтому тесное взаимодействие ревматолога и ревмоортопеда приобретает особую актуальность на ранних стадиях заболевания. Важно подчеркнуть, что такое сотрудничество, в основе которого лежит реабилитация пациента, должно начинаться с момента установления диагноза.

Re Ability. Re — «вновь», Ability — «способность, возможность».

Дословно реабилитация — «вновь обретенная возможность», иными словами, восстановление. По определению ВОЗ 1980 года, реабилитация — это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболеваний или травм функций, либо, если это нереально, оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в общество.

«Значимым измеримым социально-экономическим результатом медицинской реабилитации для самого реабилитируемого и общества является не только возвращение больного к оплачиваемой работе, но и достижение и поддержание им независимого образа жизни. В данном случае речь идет о благоприятном влиянии на качество жизни».

Таким образом, для больных РЗ с поражением суставов и позвоночника вопросы реабилитации имеют колоссальное значение. В Институте ревматологии разработана 3-этапная система реабилитации больных РА.

Смысл ее заключается в постоянном систематическом оказании пациенту медицинской, реабилитационной и социальной помощи во взаимосвязанной системе: стационар — поликлиника — курорт. Для осуществления комплексной реабилитации усилий одного только ревматолога недостаточно, необходима группа специалистов, «команда», в которую также входят: ортопед, хирург, физиотерапевт, психолог, социальный работник, трудотерапевт.

Ревматолог в ней занимает главное место, он координирует работу всей команды. Очень важно, чтобы пациент выступал в качестве центрального игрока, а не футбольного мяча. Задача команды — выполнение определенного реабилитационного алгоритма.

ИДЕАЛЬНЫЙ РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ АЛГОРИТМ

В первую очередь необходимо оценить реабилитационный потенциал пациента. Для этого следует принимать во внимание следующие параметры:

• индивидуальные особенности: возраст, профессия, степень функциональной активности, антропометрические и конституциональные параметры, семейное положение, психологические особенности и пр.;
• характер заболевания;
• особенности течения и активность заболевания;
• характер и степень поражения опорно-двигательной системы и связанная с ними выраженность функциональных нарушений.

На основании анализа вышеперечисленных параметров разрабатывается индивидуальная программа реабилитации (ИПР) — это не абстрактное понятие, а вполне конкретный документ, который выдается органами МСЭК.

Но не всегда в составе комиссии может находиться ревматолог. Поэтому желательно, чтобы все необходимые элементы ИПР уже содержались в той выписке, которую вы дадите своему больному. В этом случае с большой долей вероятности ваши рекомендации будут отражены в ИПР МСЭК.

После этого начинается практическая реализация ИПР. Чтобы убедиться в результатах реабилитации, вы должны осуществлять систематический контроль за ходом ее выполнения, оценивать эффективность и при необходимости вносить коррективы.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Основу ее, безусловно, составляет медикаментозное лечение, цель которого в первую очередь снижение активности РА, а также стабилизация воспаления на возможно низком уровне.

Достигнутые результаты должны закрепляться на последующих этапах медицинской реабилитации: поликлиника — курорт.

Эта система, работающая в советское время, позволяла в 70% случаев сохранить профессиональную и бытовую активность пациентов на протяжении многих лет.

К сожалению, в настоящее время она сильно редуцирована из-за потери курортного фактора, но, с другой стороны, дополнена достаточно эффективными методами консервативного лечения, которые позволяют реабилитировать сложных больных РА.

К нефармакологическим методам относятся:

• Обучение рациональному отдыху.
• Диета.
• Психологическая помощь. Это очень важный элемент, и «слово» действительно лечит. Возможно, в основе реабилитации — мобилизация внутренних ресурсов пациента. В определенной мере к психологической помощи можно отнести и разнообразные Школы пациентов, во время посещения которых больные получают не только практические советы, как справляться со своим недугом, но и неоценимую психологическую поддержку. Степень депрессии — один из трех «золотых стандартов» оценки исходов заболевания.
• Трудотерапия. На занятиях проводится обучение пациентов правильному функциональному стереотипу и методикам «защиты суставов».
• Физиотерапевтические методы воздействия, такие как тепло, холод, лазер, магнит, электролечение, иглорефлексотерапия, массаж, гидротерапия, бальнеолечение и т. д.
• Лечебная физкультура. Комплекс упражнений должен быть направлен на предотвращение развития и прогрессирования деформаций, поддержание мышечной силы и сохранение амплитуды движений. Важно как можно более раннее начало активных реабилитационных мероприятий, особенно у больных с впервые выявленным заболеванием. Правильно организованная программа реабилитации может отсрочить наступление инвалидности и обеспечить независимость больного в быту. Лечебную физкультуру назначают с учетом клинического течения заболевания (стадии, формы, функционального состояния опорно-двигательной системы). При снижении острых явлений на первый план в ряду реабилитационных мероприятий выступает ЛФК в комплексе с физиотерапией и массажем, которая проводится с учетом характера имеющихся деформаций в пораженном суставе. Основное внимание уделяется разработке пассивных и активных движений для увеличения амплитуды движений, уменьшения контрактуры мышц сгибателей, укрепления и тренировки мышц-разгибателей. Назначается лечебная гимнастика с обучением расслаблению мышц, а затем включают активные упражнения для непораженных суставов. Специальные упражнения для пораженных суставов применяются после уменьшения мышечного напряжения. Вначале используют пассивные движения. Затем подключают активные упражнения в облегченных условиях. По мере стихания активности процесса и увеличения амплитуды движений в суставе укрепляют силу мышц, окружающих сустав. Из всех видов ЛФК для лечения ревматоидного артрита оптимально подходят занятия в бассейне с теплой водой 33–34°, так как вода позволяет снизить нагрузку на суставы, обусловленную тяжестью тела, купировать болевой синдром, уменьшить чувство скованности и максимально расслабить мышцы.
• Хирургическое лечение. Хотелось бы подчеркнуть роль ревмоортопедов, тесно взаимодействующих с ревматологами, в отношении тех больных, у которых исчерпаны терапевтические методы лечения заболевания. Методы профилактической стабилизирующей хирургии позволяют добиваться улучшения функции отдельных элементов или даже всего опорно-двигательного аппарата. Слабым звеном этой системы, разработанной специалистами Института ревматологии, стало отсутствие социального работника. Его роль чрезвычайно полезна в реабилитационной программе, когда больной с восстановленной, даже частично, способностью к труду был бы переориентирован на новую профессию или трудоустроен на то предприятие, где созданы условия для трудовой деятельности таких больных.
• Ортопедические консервативные мероприятия. К ним относятся ортезирование и использование специальных приспособлений для передвижения и самообслуживания. Учитывая специфику РЗ, их зачастую неуклонно прогрессирующий характер, полностью восстановить функцию суставов удается крайне редко. Поэтому основными задачами реабилитации становятся, с одной стороны, компенсация уже имеющихся функциональных нарушений, а с другой — профилактика развития новых деформаций и максимально длительное сохранение функциональной активности.

Ожидаемые эффекты делятся на две категории: непосредственные, достигаемые при использовании ортеза, и отдаленные. Непосредственный эффект от использования ортеза должен в первую очередь заключаться в уменьшении интенсивности болей и улучшении функции за счет разгрузки и стабилизации сустава. Это достигается благодаря созданию суставу, группе суставов или конечности в целом адекватной внешней поддержки.

Примером ортеза, предназначенного для уменьшения боли, в частности в медиальном отделе коленного сустава, может быть GenuTrain A3 (Bauerfeind, Germany). Вставка в переднем отделе достаточно необычной формы предназначена для точечного воздействия на медиальную широкую мышцу бедра, область «гусиной лапки» и собственно зону боли. В результате воздействия вставки на указанные области восстанавливается мышечный баланс, происходит равномерное распределение нагрузки на отделы сустава, уменьшается отек, боль. Пациент способен безболезненно преодолевать большее расстояние и не испытывать постнагрузочных болей. Чтобы снять со связок и сухожилий функцию стабилизации коленного сустава, нужно активировать мышцы, основная функция которых — безопасность коленного сустава при любых движениях. Эту задачу выполняет особая вязка ортеза, которая за счет массажного эффекта улучшает проприоцепцию, обеспечивает активную мышечную стабилизацию коленного сустава. Именно поэтому использование ортеза GenuTrain A3 не грозит пациентам нарушениями мышечного тонуса.

Коррекция биомеханических осей суставов и перераспределение нагрузок, а также ограничение избыточного объема движений в суставе (стабилизация), например в случае недостаточности связочного аппарата, должны способствовать предупреждению или замедлению развития контрактур, девиации и деформации.

В этом должен заключаться отдаленный эффект ортезирования. Такой эффект обеспечивают ортезы с шарнирами и ребрами жесткости. Важен тот факт, насколько комфортно будет себя чувствовать пациент в ортезе при его использовании на протяжении длительного периода времени.

Современным требованиям эффективности и комфорта соответствует рамный ортез на коленный сустав SecuTec Genu (Bauerfeind, Germany).

Работая по принципу 4-точечной фиксации, он надежно стабилизирует коленный сустав, в том числе после оперативных вмешательств. Легкий (475 г) моделируемый каркас из авиационного алюминия пациенты практически не чувствуют на нижней конечности. Шарниры, расположенные в точном соответствии мыщелкам бедренной кости, обеспечивают поддержку связочного аппарата сустава.

Исходя из ожидаемых эффектов ортезирования, можно определить следующие общие показания к проведению ортезирования суставов у больных ревматическими заболеваниями:

• Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов и периартикулярных тканей, ведущие к возникновению боли, снижению функциональной способности сустава (группы суставов или сегмента в целом) и развитию нестабильности сустава, поскольку известно, что именно нестабильность является базисным условием развития деформации. Актуальность ортезирования возрастает в разы при невозможности проведения оперативного лечения.
• Необходимость разработки, стабилизации и защиты суставов после ортопедических операций. Спектр ортезов, применяемых в ревматологической практике, очень широк. Наиболее часто используемые виды:
• ортезы шейного и поясничного отделов позвоночника;
• плечевые ортезы;
• локтевые ортезы;
• ортезы кисти и пальцев;
• ортезы коленных суставов;
• ортезы голеностопного сустава;
• ортезы стопы (ортопедические стельки) и специальная ортопедическая обувь.

Реабилитация пациентов после операции, инвалидов, программа

Сегодня благодаря значительным успехам современной травматологии и ортопедии возможно проводить сложнейшие операции на костях и суставах, позвоночнике, а также трансплантацию донорских органов и тканей и многое другое...

Реабилитация пациентов после операции, инвалидов, программа

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.