Десять «золотых» правил ревматологии

Популярная информация

Десять «золотых» правил ревматологии: основные положения осмотра, анализа симптомов, течения заболеваний, медикаментозной терапии

Десять «золотых» правил ревматологии: основные положения осмотра, анализа симптомов, течения заболеваний, медикаментозной терапии

В российских реалиях первое обращение к врачу осуществляется в поликлинику, в частности к терапевту или врачу общей практики. Не исключение и пациенты с многочисленными ревматологическими заболеваниями.

Вовремя поставленный диагноз, адекватно выбранная консультативная помощь, назначение правильной фармакотерапии — залог успешной медицинской помощи.

Осведомленность врачей первичного звена о многообразии ревматологических заболеваний играет в этом немаловажную роль.

В современном мире значительно возросло выявление ревматологических заболеваний как в результате успешной диагностики, так и за счет развития специализированной медицинской помощи. Вместе с тем, проблема ограничения подвижности населения в возрасте 65–74 лет и старше 75 лет, в частности связанная с приемом пищи, купанием, одеванием, возможностью лечь и встать с постели и пр., еще широко распространена. Незавидные показатели в этом плане у России (WHO, 2015).

ревматоидный артрит

Подробнее...

Ведущее значение здесь имеет патология опорно-двигательного аппарата и обусловленные этим различные болевые синдромы. При этом важно своевременно диагностировать патологии как скелетно-мышечной системы, так и воспалительных и аутоиммунных заболеваний.

Основные ревматологические заболевания, характерными признаками которых являются боль, а также различные воспалительные или иные специфические и неспецифические проявления:

  • : синдром Шегрена, синдром Фелти, болезнь Стилла взрослых, палиндромный ревматизм;
  • ✅ ювенильный идиопатический артрит;
  • ✅ системные заболевания соединительной ткани: системная красная волчанка, системная склеродермия, воспалительные миопатии, системные васкулиты, первичный синдром Шегрена, болезнь Бехчета, антифосфолипидный синдром и др.;
  • ✅ дегенеративные заболевания суставов и позвоночника: остеоартрит, спондилостез, пролапс позвоночных дисков;
  • ✅ спондилоартриты: анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, спондилоартрит, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК);
  • ✅ микрокристаллические артриты: подагра (первичная и вторичная), пирофосфатная артропатия, гидроксиапатитная артропатия;
  • ✅ другие: острая ревматоидная лихорадка, рецидивирующий полихондрит, IqG4-ассоциированное заболевание, артропатии при эндокринных заболеваниях, болезнь Лайма, вирусные артриты, артропатии при злокачественных опухолях, саркоидоз, фибромиалгия, аутовоспалительные заболевания.

Для того чтобы разобраться в обилии заболеваний и симптомов, необходимо соблюдать десять «золотых» правил ревматологии — основных положений осмотра, анализа симптомов, течения заболеваний, медикаментозной терапии и др.

1 ПРАВИЛО

болезнь Бехтерева

Подробнее...

Сначала видеть и слышать больного, а не анализировать медицинскую документацию. В 2019 году исполнилось 165 лет со дня рождения выдающегося отечественного терапевта, заслуженного профессора Военно-медицинской академии, академика Михаила Владимировича Яновского, одного из самых талантливых и любимых учеников С. П. Боткина. Профессор М. В. Яновский безоговорочно поддерживал мысль своего учителя о роли первого впечатления, которое производит больной на врача, постулируя при этом следующее:

  • ✅ «набить руку, наметать взгляд» на больного;
  • ✅ «терпеливое упражнение» в технических приемах клинического исследования и тренировка в диагностике;
  • ✅ «врач должен быть на высоте развития больного, а к вам может обратиться и ученый, и публицист, и государственный деятель, и литератор, и художник, и общаться с любым пациентом на понятном ему языке».

2 ПРАВИЛО

спондилоартрит

Подробнее...

Выявить, является ли заболевание ревматологическим или это проявление иных заболеваний (инфекционных, онкологических, эндокринологических и т. д.). Безусловно, в этом плане имеет значение и характер болевого синдрома (ниже будут подробнее рассмотрены вопросы, связанные с характерными особенностями боли при ревматологических заболеваниях), особенно при неподдающейся лечению скелетно-мышечной боли. Не всегда пациенты могут четко различать околосуставную и суставную боль, ссылаясь на бурсит, тендинит и другие формы повреждений мягких тканей.

Поэтому при физикальном обследовании важно подтвердить точное расположение боли:

ревматический артрит

Подробнее...

  • ✅ боль может быть хорошо локализована, но вызвана отдаленным поражением, как, например, межлопаточная боль вследствие механических проблем в шейном отделе позвоночника, или боль в правом плече, спровоцированная острым холециститом;
  • ✅ боль, вызванная неврологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, проблемами внутренних органов, труднее визуализируется или выражается, а анамнез может излагаться с различными толкованиями;
  • ✅ боль в костях, как правило, постоянна, несмотря на движение или изменение позы, в отличие от мышечной, синовиальной, связочной или сухожильной боли, и часто нарушает сон;
  • ✅ боль при переломе, опухоли и метаболических заболеваниях костей, как правило, длительная, локализованная, нарушающая сон, всегда должна быть исследована на наличие причины.

Все это требует от врача, помимо осмотра, не пренебрегать простыми положениями: учитывать возраст, оценивать анализ крови (воспаление, анемия, лейкопения, СОЭ), проводить необременительные диагностические процедуры (УЗИ, рентгенография органов грудной клетки).

3 ПРАВИЛО

рекомендации ревматическому пациенту

Подробнее...

Выявить, является ли характер поражения воспалительным или не воспалительным (травма, дегенеративное поражение), имеет ли место поражение сустава (артрит) или периартикулярных тканей (теносиновит, бурсит, периартрит), есть ли энтезопатии. В целом при механических повреждениях боль усугубляется физической активностью и исчезает при отдыхе.

При тяжелых механических/дегенеративных расстройствах она нарушает сон. При этом важна оценка вторичного мышечного спазма, поскольку такая боль может указывать на локализацию механической боли, особенно в спине, и, безусловно, необходимо знание анатомии и функциональной анатомии для определения пораженных структур. Воспалительные боли типично возникают после долгого обездвиживания, например при вставании с постели или после долгой поездки на машине.

ювенильный артрит

Подробнее...

Воспалительные боли в суставах при ревматоидном артрите (РА), воспалительном остеоартрите и заболеваниях периферических суставов при псориатической артропатии или аксиальном спондилоартрите могут начинаться при пробуждении и уменьшаться при движении. Оценка воспалительной боли в спине является ключевой у молодого пациента с ночной болью спине, уменьшающейся при движении, после приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), сопровождающейся болями в области таза/ягодиц, что может указывать на аксиальный спондилоартрит.

4 ПРАВИЛО

Оценка характера боли:

подагра

Подробнее...

  • ✅ начало: острое, подострое, хроническое;
  • ✅ воспалительная или механическая;
  • ✅ связь с движением и иррадиация;
  • ✅ время максимума (утро, ночь, вечер);
  • ✅ наличие провоцирующего фактора (диетический, климатический, психологический, инфекционный, вид деятельности);
  • ✅ чем купируется.

Все ревматологические заболевания имеют, как правило, либо хроническое, либо подострое начало. Острое начало характерно для инфекции либо для кристаллического артрита. Воспалительные боли возникают в период покоя, сопровождаются скованностью, особенно по утрам.

Механическая боль, наоборот, уменьшается во время покоя. При воспалительной боли происходит ухудшение общего состояния — очень важный симптом, а при механической — общее состояние нормальное. При этом пациент локализует свой болевой синдром.

псевдоподагра

Подробнее...

Воспалительная боль в нижней части спины, особенно у молодых мужчин, часто является проявлением анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева). Для его диагностики необходимо задать всего 3 вопроса. Иррадиирущие боли сопровождают поражение периартикулярной ткани, и только артрит тазобедренного сустава может проявлять себя исключительно болями в коленном суставе. Среди провоцирующих факторов имеет значение нарушение пищевого режима (при подагре), перенесенные какие-либо инфекционные заболевания за 3–4 недели до начала суставного синдрома.

5 ПРАВИЛО

Определение семиотики поражения:

  • суставного: симметричность, асимметричность, моно-/олиго-/полиартрит, мелкие или крупные суставы;
  • внесуставного: СОЭ, СРБ, РФ, АЦЦП, АНФ;
  • проведение инструментальных исследований: рентген, УЗИ.

Семиотика суставного поражения:

диета при подагре

Подробнее...

  • ревматоидный артрит: симметричный полиартрит; поражение проксимальных межфаланговых, пястно-/плюснефаланговых, лучезапястных суставов, может быть артрит крупных суставов;
  • псориатический артрит: моноартрит коленного сустава, асимметричный олигоартрит крупных суставов (чаще нижних конечностей), артриты дистальных межфаланговых суставов, симптом «дактилита»;
  • реактивный артрит — моноартрит или асимметричное поражение крупных суставов (преимущественно нижних конечностей);
  • остеоартрит — либо моно-/олигоартикулярное поражение, либо узелковое поражение дистальных и проксимальных межфаланговых суставов;
  • кристаллическая артропатия — острый моноартрит (с гиперемией).
артроз это

Подробнее...

Поражение дистальных фаланг наблюдается либо при остеоартрите, либо при псориатической артропатии. Остальные мелкие суставы — это либо ревматоидный артрит, либо дебют любого диффузного заболевания соединительной ткани.

Семиотика внесуставных проявлений:

  • ✅ конституциональные изменения (снижение веса, повышение температуры тела, лимфаденопатия, анемия);
  • ✅ серозиты;
  • ✅ узелковые образования;
  • ✅ поражение кожи и слизистых;
  • ✅ гепато-/спленомегалия.

Клинически значимые сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия, гиперстеническое телосложение, мужской пол — подумать о подагре.

6 ПРАВИЛО

гонартроз

Подробнее...

При полиартралгиях выявить факторы, указывающие на возможный риск развития ревматоидного артрита. При наличии 4-х признаков в 94% развивается ревматоидный артрит, показана консультация ревматолога. Если 5, 6 и более признаков, то в 100% развивается ревматоидный артрит и нужно сразу направлять к ревматологу. Исход РА лучше, если пациенты лечатся у ревматолога (ранг III).

Задержка начала терапии >12 месяцев снижает вероятность благоприятного прогноза. РФ+, ОФО, эрозии ассоциируются с неблагоприятным прогнозом, но их отсутствие не исключает диагноз (ранг III). Прием НПВП маскирует симптомы.

Помимо критериев Европейской антиревматической лиги (EULAR), можно использовать облегченные критерии:

  • наличие 3-х воспаленных суставов в определенной локализации (мелкие суставы кистей/стоп),
  • утренняя скованность,
  • положительный тест сжатия дают право предположить дебют ревматоидного артрита и направить к ревматологу.

У каждого больного с ранним артритом следует определить предикторы персистенции активности и эрозивной болезни, для чего нужно оценить число припухших и болезненных суставов, исследовать СОЭ, СРБ. РФ и анти-ЦЦП, произвести рентгенографию мелких суставов кистей и стоп.

7 ПРАВИЛО

лечение артроза

Подробнее...

При ведении больных остеоартритом необходимо выявлять настораживающие признаки, указывающие на развитие осложненного течения заболевания.

Для ведения пациентов с ОА коленных суставов по алгоритму установлены критерии:

  • ✅ боль в коленном суставе;
  • ✅ возраст старше 50 лет;
  • ✅ остеофиты и/или сужение суставной щели на ренгенограмме (давность <6 мес.).

8 ПРАВИЛО

Нельзя назначать глюкокортикоиды при отсутствии достоверного нозологического диагноза. Даже при установленном диагнозе ревматического заболевания назначение глюкокортикоидов осуществляется только ревматологами.

9 ПРАВИЛО

боль в суставах

Подробнее...

На время дифференциально-диагностического поиска возможно назначение симптоматических обезболивающих и противовоспалительных препаратов с учетом факторов риска развития нежелательных явлений, в первую очередь со стороны желудочнокишечного тракта и сердечно-сосудистой системы.

Рекомендации 2017 года по применению НПВП:

  • ✅ применять в наименьших, но достаточных для подавления боли дозах;
  • ✅ обращать внимание на фармакологические свойства, отдавать предпочтение быстродействующим препаратам: _ при поражении ЖКТ избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-1; _ при поражении сердечно-сосудистой системы избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2; _ назначать аспирин не менее чем за 2 часа до приема НПВП;
  • ✅ при необходимости использовать гастропротекторы, контролировать кардиоваскулярные факторы риска;
  • ✅ с особой осторожностью использовать НПВП при наличии хронических заболеваний почек, застойной сердечной недостаточности и тяжелой артериальной гипертензии: назначать НПВП не ранее чем через 3–6 месяцев после острых кардиоваскулярных осложнений.

10 ПРАВИЛО

Не назначать необоснованно лабораторное и инструментальное обследование. Не нужно назначать:

  • ✅ при отрицательном АНФ исследование антиядерных антител;
  • ✅ тест на Лайм-боррелиоз при отсутствии анамнеза и соответствующих клинических симптомов;
  • ✅ МРТ для рутинного мониторирования воспалительных артритов;
  • ✅ денситометрию чаще, чем раз в 2 года (при выявленном остеопорозе и проведении терапии возможно раз в 12 месяцев);
  • ✅ исследование HLA B27 при отсутствии клинических признаков, позволяющих заподозрить спондилоартрит (воспалительные боли в спине, моно-/олигоартрит суставов нижних конечностей, дактилит, увеит, энтезит);
  • ✅ инструментальное обследование у пациентов с болями в спине в течение первых 6 недель, если отсутствуют угрожающие клинические проявления (red flags);
  • ✅ сканирование костей (сцинтиграфию) для скрининга периферического или аксиального артрита.

Источник: Журнал - "Лидер мнений №28"



Ревматоидный артрит: что это? причины, симптомы, диагностика, лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит: что это? причины, симптомы, диагностика, лечение ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер. По тяжести клинической картины и своим последствиям, как указывает академик А.И. Нестеров, это заболевание не имеет себе равных среди всех других форм артритов.

Подробнее...

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

имеются противопоказания