Хроническая сердечная недостаточность

Популярная информация
для пациентов

Хроническая сердечная недостаточность: что это? причины, симптомы, современное лечение

Хроническая сердечная недостаточность: что это? причины, симптомы, современное лечение

Сердечная недостаточность (СН) – патофизиологический синдром, вызванный нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки.

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность (ОСН и ХСН), последняя более распространенная, для нее характерны периодически возникающие эпизоды обострения, которые проявляются внезапным (остро декомпенсированная ХСН) или постепенным усилением симптомов (прогрессирующая ХСН).

Перед тем как симптоматика становится явной и выраженной, пациент может наблюдаться годами со структурными или функциональными сердечными аномалиями (систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка – ЛЖ), которые являются предшественниками СН. Их своевременное распознавание имеет важное значение во избежание отрицательных исходов, начало лечения на стадии предвестников может снизить смертность у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ. Выявление исходной причины СН является ключевым моментом в диагностике.

Сердечная недостаточность является глобальной проблемой здравоохранения во всем мире, затрагивая около 26 млн человек, связана с высокой смертностью, особенно в экономически развивающихся странах.

Приблизительно 1–2% взрослой популяции в развитых странах имеют СН, с преобладанием риска более 10% среди пациентов в возрасте старше 70 лет. Среди людей старше 65 лет с впервые выявленной одышкой при физической нагрузке, один из шести будет иметь нераспознанную СН с сохраненной фракцией выброса (СН-нФВ).

Риск возникновения СН в возрасте 55 лет составляет 33% для мужчин и 28% для женщин. СН составляет 35% от общей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у женщин.

Количество пациентов с СН и сниженной фракцией выброса (СН-сФВ) варьирует от 22 до 73%, в зависимости от определения, клинической обстановки (первичная медицинская помощь, поликлиническое звено, госпитализация в специализированный центр), возраста, пола исследуемой популяции, перенесенного ИМ.

По сравнению с мужчинами, женщины с сердечной недостаточностью часто старше и имеют СН-нФВ, обусловленную гипертонической этиологией.

Этиология СН разнообразна внутри одного и среди разных регионов мира. Не существует единой согласованной системы классификации причин СН. Большинство пациентов имеют в анамнезе как сердечно-сосудистые заболевания, так и сопутствующие, способные привести к СН. Распознавание этих различных патологий должно быть частью диагностического процесса, что в последующем предоставит возможность использования конкретных терапевтических подходов.

Распространенность ХСН в различных регионах Российской Федерации (РФ) варьирует в пределах 7–10%. Доля пациентов с ХСН I–IV ФК увеличилась с 4,9% (1998 г.) до 8,8% (2014 г.) в репрезентативной выборке Европейской части РФ. Соотношение числа женщин, имеющих ХСН, к числу мужчин составляет примерно 3:1.

Причины

Основными причинами развития ХСН в РФ являются артериальная гипертензия (АГ) – 95,5%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) – 69,7%, перенесенный ИМ или острый коронарный синдром (ОКС) – 15,3%, сахарный диабет (СД) – 15,9%.

Комбинация ИБС и АГ встречается у большинства больных ХСН. Отмечается увеличение числа пациентов с пороками сердца (4,3%) с преобладанием дегенеративного порока аортального клапана.

Менее распространенными причинами формирования ХСН являются перенесенные миокардиты (3,6%), кардиомиопатии, токсические поражения миокарда различной этиологии, в том числе ятрогенного генеза (химиотерапия, лучевые поражения миокарда и другое), анемии (12,3%). К числу частых причин ХСН также относятся хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – 13%, хроническая и пароксизмальная фибрилляция предсердий (ФП) – 12,8%, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения (10,3%).

Патогенез

В патогенезе у пациентов с пороками сердца, артериальной или легочной гипертензией сердечной недостаточности предшествует длительная гиперфункция миокарда, приводящая к гипертрофии миокарда, сопровождающейся относительной коронарной недостаточностью. Как следствие, при постоянной перегрузке сердца развивается дилатация полостей. В основе лежит уменьшение количества кардиомиоцитов с дистрофическими изменениями резидуального миокарда, появлением зон станнирования и гибернации.

При наличии гидроперикарда, перикардита или острой перегрузки отделов сердца вследствие отрыва хорды, разрыва створки клапана и т.п. происходит снижение сердечного выброса и активация нейрогормонов, увеличивающих инотропные функции кардиомиоцитов.

Снижение ударного объема и времени изгнания крови уменьшает ингибирующее влияние барорецепторов в стенке аорты и синокаротидной зоне и ведет к активации симпатической нервной системы, сопровождающейся увеличением ЧСС и усилением сократимости миокарда.

Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и накопление ангиотензин II приводит к протеосинтезу и гипертрофии кардиомиоцитов, умеренному инотропному действию, повышению АД, перераспределению кровотока, синтезу или освобождению альдостерона.

При приеме диуретиков концентрация последнего нарастает, ведет к развитию фиброза миокарда, утолщению средней оболочки артерий и их периваскулярному фиброзу, снижению уровня калия и магния в крови.

Нейрогормональная перестройка усугубляет нарушения микроциркуляции, оказывает негативное действие на органы-мишени, периферическая вазоконстрикция и перегрузка объемом усугубляют ремоделирование миокарда, сердечная недостаточность прогрессирует.

Диагностика

Методы диагностики и лечения во всем мире применяются одинаковые для развитых и развивающихся стран.

Основные методы диагностики сердечной недостаточности:

  • Сбор анамнеза и физикальный осмотр пациента, включая 6-минутную ходьбу и шкалу оценки тяжести СН (ШОКС) для уточнения функционального класса СН, переносимости физической нагрузки и оценки эффективности проводимого лечения.
  • Общий анализ крови для исключения гематологической патологии, в том числе и анемий.
  • Биохимический анализ крови (электролиты крови, печеночные ферменты, мочевина, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, оценка функции щитовидной железы), натрийуретические гормоны (BNP и NTproBNP) для исключения альтернативной причины одышки и определения дальнейшего прогноза.
  • Электрокардиограмма (ЭКГ) для определения ритма сердца, частоты сердечных сокращений (ЧСС), оценка ширины и формы комплекса QRS, других структурных и функциональных нарушений.
  • Трансторакальная ЭхоКГ проводится для оценки структуры миокарда, размеров полостей сердца, систолической и диастолической функции миокарда, выявления клапанной патологии.
  • Холтеровский мониторинг ЭКГ течение 24 ч и более проводится для выявления нарушений ритма сердца и проводимости.
  • Рентгенография грудной клетки позволяет выявить кардиомегалию (КТИ более 50%), венозный застой или отек легких.
  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) применяется для более подробной оценки структуры и функции миокарда, для пациентов со сложной сочетанной врожденной патологией сердца, при подозрении на миокардит, амилоидоз, болезнь Чагаса, болезнь Фабри и т.д.
  • Коронарная ангиография используется для оценки поражения коронарных артерий у пациентов с ишемической болезнью сердца.
  • Катетеризация левых и правых отделов сердца рекомендована перед трансплантацией сердца или имплантацией устройства для длительного вспомогательного кровообращения с целью оценки функции левых и правых отделов.
  • Стресс-ЭхоКГ, однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), позитронноэмиссионная томография (ПЭТ) применяются для оценки ишемии и жизнеспособности миокарда у пациентов с СН и ИБС для принятия решения о реваскуляризации.
  • Кардиопульмональное нагрузочное тестирование (КПНТ) используется для определения характера одышки, связанной с сердечно-сосудистой или пульмональной патологией, перед трансплантацией или установке искусственного левого желудочка.

Лечение

Лечение пациента наряду с консервативной терапией начинается с ограничения потребления соли в зависимости от функционального класса (ФК) ХСН от 3 до 7,5 г/сут, контроля массы тела, особенно у пациентов с повышенным индексом массы тела и у пациентов с прогрессирующей сердечной кахексией – документированная непреднамеренная потеря массы тела на 5 кг и/или более, чем на 7,5% от исходной массы в компенсированном состоянии за 6 мес. Контроль потребляемой жидкости требуется при декомпенсированном тяжелом течении ХСН. В обычных ситуациях объем потребляемой жидкости составляет менее 2 л/сут (минимум приема жидкости – 1,5 л/сут).

Задачами консервативного лечения являются предотвращение прогрессирования ХСН, уменьшение симптомов, торможение и обратное развитие ремоделирования органов-мишеней, снижение количества госпитализаций и смертности, повышение качества жизни.

Основные препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ) в максимально переносимых дозах применяются у всех больных ХСН I–IV ФК и с ФВ ЛЖ <40% для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния. Отказ от назначения иАПФ больным с низкой и промежуточной ФВ ЛЖ не может считаться оправданным при уровне САД>85 мм рт. ст. и ведет к повышению риска смерти больных с ХСН..

Антагонисты рецепторов 1 типа ангиотензина II (АРА) в максимально переносимых дозах применяются у больных ХСН I–IV ФК c ФВ ЛЖ <40 % для снижения комбинации риска смерти и госпитализаций по поводу ХСН при непереносимости иАПФ.

Антагонисты рецепторов неприлизина (АРНИ) (Сакубитрил) рекомендуются больным с ХСН II–III ФК с ФВ ЛЖ <40% стабильного течения (без декомпенсации, назначения в/в или удвоения дозы пероральных диуретиков и с САД>100 мм рт. ст.), при переносимости иАПФ (или АРА). Перевод данной категории больных на АРНИ (в дозе 100 мг 2 раза в день не ранее, чем через 36 ч после последней дозы иАПФ (АРА), с последующей титрацией дозы до оптимальной 200 мг 2 раза в день) производится для дополнительного снижения риска смерти и последующих госпитализаций в связи с ухудшением течения ХСН.

β-Адреноблокаторы (БАБ) применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти и повторных госпитализаций вместе с иАПФ (АРА) и АМКР. БАБ назначаются, начиная с 1/8 средней терапевтической дозы, оптимально после достижения состояния компенсации, и медленно титруются до максимально переносимой. БАБ могут быть назначены больным СН-пФВ и СН-сФВ с целью уменьшения ЧСС и выраженности ГЛЖ.

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) (спиронолактон, эплеренон) в дозах 25–50 мг/сут применяются у всех больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ <40 % для снижения риска смерти, повторных госпитализаций и улучшения клинического состояния вместе с иАПФ (АРА) и БАБ. Антагонисты МКР могут быть назначены пациентам с СН-сФВ и с СН-пФВ для снижения числа госпитализаций по поводу ХСН.

Препараты, влияющие на прогноз больных с ХСН и применяемые в определенных клинических ситуациях

Диуретики применяются у всех больных с ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ <40 % и признаками застоя для улучшения клинической симптоматики и снижения риска повторных госпитализаций. Дегитратационная терапия в активной фазе проводится с превышением выделенной мочи над выпитой жидкостью не более 1–1,5 л/сут во избежание электролитных, гормональных, аритмических и тромботических осложнений. Комбинируются петлевые диуретики с диуретической дозой АМКР (100–300 мг/сут). После достижения эуволемии диуретики назначаются ежедневно в минимальных дозах, позволяющих поддерживать сбалансированный диурез (торасемид или фуросемид).

Для поддержания оптимального кислотно-основного состояния, сохранения чувствительности к петлевым диуретикам и нормализации почечного кровотока, раз в 2 нед рекомендуются 4–5-дневные курсы ИКАГ ацетазоламида (0,75 л/сут).

Ивабрадин применяется у больных ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ<40% c синусовым ритмом и ЧСС>70 уд/мин при непереносимости БАБ для снижения риска смерти и госпитализаций, может комбинироваться с основной терапией (в том числе с БАБ).

Дигоксин рекомендуется пациентам с ХСН с ФВ ЛЖ<40 % и синусовым ритмом при недостаточной эффективности основных средств лечения, для уменьшения риска повторных госпитализаций. Назначается в малых дозах (0,25–0,125 мкг) при отсутствии данных о гликозидной интоксикации (при МТ<60 кг (особенно у женщин), в возрасте >75 лет и при СКФ<60 (мл/мин/1,73 м 2 ) не более 0,125 мг). Рассматривается вопрос о назначении препарата у пациентов с тахисистолической формой ФП и при синусовом ритме в случае наличия нескольких эпизодов острой декомпенсации СН (ОДСН) в течение года, низкой ФВ ЛЖ ≤25%, дилатации ЛЖ и высокого ФК (III–IV) вне эпизода ОДСН.

Назначение Омега-3 ПНЖК должно быть рассмотрено у пациентов с ХСН II–IV ФК и ФВ ЛЖ<40% для снижения риска смерти, в том числе внезапной, и повторных госпитализаций, в дополнение к основным средствам лечения ХСН.

Оральные антикоагулянты (ОАКГ) должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК для снижения риска смерти и госпитализаций при ФП или внутрисердечном тромбозе. Для больных с ХСН и неклапанной ФП рекомендована антикоагулянтная терапия с применением новых оральных антикоагулянтов (НОАК) вместо антагонистов витамина К (АВК), учитывая большее снижение риска смерти и тромбоэмболических осложнений при одновременном снижении риска кровотечений. Применение НОАК противопоказано при наличии механических клапанов и митральном стенозе с наложениями на клапанах. Вне зависимости от риска тромбоэмболий НОАК не должны применяться у пациентов с ФП и СКФ<30 мл/мин/1,73 м2.

Назначение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) сроком минимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ<40% при наличии венозного тромбоза, ТЭЛА или декомпенсации, требующей соблюдения постельного режима (≥3 дней), для снижения риска тромбоэмболий, улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций с последующим переводом на АВК (с контролем МНО) или ОАКГ.

При наличии венозного тромбоза и ТЭЛА у больных с ХСН возможна альтернативная терапия ингибиторами Ха фактора вместо гепарина с переводом на АВК: апиксабан 10 мг 2 раза в день в течение 7 дней с последующим переводом на 5 мг 2 раза в день или ривароксабан 15 мг 2 раза в день в течение 21 дня с переводом на 20 мг 1 раз в день.

Длительность антикоагулянтой терапии при первом эпизоде венозного тромбоза или ТЭЛА составляет до 3 мес, а при повторных эпизодах должна быть более продолжительна, в этих случаях следует предпочесть НОАК.

Препараты, не влияющие на прогноз больных с ХСН и используемые для улучшения симптоматики

Антиаритмики (амиодарон, соталол) применяются для устранения симптомных желудочковых нарушений ритма сердца.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) (амлодипин и фелодипин) могут применяться для дополнительного контроля АД, давления в легочной артерии и клапанной регургитации. Пациентам с СНпФВ и СНнФВ антагонисты кальция верапамил и дилтиазем противопоказаны.

Внутривенное применение трехвалентных препаратов железа должно быть рассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина <120 г/л для уменьшения симптомов и улучшения толерантности к физическим нагрузкам.

Применение статинов приводит к уменьшению числа госпитализаций при ишемической этологии. Первичное назначение статинов и их постоянный прием может быть рассмотрено у больных с ХСН ишемической этиологии.

Назначение аспирина не влияет на прогноз больных с ХСН и в некоторых случаях ослабляет действие основных средств лечения. Поэтому назначение аспирина может быть рассмотрено лишь у пациентов, перенесших ОКС не более 8 нед назад и подвергнутых процедурам чрескожного внутрисосудистого воздействия.

Назначение цитопротекторов (триметазидина МВ) должно быть рассмотрено у больных ХСН ишемической этиологии в дополнение к основным средствам лечения декомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и роста ФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций.

Возникновение СН может быть отсрочено или предотвращено с помощью мер, направленных на изменение факторов риска, контроля АД или лечения бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ. Поэтому своевременное выявление пациентов с начальными признаками СН и их лечение позволят снизить количество госпитализаций, улучшить качество жизни и ее продолжительность.



Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — это обобщающий термин, характеризующий неспособность сердца обеспечивать адекватное кровоснабжение органов и тканей при нагрузке, а в более тяжелых случаях —и в состоянии покоя...

Сердечная недостаточность

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
28
вс


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!