PRP - терапия

Популярная информация
для пациентов

PRP - терапия: определение, показания, биологические эффекты

PRP - терапия: определение, показания, биологические эффекты

В настоящее время опубликовано более 9 000 статей по применению обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы (Platelet Rich Plasma, PRP) в ортопедии, спортивной медицине, стоматологии, отоларингологии, нейрохирургии, офтальмологии, урологии, косметологии, сердечно-сосудистой и челюстно-лицевой хирургии.

Залогом изначальной популярности PRP-терапии явилась перспектива в некоторых случаях стать естественной и более безопасной альтернативой хирургическим вмешательствам.


Что такое PRP

PRP (platelet rich plasma, аутологичная обогащенная тромбоцитами плазма) — это взвесь тромбоцитов, содержащаяся в повышенной концентрации в единице объема плазмы крови человека (до 1 000 000 мкл). Концентрация тромбоцитов и факторов роста в PRP увеличена в 3–5 раз по сравнению с нативной плазмой. В обогащенной тромбоцитами плазме содержатся также лейкоциты и эритроциты.

PRP-терапия позиционируется как один из методов биологической терапии, которая позволяет достигать лечебного эффекта с помощью собственных естественных возможностей организма пациента.

Современные исследования показывают, что плазма и тромбоциты содержат большое количество факторов роста и других биологически активных веществ, которые оказывают влияние на процесс воспаления, а также активно участвуют в физиологической и репаративной регенерации тканей.

Области применения PRP при заболеваниях костно-мышечной системы

Считается, что применение PRP в ортопедии началось с лечения тендинопатий в начале 90-х годов прошлого столетия.

Несмотря на то, что процедура получения PRP оказалась более сложной и потребовала дополнительного оборудования, практикующие специалисты отмечали её большую эффективность по сравнению с ранее используемыми другими методами пролотерапии (prolotherapy — лечение, направленное на улучшение регенеративных, в том числе пролиферативных процессов в тканях). За прошедшие годы накоплен определенный положительный опыт в лечении отдельных нозологических форм патологии костно-мышечной системы, среди которых:

  • Остеоартрит коленного, тазобедренного, плечевого, голеностопного, лучезапястного суставов.
  • Латеральный эпикондилит («теннисный локоть»).
  • Тендинопатия связки надколенника.
  • Повреждения сухожилий вращательной манжеты плеча, в том числе после хирургического лечения.
  • Тендинит сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
  • Тендинит сухожилий малоберцовых мышц.
  • Тендинит, теносиновит пяточного сухожилия.
  • Энтезопатии различной локализации.
  • Болезненные донорские зоны после взятия аутотрансплантатов.
  • Остеохондропатии (болезнь Осгуд–Шлаттера, Левена).
  • Тоннельные невропатии.
  • Замедленно срастающиеся переломы. Отмечено также положительное влияние PRP на репаративный процесс и ремоделирование мягкотканных и костных трансплантатов.

Биологические аспекты применения PRP при остеоартрите

В норме концентрация тромбоцитов в крови колеблется между 150 000/мкл и 400 000/мкл и в среднем составляет около 300 000/мкл. Наряду с 7 известными факторами роста (трансформирующий фактор роста β — TGF-β, тромбоцитарный фактор роста — PDGF, инсулиноподобный фактор роста — IGF-I, IGF-II, фактор роста фибробластов — FGF, эпидермальный фактор роста — EGF, фактор роста эндотелия сосудов — VEGF, фактор роста эндотелиальных клеток — ESGF), находящихся в а-гранулах, тромбоциты содержат ионы Ca++, К+, АТФ, АДФ, цитокины (серотонин, гистамин, допамин, простангландины), хемокины, факторы свертывания, кислотные гидролазы, эластазы, лизоцим, катепсин Д и Е, протеазы, а также антибактериальные и фунгицидные белки. Последние способны проявлять антисептические свойства.

В целом в тромбоцитах представлено более 1 500 оригинальных белков, что придает этим клеткам уникальные возможности для влияния на различные физиологические и репаративные процессы в тканях.

Выполняя функцию сигнальных молекул, непосредственное участие в регенерации принимают 5 факторов роста тромбоцитов — PDGF, FGF, EGF, VEGF, TGF-β. Однако не во всех случаях разнонаправленность их действия может быть универсально востребованной для обеспечении восстановительных процессов во всех тканях.

Например, прохондрогенные факторы (TGFB-1, IGF-1, bFGF, BMP-2) оказывают положительное влияние на пролиферативную и синтетическую активность хрящевой ткани. Напротив, процессы, запускаемые антихондрогенными факторами (VEGF, PDGF, IGFBP2, IGFBP3, EGF), не способствуют органотипичному заживлению повреждений суставного хряща.

Биологические эффекты тромбоцитов

С тромбоцитами PRP связывают ряд общих биологических эффектов, развивающихся на уровне клеток и тканей:

  • Миграция стволовых клеток в определенную область в ответ на химические стимулы (хемотаксис).
  • Значительное увеличение клеточной репродуктивной активности.
  • Усиление синтетической активности клеток.
  • Противовоспалительное действие.
  • Обезболивающее действие.
  • Антидеградативное действие.
  • Антимикробное действие.

Гипотетически возможным считается и проявление системного эффекта воздействия PRP, о котором пока ничего не известно.

Индуцируемый PRP ряд из указанных биологических эффектов, а именно — противовоспалительный, обезболивающий, пролиферативный и синтетический, антидеградативный, обосновывают её применение при дегенеративных и посттравматических артропатиях, к которым относится остеоартрит.

Противовоспалительное действие PRP в последних исследованиях связывают с продукцией тромбоцитами мультифункционального медиатора Сфингозин 1-фосфата, который функционирует как специфический лиганд для семейства G протеин-связанных рецепторов — S1P1, S1P2, S1P3, S1P4, S1P5. Посредством Сфингозин 1-фосфата PRP ингибирует IL1β-индуцированную экспрессию цитокинов — INOS, COX2, PGE2, обладающих провоспалительным действием (Lee J. et al., 2013).

Внутрисуставное введение PRP также достоверно на порядок и более снижает уровень провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин 1β и фактор некроза опухоли α (Lippross S. et al., 2011; Cole B.J. et al., 2017).

Блокадой химических медиаторов, воздействующих на ноцицептивные рецепторы, объясняется обезболивающее действие PRP, не содержащей, разумеется, большого количества лейкоцитов.

Хондропротективный эффект PRP заключается в сохранении тинкториальных свойств хрящевого матрикса в условиях воспалительного процесса, усилении пролиферации клеток хондроцитарного ряда, экспрессии генов, отвечающих за синтез межклеточных компонентов суставного хряща (Демкин С.А. с соавт., 2016; Lippross S. et al., 2011; Cavallo C., Filardo G. et al., 2014).

Установлена также способность PRP оказывать влияние на миграцию, адгезию, пролиферацию и хондрогенную дифференциацию мезенхимальных стволовых клеток, происходящих из синовиальной оболочки, жирового тела Hoffa или субхондральной кости (в случае перфорации последней) и участвующих в заживлении отдельных хрящевых повреждений (Mifune Y. et al., 2012; Milano G. et al., 2012; Serra C.I. et al., 2013).

Под воздействием PRP in vitro происходит образование хрящевой ткани с большим содержанием межклеточного матрикса и лучшими механическим свойствами по отношению к компрессионным нагрузкам, что способствует формированию гиалинового фенотипа (Mandelbaum B., 2015).

Кроме положительного влияния на метаболизм гиалинового хряща, PRP cтимулирует регенерацию синовиальной оболочки, волокнистого хряща менисков (Akeda K. et al., 2006; Wu W. et al., 2007; Salto M. et al., 2009).

Лубрикативный эффект PRP непосредственно связан со стимулирующим влиянием, оказываемым факторами роста на клетки суставного хряща и синовиальной оболочки, что приводит к усилению секреции ими лубрицина (SZP), уменьшающего коэффициент трения между суставными поверхностями при высоких нагрузках и низкой скорости скольжения (Sakata R. et al., 2015).

Наряду с этим PRP способствует активизации синтеза гиалуроновой кислоты, которая вместе с лубрицином отвечает за вязко-эластические и смазывающие свойства синовиальной жидкости (Anitua S. et al., 2007, 2012).

Ожидаемые результаты PRP-терапии

Среди ожидаемых результатов воздействия PRP на сустав у пациентов с остеоартритом можно отметить следующие:

  • Купирование синовита.
  • Уменьшение боли.
  • Улучшение подвижности.
  • Заживление отдельных хрящевых повреждений.
  • Улучшение обменных процессов в тканях сустава.
  • Нормализация синовиальной среды.

Указанное симптом- и болезнь-модифицирующее влияние PRP будет способствовать восстановлению или улучшению функции сустава, предотвращению прогрессирования заболевания.

Факторы, влияющие на состав PRP

На состав и активность PRP оказывают влияние довольно большое количество факторов, каждый из которых заслуживает внимание, как предмет отдельного исследования. Ниже приведены некоторые из этих факторов.
Объем и содержание тромбоцитов, факторов роста.

  • Содержание лейкоцитов.
  • Содержание эритроцитов.
  • Объем и форма контейнеров.
  • Скорость и продолжительность центрифугирования.
  • Вид антикоагулянта.
  • Активированное или не активированное состояние плазмы.
  • Вид активирующего агента.
  • Состояние пациента.

Влияющие на состав PRP факторы, как правило, учитывают в технологических циклах получения плазмы с помощью различных коммерческих систем.

Концентрация тромбоцитов в PRP, необходимая для стимуляции репаративного процесса, точно не известна. Более того, ряд рандомизированных контролируемых исследований демонстрируют отсутствие корреляции между концентрацией тромбоцитов в PRP и полученными результатами (Andia I. et al., 2012).

В первую очередь этот факт объясняется двойственностью эффекта воздействия факторов роста на рецепторы клеток — при меньшей концентрации PRP стимулирующий эффект не проявляется, в то же время увеличение концентрации тромбоцитов свыше 1 000 000/мкл не приводит к дальнейшему ускорению регенерации, и даже, напротив, вызывает её угнетение (Foster T. et al., 2009).

Во-вторых, активность некоторых плазменных протеинов не зависит от количества тромбоцитов (IGF-1, HGF), в отличие от концентрации тех из них (PDGF, TGF-β1, VEGF, EGF, bFGF), которая непосредственно коррелирует с числом тромбоцитов. Наконец было установлено, что жизнеспособность и пролиферация клеток уменьшается при высокой концентрации PRP, но возрастает при более низких её концентрациях (Choi B.H. et al., 2005).

Соотношение тромбоциты/лейкоциты в PRP отражает баланс анаболических и катаболических процессов в тканях, поскольку соотношение факторы роста/ воспалительные медиатoры зависит от содержания лейкоцитов в PRP. Плазма с высоким содержанием лейкоцитов значительно увеличивает количество провоспалительных медиаторов, тогда как PRP c низким содержанием лейкоцитов способствует значительному увеличению количества противовоспалительных медиаторов (Sundman E. et al., 2013; Dragoo J. et al., 2014).

Из приведенных данных следует, что излишнее присутствие лейкоцитов в PRP приведет к усилению воспалительного процесса, что может оказаться неприемлемым при лечении суставного синдрома и в определенной степени необходимым в случаях хронически протекающего воспаления в мягких тканях или нарушениях репаративного процесса (тендинопатия, тендинит, теносиновит, замедленная консолидация).

Однако следует иметь в виду, что отдельные фракции лейкоцитов, такие как мононуклеарные клетки (лимфоциты, моноциты), способны оказывать положительное влияние на активность факторов роста, поскольку связаны со многими биоактивными молекулами и включают в себя, даже прогениторные клетки (СD34+) (Giovanini S. et al., 2010). В этом случае присутствие лейкоцитов в PRP представляется уже не столь однозначно отрицательным свойством.

Повышенное содержание эритроцитов в PRP оценивается как негативный фактор, поскольку кровоизлияние в сустав вызывает продукцию простагландинов и цитокинов, вызывающих воспаление и воздействующих на ноцицептивные рецепторы. Нельзя не принимать во внимание и факт уменьшения выживаемости и концентрации тромбоцитов при высоком содержании эритроцитов в окружающей среде (Jennifer K. W. Chesnutt, Hai-Chao Han, 2013).

На сегодняшний день существует множество различных коммерческих типов контейнеров для приготовления PRP, реже с этой целью применяются простые конические контейнеры для сбора биологического материала. Зависимость свойств PRP от формы и размера контейнеров изучена ещё не достаточно. Во всяком случае, имеющиеся немногочисленные исследования свидетельствуют о незначительном влиянии этих показателей на концентрацию тромбоцитов в конечном продукте (Robin L. et al., 2012).

Использование гравитационных сил с целью ускорения процесса разделения фракций крови позволило максимально сократить промежуток времени от забора крови до введения в организм готового продукта - PRP и тем самым в наибольшей степени сохранить факторы роста и их свойства.

Для получения PRP применяется дифференциальное центрифугирование, в процессе которого путём регулирования скорости осаждают определенные клеточные компоненты и оставляют другие в суспензии. При двухэтапном центрифугировании, после первого этапа происходит разделение суспензии на плазму и эритроциты. Затем, для того чтобы выделить PRP из плазмы, во время второго центрифугирования используются более высокие значения скорости. На итоговый результат (концентрация тромбоцитов) влияют показатели скорости (количество оборотов) и продолжительности центрифугирования.

С их увеличением удается получить более низкую концентрацию тромбоцитов в конечном продукте за счет того, что последние переместятся в осадочный слой, который в дальнейшем не используется. Напротив, снижение скорости и продолжительности центрифугирования приведет к недостаточной дифференциации компонентов и в надосадочном слое, который забирается для второго этапа, будет содержаться избыточное количество эритроцитов и лейкоцитов.

Протоколы приготовления PRP не имеют стандартов. В зависимости от используемого оборудования рекомендуемые скорость и продолжительность центрифугирования могут иметь различия. Поэтому лабораторное тестирование любой коммерческой системы на соответствие между реальными и заявленными в инструкциях производителей показателями PRP не представляется излишним.

Существует ряд антикоагулянтов, позволяющих осуществить выделение тромбоцитов из крови с сохранением их свойств. Однако для более эффективного клинического применения, в том числе для получения PRP, рекомендуются:

  • ACD-A (раствор цитратного гемоконсерванта с декстрозой),
  • Цитрат натрия.

Известно, что агрегация тромбоцитов обычно ухудшается при кислом рН и более низких концентрациях внеклеточного кальция. Поэтому из указанных антикоагулянтов некоторое преимущество имеет ACD-A, поскольку характеризуется более кислым pH (4.9 и 3.8) и меньшей концентрацией ионов Ca++ (15.6 мг/ мл), по сравнению с цитратом натрия (pH -7.8, Са -24.4 мг/мл). Напротив, использование таких антикоагулянтов как этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) и гепарин считается нежелательным вследствие возможного повреждения мембраны тромбоцитов и затруднений при высвобождении из них факторов роста.

Управление активацией тромбоцитов и освобождением различных факторов роста считается ключом к управлению репаративными процессами и заживлением.

Активация PRP происходит под воздействием химических, механических, биологических факторов на рецепторы мембран тромбоцитов с последующим освобождением из них факторов роста.

В организме в естественных условиях α-гранулы активируются, когда тромбоциты аггрегируют и прилипают к области повреждения или воспаления. Активация инициирует дегрануляцию и секрецию факторов роста, которые освобождаются из тромбоцитов в течение нескольких часов. Активаторами PRP выступают ионы Ca++, тромбин, коллаген. In vitro этот процесс совершается при участии ионов Ca++ или экзогенного тромбина, при этом последний обладает наиболее мощным стимулом.

Введение в ткани активированной PRP обеспечивает залповый выброс сигнальных молекул, стимулирующих рассмотренные выше биологические процессы. Однако это приводит и к большей выраженности воспалительного компонента репаративной реакции, сопровождающего болевым синдромом. Напротив, выделение факторов роста из тромбоцитов в естественных условиях под влиянием коллагена происходит постепенно и, обычно, не сопровождается клиническими проявлениями. Последние обстоятельства приходится принимать во внимание при выборе типа PRP относительно той или иной нозологической формы патологии.

В полости сустава непосредственных активаторов тромбоцитов меньше, чем в мягких тканях, сказывается и нейтрализующее влияние синовиальной жидкости. Тем не менее, полностью избежать клинической манифестации воспалительного процесса в случае активации PRP in vitro удается не всегда.

Пол и возраст пациентов оказывают некоторое влияние на количество тромбоцитов в крови и, соответственно, в PRP. У молодых и здоровых мужчин концентрация тромбоцитов и факторов роста в крови, как правило, несколько выше, чем у женщин.

Переутомление, авитаминоз, простудные заболевания и другие состояния, которые приводят к повышенному разрушению эритроцитов, снижению показателей гематокрита, и, соответственно, к уменьшению потенциальной эффективности полученной PRP.



Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
17
вс


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

имеются противопоказания