Популярная информация
для пациентов

Коронавирусная инфекция (COVID-19): лечение, алгоритм

Цель внедрения

Соблюдение требований Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (2019-nCoV)».

Версия 2 (03.02.2020) (утв. Минздравом), информационное письмо от 04.03.2020 № 566 «О необходимости обследования на коронавирусную инфекцию», решение СПЭК от 26.02.2020 № 13, письмо РПН от 10.02.2020 № 02/1866-2020-32 «О направлении дополнений во временные рекомендации по лабораторной диагностике коронавирусной инфекции (2019-nCoV)».

II. Ответственность

Ответственность за исполнение алгоритма за лечащим врачом. Контроль за соблюдением требований алгоритма осуществляет: заведующий отделением, заместитель главного врача по структурному подразделению, заместитель главного врача по медицинской части.

Бесплатные консультации врача травматолога-ортопеда, онлайн >>>

III. Информация о коронавирусной инфекции

Коронавирусная инфекция – острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей.

Этиология: РНК-геномный вирус рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Резервуар и источник инфекции: больной человек или неизвестное животное.

Механизм передачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой, контактный и фекально-оральный (точных данных нет на текущий момент).

Пути и факторы передачи: воздух, пищевые продукты, предметы обихода.

Период заразности: опасность заражения связана с контактами с респираторными секретами больного, в меньших концентрациях вирус обнаруживается в фекалиях, моче, слюне и слезной жидкости больных.

Инкубационный период: от 2 до 14 суток, чаще 2–7 суток (точных данных нет на текущий момент).

Лечение: симптоматическое.

Восприимчивость и иммунитет: естественная восприимчивость людей высокая, к возбудителю чувствительны все возрастные группы населения (точных данных нет на текущий момент).

Иммунитет нестойкий, возможно повторное заражение.

Клинические рекомендации (скачать) >>>

IV. Алгоритм лечения пациента с коронавирусной инфекцией COVID-2019

1. Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции COVID-2019

1.1. Подозрительный на инфекцию, вызванную COVID-2019, случай, при котором имеется:

• наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза;
• посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по COVID-2019 стран и регионов (КНР, Италия, Иран, Южная Корея (перечень стран может расширяться));
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом COVID-2019, которые в последующем заболели;
• наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-2019.

1.2. Вероятный случай инфекции, вызванной COVID-2019:

• наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

1.3. Подтвержденный случай инфекции, вызванной COVID-2019:

• наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше);
• положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК COVID-2019 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2. Клинические особенности коронавирусной инфекции

2.1. Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток.

2.2. Для новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-2019, характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции (по данным на 31.01.2020):

• повышение температуры тела (> 90%);

• кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80 процентах случаев;

• одышка (55%);

• миалгии и утомляемость (44%);

• ощущение заложенности в грудной клетке (> 20%).

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента заражения. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться в отсутствие повышения температуры тела.

V. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у детей

1. Особенности клинических проявлений:

• Известные случаи коронавирусной инфекции у детей, обусловленные вирусом COVID-2019, не позволяют объективно оценить особенности заболевания, а также характерные проявления этой клинической формы болезни на всех стадиях заболевания. По имеющимся данным, молодые люди и дети менее восприимчивы к коронавирусу нового типа.
• Особенности клинической картины коронавирусных инфекций у детей (по результатам анализа сезонных коронавирусных инфекций, обусловленных коронавирусами) характеризуются поражением как верхних дыхательных путей (ринофарингит), так и нижних дыхательных путей (бронхит, бронхиолит, пневмония). Клинических различий при инфицировании тем или иным штаммом коронавируса не установлено. Моноинфекция, обусловленная вирусом HCoVs, чаще протекает в виде легкого или среднетяжелого поражения верхних отделов дыхательных путей, может иметь место коинфекция с другими респираторными вирусами (РСВ, риновирус, бокавирус, аденовирус), что утяжеляет течение заболевания и приводит к поражению нижних отделов респираторного тракта (пневмония, бронхиолит).
• Основные жалобы: повышение температуры, насморк, боль в горле.

2. Клинические синдромы:

• лихорадка от субфебрильной (при заболеваниях легкой степени тяжести) до фебрильной при тяжелой и при сочетанных инфекциях;
• катаральный синдром: кашель, ринорея, гиперемия задней стенки глотки;
• респираторный синдром проявляется одышкой, снижением сатурации крови кислородом, тахикардией, признаками дыхательной недостаточности (периоральный цианоз, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки);
• бронхит и пневмония развиваются чаще при сочетании с другими респираторными вирусами (риновирус, РСВ), характеризуются соответствующими аускультативными и перкуторными проявлениями;
• возможен абдоминальный (тошнота, рвота, боли в животе) и/или диарейный синдром, который нередко проявляется у детей при респираторных инфекциях в первые 5–6 суток, в том числе при инфекциях, вызванных SARS-CoV и MERS-CoV.
• SARS-ассоциированная коронавирусная инфекция имела более легкое клиническое течение и благоприятные исходы у детей младше 12 лет по сравнению с подростками и взрослыми.

3. Факторы риска тяжелого заболевания у детей вне зависимости от варианта коронавируса:

• ранний возраст (1–4 года);
• неблагоприятный преморбидный фон (заболевания легких, болезнь Кавасаки);
• иммунодефицитные состояния разного генеза (чаще заболевают дети старше 5 лет, в 1,5 раза чаще регистрируют пневмонии);
• коинфекция РСВ.

4. Выраженность клинических проявлений коронавирусной инфекции варьирует от отсутствия симптомов (бессимптомное течение) или легких респираторных симптомов до тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ), протекающей с:

• высокой лихорадкой;
• выраженным нарушением самочувствия вплоть до нарушения сознания;
• ознобом, потливостью;
• головными и мышечными болями;
• сухим кашлем, одышкой, учащенным и затрудненным дыханием;
• учащенным сердцебиением.

В ранние сроки заболевания может отмечаться рвота, учащенный жидкий стул (гастроинтестинальный синдром). Наиболее частым проявлением ТОРИ является двусторонняя вирусная пневмония, осложненная ОРДС взрослых или отеком легких.

Возможна остановка дыхания, что требует искусственной вентиляции легких и оказания помощи в условиях отделения анестезиологии и реанимации. Неблагоприятные исходы развиваются при прогрессирующей дыхательной недостаточности, присоединении вторичной инфекции, протекающей в виде сепсиса.

5. Возможные осложнения:

• отек легких;
• ОРДС взрослых;
• острая сердечная недостаточность;
• острая почечная недостаточность;
• инфекционно-токсический шок;
• геморрагический синдром на фоне снижения тромбоцитов крови (ДВС);
• полиорганная недостаточность (нарушение функций многих органов и систем).

VI. Физикальное обследование, обязательно включающее:

• оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей;
• аускультацию и перкуссию легких;
• пальпацию лимфатических узлов;
• исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки;
• термометрию с установлением степени тяжести состояния пациента.

Рецепты на латыни (сборник рецептов) >>>

VII. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции.

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у детей не имеет особенностей.

1. Лабораторная диагностика специфическая:

1.1. Лабораторная диагностика проводится в соответствии с временными рекомендациями Роспотребнадзора от 21.01.2020 по лабораторной диагностике новой коронавирусной инфекции, вызванной COVID-2019.

1.2. Для лабораторной диагностики инфекции, вызванной COVID-2019, применяется метод ПЦР. Выявление РНК COVID-2019 методом ПЦР проводится пациентам с клинической симптоматикой респираторного заболевания, подозрительного на инфекцию, вызванную COVID-2019, в особенности прибывающим из эпидемиологически неблагополучных регионов сразу после первичного осмотра, а также контактным лицам.

1.3. Биологическим материалом для исследования являются: материал, полученный при взятии мазка из носа, носоглотки и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, мокрота, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча. Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является мазок из носоглотки и/или ротоглотки.

1.4. Биологический материал у подозрительного на коронавирусную инфекцию (с эпиданамнезом и симптоматикой ОРВИ) необходимо забрать:

• при обращении;

• при отрицательном первом результате на 3-й и 10-й день наблюдения/лечения;

• при положительном первом результате: на 10-й и 12-й день наблюдения/лечения;

• у госпитализированных лиц из близкого контакта с заболевшим коронавирусной инфекцией: на 1-й, 3-й, 10-й дни наблюдения или на 1-й, 10-й, 12-й дни наблюдения;

1.5. При отборе материала на коронавирусную инфекцию сотрудник должен одеть СИЗ: халат, маска/очки, резиновые перчатки, респиратор класса FFP2-FFP3.

2. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией.

2.1. В связи с тем, что тяжелая внебольничная пневмония – это особая форма заболевания, характеризующаяся выраженной дыхательной недостаточностью, пневмония, что также характерно для коронавирусной инфекции, с учетом неблагоприятной эпидемиологической ситуации по коронавирусной инфекции в мире, на основании решения СПЭК от 26.02.2020 № 13 все пациенты с тяжелой внебольничной пневмонией подлежат однократному обследованию на коронавирусную инфекцию.

2.2. Материал: мокрота, при невозможности взятия мокроты: мазок из носа и/или ротоглотки, промывные воды бронхов, трахеальный, назофарингеальный аспират, бипсийный/аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, моча.

3. Лабораторная диагностика общая:

• общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
• биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
• исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
• пульсоксиметрия с измерением для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
• пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением pH, бикарбонатов, лактата;
• пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.

МКБ-11 >>>

4. Инструментальная диагностика:

• компьютерная томография легких рекомендуется всем пациентам с подозрением на пневмонию, при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии – обзорная рентгенография органов грудной клетки в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции). Компьютерная томография легких является более чувствительным методом для диагностики вирусной пневмонии. Основными находками при пневмонии являются двусторонние инфильтраты в виде «матового стекла» или консолидации, имеющие преимущественное распространение в нижних и средних зонах легких. При рентгенографии грудной клетки выявляют двусторонние сливные инфильтративные затемнения. Чаще всего наиболее выраженные изменения локализуются в базальных отделах легких. Также может присутствовать и небольшой плевральный выпот;
• электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов.

VIII. Принятие решения о необходимости госпитализации:

а) при анамнестических данных, указывающих на вероятность инфекции, вызванной 2019-nCoV, независимо от степени тяжести состояния больного, показана госпитализация в инфекционную больницу/отделение с соблюдением всех противоэпидемических мер;
б) при отсутствии подозрений на инфекцию, вызванную COVID-2019, решение о госпитализации зависит от степени тяжести состояния и вероятного другого диагноза.

IX. Госпитализированные могут быть выписаны с подозрением на коронавирусную инфекцию не ранее 14-го дня с момента контакта с подтвержденным случаем COVID-2019 или не ранее 14-го дня с момента прибытия с неблагополучной по COVID-2019 территории, обязательно при наличии двух отрицательных результатов обследования на COVID-2019.

X. Требования к использованию сотрудниками средств индивидуальной защиты при работе с пациентом с COVID-2019 или с подозрением на COVID-2019.

1. При работе с пациентом: противочумный костюм 1-го типа или его аналоги (комбинезон, респиратор класса защиты FFP3, защитные очки, бахилы, перчатки); после выхода от пациента, не отходя от палаты/бокса, костюм снимают в соответствии с правилами работы с противочумным костюмом, обеззараживают погружением в дезраствор, одевают халат и маску. Использованный костюм утилизируют как отход класса В.

2. При работе в «чистой зоне»: медицинский халат и маска.

XI. Особенности лечения

1. Цели лечения:

• нормализация температуры;
• купирование инфекционной интоксикации;
• устранение катарального синдрома;
• предотвращение и/или купирование осложнений.

2. Лечение должно начинаться безотлагательно после появления первых симптомов заболевания, характерных для коронавирусной инфекции, с учетом их выраженности и при наличии эпидемических предпосылок для подозрений о диагнозе коронавирусной инфекции.

МКБ-10 >>>

XII. Лечение тяжелой коронавирусной инфекции с поражением нижних дыхательных путей.

1. Методы медикаментозного лечения:

• средства этиотропного лечения;
• средства патогенетического лечения;
• средства симптоматического лечения;

2. Этиотропное лечение не имеет доказательной базы по лечению детей коронавирусной инфекцией, вызванной вирусом COVID-2019. В этой связи назначение противовирусных препаратов основывается на имеющихся данных об их эффективности при лечении сезонных ОРВИ, вызванных коронавирусами.

Назначение противовирусных средств больным коронавирусной инфекцией детям должно быть обосновано в каждом случае коллегиально врачом-инфекционистом и врачом-педиатром медицинской организации.

3. Противовирусная терапия.

лечение орви при covid-19 — Лечение ОРВИ при COVID-19

Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир используется для лечения ВИЧ-инфекции и является ингибитором протеазы вируса. В исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV и в настоящее время используется для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом 2019-nCoV. В настоящее время в КНР инициировано рандомизированное контролируемое исследование эффективности и безопасности лопинавира+ритонавира у пациентов с коронавирусной инфекцией 2019-nCov.

Интерферон бета-1b обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV используется в комбинации с лопинавиром. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов. За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты могут оказывать положительный патогенетический эффект. Напротив, применение при тяжелой острой респираторной инфекции (ТОРИ) может быть связано с риском развития острого респираторного дистресс-синдрома вследствие повышения экспрессии провоспалительных факторов.

Рибавирин является препаратом противовирусного действия, имеющим достаточно широкий спектр применения при инфекциях вирусной этиологии. Рибавирин применялся при лечении инфекции SARS-CoV в Китае, Сингапуре и других странах, однако к его использованию следует относиться с осторожностью, учитывая потенциальную способность препарата вызывать тяжелые побочные эффекты (прежде всего анемию и гипоксемию).

Комбинация вышеперечисленных препаратов может обладать большей эффективностью в сравнении с их применением в качестве монотерапии.

Описан опыт использования следующих схем терапии: трехкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир, ИФН) и двухкомпонентная (рибавирин, лопинавир/ритонавир; лопинавир/ритонавир, ИФН; рибавирин, ИФН).

Использование препаратов этиотропной направленности оправданно в случае среднетяжелого и тяжелого течения инфекции, когда предполагаемая польза превышает потенциальный риск развития нежелательных явлений.

Согласно рекомендациям ВОЗ возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью off-label, при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании:

• Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»
• Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 «Надлежащая клиническая практика»
• Приказа Минздрава от 01.04.2016 № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики» (зарегистрирован Минюстом 23.08.2016, регистрационный № 43357),
• Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-й Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 год.

4. Антимикробная терапия коинфекций.

Пациентам с клиническими формами коронавирусной инфекции, протекающими с поражением нижних отделов респираторного тракта (пневмония), может быть показано назначение антимикробных препаратов (амоксициллин/клавуланат, респираторные фторхинолоны – левофлоксацин, моксифлоксацин, цефалоспорины 3-го и 4-го поколения, карбапенемы, линезолид и др.) в связи с высоким риском суперинфекции. Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализе факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

У пациентов в критическом состоянии целесообразно стартовое назначение одного из следующих антибиотиков: защищенных аминопенициллинов, цефтаролина фосамила, «респираторных» фторхинолонов. Бета-лактамные антибиотики должны назначаться в комбинации с макролидами для внутривенного введения.

При отсутствии положительной динамики в течении заболевания, при доказанной стафилококковой инфекции (в случае выявления стафилококков, устойчивых к метицилину) целесообразно применение препаратов, обладающих высокой антистафилококковой и антипневмококковой активностью, – линезолид, ванкомицин.

5. Патогенетическое лечение рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни, проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.

5.1. Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5–10%-го раствора декстрозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.

5.2. Для купирования интоксикации применяются наряду с декстрозой изотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы. Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально, должно применяться из расчета по физиологической потребности.

5.3. Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5%-го раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно) и другие инфузионные растворы, обладающие подобным действием.

5.4. Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений – препараты калия, глюконат кальция 10%-й, магния.

6. Симптоматическое лечение.

Временные методические рекомендации лечения COVID-19 — Подробнее...

6.1. Рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии. Действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.

6.2. Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита. Действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.

6.3. Рекомендовано применение жаропонижающих препаратов, в том числе нестероидные противовоспалительные средства (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры.

У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры. У детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5–10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3–12 месяцев (5–9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5 °С. С эффектом или отсутствием эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

XIII. Основные принципы терапии неотложных состояний при коронавирусной инфекции

Лечение коморбидных заболеваний, состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям и состояниям, осложнениям.

1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности

1.1. Показания для перевода в ОРИТ (достаточно одного из критериев):

• начальные проявления и клиническая картина быстро прогрессирующей острой дыхательной недостаточности:
• нарастающая и выраженная одышка;
• цианоз;
• ЧД > 30 в минуту;
• артериальное давление АДсист < 90 мм рт. ст.;
• шок (мраморность конечностей, акроцианоз, холодные конечности, симптом замедленного сосудистого пятна (> 3 сек.), лактат более 3 ммоль/л);
• дисфункция центральной нервной системы (оценка по шкале комы Глазго менее 15 баллов);
• острая почечная недостаточность (мочеотделение < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения);
• печеночная дисфункция (увеличение содержания билирубина выше 20 мкмоль/л в течение двух дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы);
• коагулопатия (число тромбоцитов < 100 тыс./мкл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение трех дней).

Необходимо обеспечить достаточное количество жидкости при отсутствии противопоказаний и снижении диуреза (5–6 мл/кг/ч), общее количество которой может быть увеличено при повышении потерь из ЖКТ (рвота, жидкий стул). Использование энтеросорбентов (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксан полигидрат и др.).

У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний инфузионная терапия проводится исходя из расчетов 5–6–8 мл/кг/ч с обязательным контролем диуреза и оценкой распределения жидкости.

2. Растворы для инфузионной терапии

1. Кристаллоидные препараты (растворы электролитов) изотонические (раствор Рингера, физиологический раствор, кристаллоидные препараты – сукцинаты на основе янтарной кислоты).
2. Растворы углеводов (10%-е растворы декстрозы).
3. При снижении уровня альбумина – 10%-й раствор альбумина до 10 мл/кг/сутки.

Инфузионная терапия проводится под обязательным контролем состояния пациентов, его артериального давления, оценки аускультативной картины в легких, с контролем величины гематокрита и диуреза (гематокрит не ниже 0,35 и диурез не ниже 0,5 мл/кг/ч).

Для профилактики отека головного мозга при снижении диуреза и задержке жидкости целесообразно назначение фуросемида 0,5–1 мг/кг болюсно в/м или в/в.

3. Интенсивная терапия ОДН

При развитии первых признаков ОДН начать оксигенотерапию через маску или носовые катетеры. Оптимальным уровнем эффективности кислородотерапии является повышение сатурации кислорода выше 90 процентов или наличие эффекта заметного и стойкого роста этого показателя. При этом нижний порог не должен быть ниже 55–60 мм рт. ст.

При отсутствии эффекта от первичной респираторной терапии – оксигенотерапии целесообразно решить вопрос о применении ИВЛ. При выборе ИВЛ начальной тактикой допустимо использовать неинвазивную вентиляцию легких по общепринятым правилам и методикам.

Возможно начало респираторной поддержки у пациентов с ОРДС при помощи неинвазивной вентиляции при сохранении сознания, контакта с пациентом, индексе PaO2/FiO2 более 150 мм рт. ст., стабильной гемодинамике (см. клинические рекомендации ФАР «Применение неинвазивной вентиляции легких»). При низкой эффективности и/или плохой переносимости НИВЛ, альтернативной НИВЛ также может служить высокоскоростной назальный поток.

Показания к неинвазивной вентиляции:

• тахипноэ (более 25 движений в минуту для взрослых) не исчезает после снижения температуры тела;
• PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 300;
• PaCO2 > 45 мм рт. ст.;
• pH < 7,35;
• Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента);
• SpO2 < 92 процента.

4. Абсолютные противопоказания к проведению НИВЛ:

• выраженная энцефалопатия;
• отсутствие сознания;
• аномалии и деформации лицевого скелета, препятствующие наложению маски.

При неэффективности неинвазивной вентиляции – гипоксемии, метаболическом ацидозе или отсутствии увеличения индекса PaO2/FiO2 в течение 2 часов, высокой работе дыхания (десинхронизация с респиратором, участие вспомогательных мышц, «провалы» во время триггирования вдоха на кривой «давление–время»), показана интубация трахеи.

При наличии показаний начало «инвазивной» ИВЛ необходимо осуществлять безотлагательно (частота дыхания более 35 в 1 мин., нарушение сознания, снижение РаО2 менее 60 мм рт. ст. или снижение SpО2 < 90% на фоне инсуффляции кислорода). При этом следует иметь в виду, что прогрессирование дыхательной недостаточности может происходить чрезвычайно быстро.

Стратегическая цель респираторной поддержки заключается в обеспечении адекватного газообмена и минимизации потенциального ятрогенного повреждения легких.

5. Показания к ИВЛ:

• неэффективность проведения неинвазивной вентиляции легких;
• невозможность проведения неинвазивной вентиляции легких (остановка дыхания, нарушение сознания, психики пациента);
• нарастающая одышка, тахипноэ (более 35 движений в минуту) – не исчезает после снижения температуры тела;
• PaO2 < 60 мм рт. ст. либо PaO2/FiO2 < 100;
• PaCO2 > 60 мм рт. ст.;
• pH < 7,25;
• Vt < 4 мл/кг (дыхательный объем (мл)/масса тела (кг) пациента);
• SpO2 < 90 процентов.

6. Рекомендуемые особенности проведения ИВЛ:

• P пиковое < 35 см вод. ст.;
• P плато < 30 см вод. ст.;
• уровень ПДКВ регулируется по величине SpO2 (минимально достаточно – 92%) и параметрам гемодинамики;
• алгоритм: 5–8–10 см вод. ст.

7. В процессе проведения респираторной поддержки следует использовать следующие основные положения:

• дыхательный объем (ДО, Vt) – не более 4–6 мл/кг идеальной массы тела («протективная» ИВЛ) (В);
• частота дыхания и минутный объем вентиляции (MVE) – минимально необходимые для поддержания РаСО2 на уровне менее 45 мм рт. ст. (кроме методологии «допустимой гиперкапнии») (С);
• выбор РЕЕР – минимально достаточный для обеспечения максимального рекрутирования альвеол и минимального перераздувания альвеол и угнетения гемодинамики («протективная» ИВЛ) (A);
• синхронизация пациента с респиратором – использование седативной терапии (в соответствии с протоколом седации) и при тяжелом течении ОРДС непродолжительной (обычно менее 48 часов) миоплегии, а не гипервентиляции (PaCO2 < 35 мм рт. ст.) (C);
• соблюдение протокола отлучения пациента от аппарата ИВЛ – ежедневно необходимо оценивать критерии прекращения ИВЛ (C).

При выборе режима вентиляции клиническое решение принимается в основном с учетом четырех важных факторов: возможного перерастяжения легких объемом или давлением, степени артериального насыщения гемоглобина кислородом, артериального рН, фракционной концентрации кислорода (токсическое воздействие кислорода).

Проведение «безопасной» ИВЛ возможно как в режимах с управляемым давлением (PC), так и в режимах с управляемым объемом (VC). При этом в режимах с управляемым объемом желательно использовать нисходящую форму инспираторного потока, так как она обеспечивает лучшее распределение газа в разных отделах легких и меньшее давление в дыхательных путях. В настоящее время отсутствуют убедительные данные о преимуществе какого-либо из вспомогательных режимов респираторной поддержки. При применении управляемых режимов респираторной поддержки следует как можно быстрее перейти к режимам вспомогательной вентиляции.

8. Прекращение респираторной поддержки. Вопрос о прекращении ИВЛ может быть поставлен только в условиях регресса дыхательной недостаточности пациента. Принципиальными моментами готовности являются:

• отсутствие неврологических признаков отека головного мозга (например, можно отучать пациентов в вегетативном состоянии) и патологических ритмов дыхания;
• полное прекращение действия миорелаксантов и других препаратов, угнетающих дыхание;
• стабильность гемодинамики и отсутствие жизнеопасных нарушений;
• отсутствие признаков сердечной недостаточности (увеличение сердечного выброса в процессе снижения респираторной поддержки – показатель успешности отучения);
• отсутствие гиповолемии и выраженных нарушений метаболизма;
• отсутствие нарушений кислотно-основного состояния;
• PvO2 > 35 мм рт. ст.;
• отсутствие выраженных проявлений ДВС-синдрома (клинически значимой кровоточивости или гиперкоагуляции);
• полноценная нутритивная поддержка пациента перед и во время процесса «отлучения» от респиратора, компенсированные электролитные расстройства;
• температура менее 38 °С.

В любом случае при развитии тяжелой дыхательной недостаточности целесообразным является начало традиционной ИВЛ.

Затягивать использование ИВЛ нельзя, так как развитие тяжелой пневмонии становится неуправляемым и развивается тяжелая гипоксемия. Поэтому оценка состояния дыхания и газообмена осуществляется постоянно в процессе лечения пациента.

В ситуации попыток обеспечения приемлемой оксигенации не следует выбирать чрезмерно «жесткие» режимы вентиляции (МАР не выше 30 см вод. ст.). При отсутствии стабилизации газообмена при проведении ИВЛ дальнейшее ужесточение режимов вентиляции может вызвать легочные механические повреждения (пневмоторакс, формирование булл).

При этом целесообразно переводить пациента на ЭКМО со снижением режимов вентиляции и обеспечения эффекта «покоя» легким. Можно использовать вено-венозную ЭКМО при отсутствии явлений сердечной недостаточности, а при ее развитии – вено-артериальную ЭКМО.

Целевые ориентиры оксигенации – сатурация не ниже 90 процентов. При развитии септического шока лечение стандартное и традиционное, направленное на стабилизацию волемического статуса (кристаллоиды со скоростью 10–20 мл/кг/ч, назначение вазопрессоров и инотропов).

Назначение вазопрессоров целесообразно при снижении АД. Адреналин вводится в дозе от 0,2 до 0,5 мкг/кг/мин. Однако доза адреналина может быть увеличена до 1 и даже 1,5 мкг/кг/мин.

Введение норадреналина, допамина и добутамина целесообразно при снижении сократимости миокарда и развитии сердечной недостаточности. Особенно важно, оценивая волемический статус, предотвратить возможное развитие гиперволемии.

В комплекс лечения при развитии олигурии и почечной недостаточности при септическом шоке своевременно начать процедуру ультрагемодиафильтрации.

В качестве пульсовой терапии в режиме короткого курса можно использовать глюкокортикоиды (гидрокортизон 5 мг/кг/с и преднизолон (0,5–1 мг/кг/с).

9. Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации.

При тяжелой рефракторной гипоксемии пациентам с ОРДС показано проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). В настоящее время имеется достаточное количество данных, свидетельствующих о возможных перспективах данного метода. Быстрота прогрессирования острой ДН у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией диктует необходимость осуществить заблаговременный контакт с центром, располагающим возможностями проведения ЭКМО.

ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в том числе хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации центральных сосудов и настройкой ЭКМО.

10. Лечение пациентов с септическим шоком.

1. При септическом шоке следует незамедлительно осуществить внутривенную инфузионную терапию кристаллоидными растворами (30 мл/кг, инфузия одного литра раствора должна осуществиться в течение 30 минут или менее).

2. Если состояние пациента в результате болюсной инфузии растворов не улучшается и появляются признаки гиперволемии (то есть влажные хрипы при аускультации, отек легких по данным рентгенографии грудной клетки), то необходимо сократить объемы вводимых растворов или прекратить инфузию. Не рекомендуется использовать гипотонические растворы или растворы крахмала.

3. При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии назначают вазопрессоры (норадреналин (норэпинефрин), адреналин (эпинефрин) и дофамин). Вазопрессоры рекомендуется вводить в минимальных дозах, обеспечивающих поддержку перфузии (то есть систолическое артериальное давление > 90 мм рт. ст.), через центральный венозный катетер под строгим контролем скорости введения, с частой проверкой показателей давления крови. При признаках снижения тканевой перфузии вводят добутамин.

4. Пациентам с персистирующим шоковым состоянием, которым требуется повышение доз вазопрессоров, целесообразно внутривенное введение гидрокортизона (до 200 мг/сутки) или преднизолона (до 75 мг/сутки). Эксперты ВОЗ рекомендуют при коронавирусной инфекции применять, по возможности, невысокие дозы и непродолжительные курсы.

5. При гипоксемии с SpO2 < 90% показана кислородная терапия, начиная со скорости 5 л/мин. с последующим титрованием до достижения целевого уровня у небеременных взрослых и детей, у беременных пациенток – до SpO2 ≥ 92-94%.