Остеопороз в эндокринологии: вопросы диагностики, профилактики и лечения

Во всем мире остеопороз, а особенно постменопаузальный, — одно из самых распространенных и социально значимых заболеваний, что определяется его последствиями — переломами тел позвонков и костей периферического скелета.

Это обусловливает высокий уровень нетрудоспособности, включая инвалидность, увеличивает смертность, а также влечет большие материальные затраты в области здравоохранения.

Остеопороз — метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением прочности кости и повышением риска переломов.

Прочность кости является интегральным производным двух главных составляющих — минеральной плотности кости (костной массы) и качества кости (архитектоника, метаболизм, накопление повреждений, минерализация).

Термин «остеопороз» ввел немецкий патологоанатом Johann Lobstein: остео — кость, порос — дырка, то есть дырчатая кость

Впервые о наличии такого заболевания задумался английский хирург Sir Astley Cooper, в начале XIX века он написал: «На верхних ступенях жизни кости приобретают легкость и мягкость, и это состояние способствует развитию переломов».

В 1940 году американский эндокриналог Fuller Albright первым описал постменопаузальный остеопороз и предположил, что это состояние связано с нарушением костной формации вследствие дефицита эстрогенов.

Статистика остеопороза

Последние десятилетия число больных остеопорозом постоянно увеличивается. Среди россиян в возрасте 50 лет и старше остеопороз выявляется у 34% женщин и 27% мужчин, а частота остеопении составляет 43% и 44% соответственно.

В целом в России остеопорозом страдают около 14 млн человек и еще у 20 млн наблюдается снижение минеральной плотности кости (МПК), соответствующее остеопении.

Аналогичные показатели распространенности остеопороза у женщин отмечены среди белого населения Северной Америки и ряда стран Западной Европы.

Причины

Остеопороз — мультидисциплинарная проблема, решением которой занимаются прежде всего эндокриналоги, ревматологи, травматологи-ортопеды. Это мультифакторное заболевание.

На его возникновение существенное влияние оказывают факторы риска, на анализе которых построена модель определения 10-летнего индивидуального риска переломов (FRAX), в ряде случаев на ее основе принимается решение об инициации терапии.

Переломы костей при остеопорозе обусловлены, с одной стороны, снижением массы кости, с другой — повреждением микроархитектоники.

Низкая минеральная плотность кости в пожилом возрасте может быть следствием как неадекватного набора пика костной массы в юности, так и ускоренных потерь МПК в более поздние возрастные периоды.

Детерминанты набора пика костной массы: генетические факторы (гены-кандидаты кодпагена I типа, полиморфизма витамина D,белка 5, связанного с рецептором липопротеина низкой плотности LRP5, и др.) и негенетические (низкое потребление кальция в детстве и подростковом возрасте, низкий внутриутробный вес и вес в первый год жизни, задержка пубертата).

Патогенез остеопороза

При остеопорозе выделяют две главные характеристики костного обмена, каждая из которых приводит к снижению массы кости.

Это остеопороз с высоким костным обменом, при котором высокая резорбция кости не компенсируется нормальным или повышенным костеобразованием, а также остеопороз с подавленны костеобразованием и невысокой или сниженной резорбцией кости.

В патогенезе постменопаузального остеопороза пусковым моментом считают эстрогенную недостаточность.

Дефицит эстрогенов ведет к активации и увеличению частоты ремоделирующих циклов и дисбалансу между резорбцией и костеобразованием.

Эстрогены действуют на кость через остеобласты, увеличивая синтез инсулиноподобного ростового фактора 1 (ИРФ-1), остеопротегерина (ОПГ), трансформирующего фактора роста бета и уменьшая продукцию RANKL (лиганда активатора рецептора ядерного фактора каппа-бета), цитокинов (интерлейкина-1).

Резюмируя, в ответ на недостаток эстрогенов происходит усиление продукции костнорезорбирующих факторов.

В патогенезе сенильного остеопороза (в настоящее время подвергается сомнению существование этой формы изолировано от постменопаузального остеопороза у женщин, но обоснован этот термин у мужчин) наряду с дефицитом половых гормонов большое значение придают отрицательному кальциевому балансу, обусловленному дефицитом витамина D и сниженной абсорбцией кальция в кишечнике, что в итоге приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза, повышенной резорбции костной ткани.

Избыточная или недостаточная секреция большинства гормонов в любом возрасте ведет к остеопорозу. Примером высокое бор отного остеопороза с резким преобладанием резорбции костной ткани могут служить костная форма первичного гиперпаратиреоза и нарушения метаболизма костной ткани при тяжелом рецидивирующем течении гипертиреоза.

Избыток глюкокортикоидов при синдроме Кушинга подавляет костеобразование, при этом снижается всасывание кальция в кишечнике и повышается экскреция его почками, что создает отрицательный кальциевый баланс, приводит к вторичному гиперпаратиреозу и повышенной костной резорбции.

Механизмы развития остеопороза при гипогонадизме у женщин в репродуктивном периоде схожи с таковыми при постменопаузальном остеопорозе.

Снижение андрогенной функции у мужчин ведет к сниженному костеобразованию и развитию остеопороза с низким костным обменом. В патогенезе остеопороза у мужчин определенную роль играет и дефицит эстрогенов.

Исследоваия по остеопорозу и результаты

В ЭНЦ в отделении нейроэндокринологии и остеопатии с 90-х годов прошлого века разрабатывались вопросы диагностики остеопороза и лечения, изучались механизмы развития как первичного, так и вторичного остеопороза, преимущественно эндокринной природы. Много исследований было посвящено глюкокортикоидному остеопорозу, механизмы развития которого изучались на естественной модели — болезни Иценко Кушинга.

Было доказано доминирующее снижение костеобразования под влиянием глюкокортикоидов, степень которого коррелировала с выраженностью и активностью гиперкортицизма. Обнаружено повышение и отсутствие флюктуации склеростина, вырабатываемого остеоцитами и сдерживающего запуск фазы костеобразования.

Разработка препаратов антител к склеростину может служить примерам таргетной терапии и стероидного остеопороза.

Изучение остеопороза при тиреотоксикозе у женщин в постменопаузе доказало его роль, а также ускорение развития заболевания даже при субклинических формах остеопороза.

Показана необходимость своевременной профилактики и лечения остеопороза при повышении функции щитовидной железы. Серия работ была посвящена изучению патогенеза, ранней диагностике и лечению костных нарушений при первичном и вторичном гиперпаратиреозе.

Показана возможность восстановления костной ткани после хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза при условии сохранной функции почек.

Совместно с нефрологами разработаны персонифицированные варианты лечения вторичного гиперпаратиреоза при различных стадиях хронической болезни почек.

Показана эффективность лечения бисфосфонатами и деносумабом остеопороза смешанного генеза при мягких формах первичного гиперпаратиреоза у пациентов без хирургического лечения.

Эндокринологи много внимания уделяют дифференциальному диагнозу остеопороза с другими метаболическими заболеваниями скелета, дифференцированному подходу к назначению лечения первичного остеопороза в зависимости от особенностей течения заболевания, наличия переломов в анамнезе и коморбидности.

Лечение

В настоящее время в России используется весь спектр антиостеопоротических препаратов, зарегистрированных в мире.

В таблице представлены препараты, зарегистрированные в России для терапии остеопороза и профилактики переломов, и результаты корневых 3-летних регистрационных исследовании по влиянию на МПК (повышение в % в сравнении с группой плацебо) и переломы (снижение относительного риска в сравнении с группой плацебо).

Наиболее назначаемыми препаратами для лечения остеопороза в настоящее время остаются антирезорбтивные вещества — бисфосфанаты (алендроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая и ризедроновая кислоты), эффективность которых доказана результатами многих длительных исследований. При всех хронических заболеваниях, требующих продолжительной терапии, остро стоит вопрос о комплаентности и приверженности пациентов к лечению, особенно у пожилых пациентов, принимающих по разным причинам много лекарственных препаратов.

С этих позиций наиболее привлекательны препараты с редкой кратностью парентерального введения, к которым относят Виванат, Бонвиву (ибандроновая кислота 3 мг 1 раз в 3 мес.), Акласту и Резокластин (золедроновая кислота 5 мг 1 раз в год) .

С 2012 года в России зарегистрирован Деносумаб (Пролиа) — мощный антирезорбтивный препарат для подкожного введения 1 раз в 6 месяцев. Деносумаб является полным человеческим антителом к RANKL. Он блокирует RANKL, препятствует его взаимодействию с рецептором ядерного фактора каппа-бета (RANK) и таким образом уменьшает образование зрелых остеокластов.

Эффективность и безопасность его доказана в 10-летних исследованиях с большой статистической мощностью. В последние годы он широко применяется и в нашей стране. Среди преимуществ деносумаба — хорошая переносимость, высокая эффективность и возможность назначать его при любых стадиях почечной недостаточности.

Также, в отличие от других препаратов, он достоверно повышает МПК не только в позвонках и бедренной кости, но и в костях предплечья.

Согласно рекомендациям Европейского медицинского агентства, он может быть рекомендован только пациентам с тяжелым остеопорозом, которым ни один другой препарат не подходит, при условии, что на момент назначения стронция ранелата у пациентов нет кардиоваскулярных заболеваний, в том числе заболеваний периферических артерий, рисков тромбоза и тромбоэмболии, плохо контролируемой гипертензии.

Среди препаратов с преимущественно анаболическим действием на костную ткань хорошую эффективность показал терипаратид (Форстео), особенно при тяжелых формах остеопороза с множественными переломами тел позвонков.

Его применение ограничивается 24 месяцами, затем показан переход на антирезорбтивные препараты.

Эстроген-гестагенные препараты применяются в основном для профилактики остеопороза у женщин в ранней менопаузе до 60 лет по строгим показаниям совместно с гинекологами.

Назначение стронция ранелата с 2013 года значительно рестриктировано в связи с появившимися исследованиями и метанализами по частоте его побочных эффектов и соотношению риск/польза.

Лечение следует проводить при постоянном мониторинге состояния кожи и кардиоваскулярных рисков.

Заключение

В заключение нельзя не сказать о важнейшей роли в успешном лечении и профилактике остеопороза восполнения дефицита витамина D и кальция. Превалирующее мнением среди ученых о необходимости восполнять кальции из пищевых продуктов, а при его малом потреблении добавлять соли кальция до 1000 мг в день (считая вместе с пищей).

Что касается повсеместно распространенного дефицита и недостаточности витамина D3, необходимо назначение индивидуально подобранных доз нативного витамина D3 — колекальциферола. В исследованиях на добровольцах было показано, что минимальная концентрация витамина D3 в крови должна составлять не менее 30 нг/мл.

Доказано широкое терапевтическое окно для этого препарата, необходимость насьпдающих и поддерживающих доз для длительного применения.

К сожалению, в России пока доступны только капли витамина D3 с содержанием препарата в 1 капле — 500 ME, что в ряде случаев требует назначения большого количества капель, не всегда точно дозируемых.

Желательно появление на фармацевтическом рынке лекарственных форм витамина D3 в таблетках или капсулах с большим содержанием препарата. В 2017 году в России была зарегистрирована новая форма выпуска витамина D3 — БАД Детримакс витамин D3 : таблетки, покрытые оболочкой, с разделительной риской, содержащие 1000 ME (25 мкг) витамина D3.

Использование витамина D3 в виде таблеток позволит с большеи точностью отрегулировать необходимую пациенту суточную дозу витамина D3 и повысит приверженность к лечению.

В опубликованных в 2015 голу клинических рекомендациях Россииской ассоциации эндокринологов подробно изложены вопросы диагностики, профилактики и лечения дефицита витамина D3 при различных заболеваниях и у здорового населения.

В 2016 году Российской ассоциацией эндокринологов при участии членов Российской ассоциации по остеопорозу, врачебных ассоциаций ревматологов, травматологов, гинекологов утверждены Минздравам и опубликованы Федеральные клинические рекомендации по диагностике, профилактике и лечению остеопороза.

doclvs.ru

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.