Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН)

Популярная информация
для пациентов

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН): причины, симптомы, классификация, диагностика, лечение

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН): причины, симптомы, классификация, диагностика, лечение

Заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом (изоиммунизацией) вследствие несовместимости плода и матери по эритроцитарным антигенам. Известно более 10 изосерологических систем эритроцитарных антигенов.

В подавляющем большинстве случаев (95%) гемолитическую болезнь новорожденного (ГБН) вызывает сенсибилизация матери антигенами системы резус.

Частота гемолитической болезни вследствие несовместимости крови по системе АВО составляет 1:200—256 родов. Значительно реже она возникает при несовместимости крови матери и плода по другим эритроцитарным антигенам.

Этиология и патогенез

Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью развивается либо во время беременности плодом с резус-положительной кровью, либо после попадания резус-положительной крови в организм женщины (метод введения значения не имеет).

Нередко иммунизация наступает после искусственного аборта, самопроизвольного выкидыша, внематочной беременности. Трансплацентарная трансфузия чаще всего наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение).

Способствует резус-иммунизации и нарушение целости ворсин хориона (гестозы, угроза прерывания беременности, экстрагенитальная патология), приводящее к проникновению в кровоток матери фетальных эритроцитов.

Иммунные антитела, проникая через плацентарный барьер из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с его эритроцитами (реакция антиген — антитело), в результате этого происходит разрушение эритроцитов с образованием непрямого токсичного билирубина.

В норме непрямой (свободный) билирубин связывается глюкуроновой кислотой и превращается в прямой (связанный) билирубин, выделяющийся через кишечник и почки. Этот процесс получил название конъюгации билирубина.

Гемолиз эритроцитов служит одной из причин развивающейся анемии у плода, а накопление непрямого билирубина приводит к развитию желтухи — основных симптомов ГБН.

Интересно знать

Инфаркт миокарда
Атеросклеротические бляшки
Аптечка «сердечника»

Если скорость гемолиза эритроцитов превышает возможности конъюгации, то непрямой билирубин начинает накапливаться в крови, а затем в тканях — возникает желтуха. В норме концентрация в крови непрямого билирубина у новорожденных составляет от 14 до 34 мкмоль/л.

В крови он связывается с альбумином, и потому пока его содержание не превышает 300 мкмоль/л, этот комплекс не может проникнуть через гематоэнцефалический барьер. Однако, если его концентрация повышается до 307—342 мкмоль/л, билирубин начинает попадать в головной мозг, окрашивая и повреждая прежде всего подкорковые ядра головного мозга, вызывая так называемую ядерную желтуху (у недоношенньсс достаточно 170—250 мкмоль/л).

Повреждается также и печень, что приводит к накоплению прямого билирубина в желчных протоках. Это приводит к развитию холестаза, наблюдаются синдром «сгущения желчи» и увеличение печени.

Из-за анемии, связанной с гемолизом эритроцитов, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения, продуцирующие эритробласты. Селезенка, разрушающая и перерабатывающая эритроциты, увеличивается в размерах, что вместе с пораженной печенью дает синдром гепатоспленомегалии.

Если ребенок перенес асфиксию, то риск получить билирубиновую энцефалопатию у него гораздо выше.

Усиливающаяся анемия и интоксикация приводят к сердечной недостаточности, нарушению функции печени, развитию гипопротеинемии и усилению проницаемости сосудов, что в свою очередь, вызывает развитие отечного синдрома.

Групповая несовместимость крови матери и плода хотя и встречается чаще, но гемолитическая болезнь в этом случае протекает легче и,» как правило, не требует интенсивной терапии.

Различают:

  • анемическую,
  • желтушную,
  • отечную формы гемолитической болезни новорожденных.

Клиника и диагностика

Анемическая форма ГБН - наиболее легкая и доброкачественная. Кожа умеренно бледная, поэтому ГБН может быть замечена не сразу, так как маскируется физиологической эритемой новорожденного. Общее состояние нарушено мало. Печень и селезенка несколько увеличены и плотны. Гемоглобин около 100 г/л, число эритроцитов около 3,0х1012 /л. Выражены анизоцитоз и полихромазия. Эритробласты находят редко.

Отмечаются лейкоцитоз и сдвиг формулы влево. Уровень билирубина умеренно повышен. Желтуха отсутствует или проявляется на 2—3 сутки, при этом, как правило, выражена незначительно и исчезает к 7—10 дню.

Желтушная форма ГБН — наиболее распространенная. Чаще проявляется в течение первых суток или к исходу вторых, иногда ребенок рождается с желтушной окраской кожи (более тяжелая форма). Интенсивность окрашивания усиливается тем быстрее, чем раньше болезнь возникла. Уровень билирубина выше 34 мкмоль/л, выражена гепатоспленомегалия. Моча темного цвета. В крови анемия (Hb ~ 100 г/л и ниже, эритроциты — 2,8х1012 /л и ниже). Имеются незрелые эритроциты.

Без соответствующей терапии билирубиновая интоксикация нарастает, и состояние ребенка ухудшается: проявляются вялость, сонливость, угнетение рефлексов, происходит увеличение размеров печени и селезенки (могут достигать малого таза). При проникновении билирубина в подкорковые ядра головного мозга возникает ядерная желтуха.

Она проявляется следующими симптомами: повышение тонуса мышц (головка запрокинута, ручки сжаты в кулачки), судороги, тремор, атетоз, лицо маскообразное, нистагм» симптом Грефе, симптом «заходящего солнца», «мозговой крик»).

В дальнейшем у выживших детей наблюдается выраженная энцефалопатия: умственная отсталость, агрессивность, парезы, параличи, слепота, глухота.

Синдром «сгущения желчи», возникший в результате интенсивного гемолиза, приводит к холестатической желтухе. При этом повышается уже и прямой (связанный) билирубин, кал обесцвечивается, моча темнеет, кожа из лимонно-желтой становится зеленоватой.

Отечная форма - наиболее тяжелая форма ГБН. Как правило, ребенок рождается в крайне тяжелом состоянии, в (если вообще рождается живым).

Наблюдается отек всех тканей, вплоть до анасарки. Кожа бледная, лоснится, желтуха почти не выражена. Печень и селезенка значительно увеличены, живот большой. Рефлексы угнетены, тонус мышц резко снижен, адинамия, выраженная одышка в результате сердечно-сосудистой недостаточности. В сводных полостях — транссудат.

В крови: гемоглобин снижен до 60—30 г/л, эритроциты 1—1,5х1012 /л, цветной показатель около 1. Анизоцитоз, пойкилоцитоз с резким сдвигом формулы влево. Непрямой билирубин гораздо выше 340 мкмоль/л. Такие пациенты чаще всего умирают в первые 2—3 суток.

Диагностировать гемолитическую болезнь новорожденных возможно еще антенатально. У всех женщин с резус-отрицательной принадлежностью крови не менее 3-х раз исследуют титр антител.

Первое обследование необходимо делать при первом обращении беременной женщины и постановке на учет в женской консультации. Оптимально в третьем триместре беременности производить обследование каждый месяц. Если титр резус-антител составляет 1:16—1:32 и больше, если отмечен «скачущий» титр антител, необходим амниоцентез на 26— 28 неделе гестации и определение концентрации билирубиноподобных веществ в околоплодных водах.

При необходимости делают внутриутробное заменное переливание крови, но не позднее 32 недели беременности. Отечную форму ГБН можно диагностировать при УЗИ.

После рождения ребенка у женщин с резус-отрицательной кровью или резус-сенсибилизацией необходимо:

  • ✅ установить резус-принадлежность и группу крови новорожденного;
  • ✅ определить содержание гемоглобина и билирубина в крови, взятой из пуповины;
  • ✅ провести серологические исследования, используя прямую реакцию Кумбса, позволяющую выявить, действительно ли блокированы эритроциты ребенка антителами матери.
Интересно знать

Продукты от воспаления
Средства для похудения
Опасно болеть гриппом

Дифференциальный диагноз

Желтушную форму ГБН необходимо дифференцировать с:

  • физиологической желтухой, которая проявляется на 3 день, реже — к концу вторых суток (состояние ребенка почти не нарушено, синдрома гепатоспленомегалии нет, анемия отсутствует);
  • конъюгационной желтухой наследственного происхождения — болезнь Жильбера и синдром Криглера—Наяра (как правило, отмечается высокий уровень непрямого билирубина при отсутствии анемии);
  • холестатическими желтухами — атрезия желчных ходов, врожденные гепатиты. При гепатите обесцвеченный кал и темная моча наблюдаются периодически, а при атрезии желчных ходов постоянно.

Для гепатитов характерно повышение ACT и АЛТ.

Лечение

Анемическая форма ГБН требует ежедневного контроля за величиной гематокрита и содержанием гемоглобина. При уменьшении уровня гемоглобина ниже допустимого для конкретного дня (1 сутки — менее 140 г/л, 2 сутки - менее 130 г/л, 3—5 сутки — менее 120 г/л, 6—10 сутки — менее 100 г/л) проводится коррекция содержания гемоглобина резус-отрицательной эритромассой, соответствующей группе крови новорожденного.

Расчет необходимого количества эритромассы осуществляется по формуле ml = 0,4 (160 - Hb) x m,

где:

  • ml — количество эритромассы, мл;
  • 0,4 — коэффициент;
  • Hb — содержание гемоглобина у ребенка, г/л;
  • m — масса тела ребенка в кг.

Пример: масса тела ребенка 3000 г, содержание гемоглобина 120 г/л, ml = 0,4 (160-120) х 3 = 48 мл.

Эритромассу переливают через катетер, введенный в центральную или периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10— 12 мл/ч, под контролем артериального давления, ЧСС и диуреза.

Лечение желтушной формы ГБН заключается в проведении инфузионной терапии и фототерапии.

Инфузионная терапия, направлена на дезинтоксикацию организма новорожденного, повышение билирубинсвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений. Ее проводят до стойкого снижения уровня билирубина. Используют следующие растворы: 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина (по 8—10 мл/кг), плазму (по 10—15 мл/кг).

Общий объем вводимой жидкости может составлять 100—150% физиологической потребности новорожденного.

С 3 дня жизни при повышении уровня прямого билирубина с целью предотвращения холестаза и абсорбции билирубина, экскретируемого в кишечник, возможно внутрижелудочное капельное (со скоростью 10— 12 мл/ч) введение жидкости.

Общий объем жидкости должен составлять 60—70 мл/кг массы тела (плазма — 10—15мл/кг, раствор 25% магния сульфата — 5—8 мл/кг, 4% раствор хлористого калия — 5—8 мл/кг, 5% раствор глюкозы — до полного объема). Целесообразно энтеральное введение 1,5—2 мл но-шпы.

Фототерапия направлена на разрушение непрямого билирубина в коже новорожденного до его водорастворимых дериватов. Используются лампы дневного или синего света с длиной волны 460—480 нм. Фототерапию проводят в кювезе в непрерывном или импульсном режиме.

При неэффективности консервативного лечения производится раннее (в 1— 2 сутки жизни) или позднее (после 3 суток жизни) заменное переливание крови.

При заменном переливании крови используют одногруппную резус-отрицательную кровь или смесь резус-отрицательной эритромассы и одногруппной с ребенком плазмы с обязательным контролем через каждые 100 мл заменяемой крови.

При ГБН по системе АВО — используют эритроцитарную массу О (I) группы и плазму АВ (IV) группы.

Раннее заменное переливание крови применяется для повышения уровня гемоглобина, а также выведения из кровотока новорожденного билирубина и заблокированных антителами эритроцитов.

Показания крайнему заменному переливанию крови:

  • ✅ содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л;
  • ✅ почасовой прирост уровня билирубина более 10 мкмоль/л на фоне проводимой интенсивной и фототерапии у доношенного и зрелого ребенка;
  • ✅ почасововой прирост уровня билирубина 8 мкмоль/л у недоношенного ребенка.

Основной целью позднего заменного переливания крови является предупреждение билирубиновой интоксикации.

Показания к позднему заменному переливанию крови: содержание общего билирубина более 308—340 мкмоль/л у доношейного ребенка; содержание общего билирубина более 272—290 мкмоль/л у недоношейного ребенка с массой тела более 2 кг.

Прикладывание ребенка к груди проводится с 5—6 дня жизни после уменьшения выраженности желтухи и снижения содержания билирубина при общем удовлетворительном состоянии. Антитела, содержащиеся в материнском молоке, в силу своей крупнодисперсности не проникают через кишечную стенку и не оказывают влияния на уровень гемоглобина.

В дальнейшем, даже при развитии анемии, грудное кормление прекращать не следует.

Основной метод лечения новорожденных с отечной формой ГБН — немедленное восполнение ОЦК и коррекция уровня гемоглобина для борьбы с гипоксией и анемией.

При признаках сердечно-сосудистой недостаточности первое заменное переливание крови проводят «малым» объемом из расчета 60—70 мл/кг чистой эритромассы.

В связи с выраженной сердечной недостаточностью, обусловленной дистрофией миокарда, показана терапия сердечными гликозидами по общепринятой методике. Выраженная дыхательная недостаточность, обусловленная отеком легких, служит показанием к ИВЛ. При наличии асцита необходим лапароцентез под контролем УЗИ. Асцитическую жидкость следует выводить медленно для предупреждения гипотонии.

В связи с поражением гепатоцитов у ребенка наблюдается сниженная экскреция прямого билирубина и развивается холестаз. При синдроме «сгущения желчи» используют желчегонные средства (магния сульфат 25% — по 1 чайной ложке — per os; 1/4 таблетки 3 раза в день).

Фототерапия применяется ограниченно, поскольку в первые дни жизни у ребенка наблюдается накопление большого количества прямого билирубина. Учитывая возможную сочетанную патологию, проводится посиндромная, антибактериальная, инфузионная терапия.



Асфиксия новорожденных

Асфиксия новорожденных

Асфиксия — отсутствие дыхания или слабые дыхательные движения в сочетании с нарушениями работы сердечной мышцы (аритмии, брадикардии).

Асфиксия новорожденных

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Top.Mail.Ru
имеются противопоказания

Разработка и поддержка DOCLVS®