Современная профилактика тромбозов у пациентов

Популярная информация
для пациентов

Современная профилактика тромбозов у пациентов с высоким риском

профилактика тромбообразования, тромбоз вен, ТЭЛА

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) относятся к наиболее распространённым, социально значимым и представляющим опасность для жизни пациентов заболеваниям системы кровообращения. Ежегодно ТГВ и ТЭЛА диагностируют у 100-160 человек на 100 тыс. населения, около 30 % из них погибают в ближайший месяц, ещё у 20 % больных в течение последующих двух лет развивается рецидив заболевания.


Госпитализация больного, изменение привычного образа жизни, режима питания, гиподинамия, психоэмоциональный стресс усиливают нарушения свёртываемости крови, более чем в 10 раз повышая риск тромботических осложнений.

Тромбоз глубоких вен развивается у 22-25 % больных инфарктом миокарда, у 42-56 % больньк с острым нарушением мозгового кровообращения и у 9 % всех пациентов терапевтического профиля старше 65 лет. Хирургическая операция значительно повышает риск венозного тромбоза. При отсутствии профилактики ТГВ под колени о-бедренного и илеокавального сегментов развивается у 25-28 % больных, перенёсших оперативные вмешательства на органах брюшной полости; у 19 % гинекологических больньых, у 25 %- урологических; а после операции на тазобедренном суставе и при переломах головки бедренной кости частота этого осложнения достигает 45-59 %.

Вероятность ТЭЛА в этой ситуации возрастает до 50 %, при этом у 2-5 % больных с тромбозом ТЭЛА имеет массивный характер и ведёт к гибели пациента. Ещё 18% больных из этой группы погибают в ближайшие три месяца на фоне повторной ТЭЛА.

!Важно

Предупредить развитие этих осложнений и летальных исходов можно только с помощью рациональной и грамотной профилактики, которая у больных с высоким и очень высоким риском обязательно должна включать назначение антикоагулянтов.

За последние годы в мире накоплен огромный опыт по проведению специфической профилактики ТГВ и ТЭЛА, выполнены многочисленные исследования, в ходе которых было показано, что при умеренном, высоком и очень высоком риске назначение антикоагулянтов в два-три раза снижает вероятность развития тромб о эмболических осложнений. На основании этих данных в различных странах мира, вт. ч. и в России, были разработаны стандарты профилактики венозных тромбозов, внедрение которых в повседневную практику привело к снижению частоты этих осложнений на 50-75 %.

Между тем некоторые вопросы, связанные с проведением профилактики венозных тромбозов, остаются нерешёнными. В частности, необходимость выделения группы пациентов с очень высоким риском ТГВ и ТЭЛА, у которьк стандартные (рекомендуемые для группы высокого риска) дозы прямых анти коагулянт ов не предупреждают развитие ТГВ.

В большинстве действующих в настоящее время национальньк и региональньк стандартов в такую группу очень высокого риска включены, например, пациенты, получившие травму позвоночника или перенёсшие операцию на крупньк суставах и костях нижних конечностей. В российском отраслевом стандарте эти обстоятельства не выделены, а ортопедические больные отнесены в группу высокого риска. Между тем существует принципиальная разница в подходах к проведению специфической профилактики у больных высокого и очень высокого риска.

Так, при операциях на крупных суставах нижних конечностей, а также у пациентов с переломом бедренной кости применение стандартных для группы высокого риска доз нефракционированного гепарина (НФГ) практически не снижает риск развития венозного тромбоза. При назначении НФГ в дозе 10-15 тыс. ЕД в день после эндопротезирования тазобедренного сустава частота тромбоза глубоких вен составляет 25-40 %, а тромбоза проксимальных сегментов 10-15 %.
Соответственно в травматологии и ортопедии при определении общего риска развития тромбоэмболических осложнений следует дифференцированно оценивать риск, связанный с хирургическим вмешательством (или травмой), и риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями или дополнительными факторами.

Факторы риска тромбообразования

К факторам риска, связанным с общим состоянием пациента, относят:

  • висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапию;
  • тромбоз глубоких вен или тромбоэмболию в анамнезе, варикозное расширение вен;
  • паралич нижних конечностей, длительную иммобилизацию больного (более 4 дней до операции);
  • гнойную инфекцию; тромбофилии; сахарный диабет;
  • ожирение; приём эстрогенов; послеродовой период менее 6 недель;
  • возраст старше 45 лет;
  • сердечную или лёгочную недостаточность II и выше стадии.

Наличие у пациента любого из этих признаков является достаточным основанием для оценки степени риска как высокой и соответственно назначения стандартных для групп высокого риска схем специфической профилактики.

С другой стороны, факт выполнения пациенту операции эндопротезирования тазобедренного или коленного суставов, а также операции при переломах длинньк трубчатых костей позволяет, независимо от других факторов риска, отнести пациента к группе с очень высоким (риском и применить особые схемы профилактики. Таким пациентам НФГ назначают в индивидуально подобранньк («adjusted-dose») дозах.
НФГ начинают вводить за два дня до операции по 3500 ЕД подкожно через 8 часов; после операции при каждом введении дозу повышают на 500-1000 ЕД с целью достичь верхнего предела нормальньк значений АЧТВ через 6 часов после очередной инъекции. При такой тактике индивидуальная профилактическая доза НФГ в послеоперационном периоде составляет в среднем 18 900 ЕД/сут, изменяясь от 13,5 до 30 тыс. ЕД.

Только при таком способе назначения НФГ частота тромбозов в ортопедии с помощью этого препарата достоверно, с 23 до 6 %, уменьшается. Низко молекулярные гепарины (НМГ) тоже используются в иных, чем в обще хирурги ческой практике, дозах. Надропарин (Фраксипарин) вводят в дозе, определённой с учётом массы тела больного. Пациентам с массой 50-70 кг за 12 часов до операции вводят 0,3 мл подкожно, затем 0,3 мл вечером после операции (через 8-12 часов), в последующие три дня - по 0,3 мл один раз в сутки, затем дозу увеличивают до 0,4 мл. При большей массе тела дозы составляют 0,4 и 0,6 мл соответственно.

Альтернативный вариант - препарат назначают через 8-10 часов после операции и вводят по 0,3 дважды в сутки. Дальтепарин (Фрагмин) назначают по 5 тыс. ME за 12 часов до операции, затем-по 5 тыс. ME каждый вечер после операции или 2,5 тыс. ME за 2 часа до операции (что практически исключает возможность выполнения непосредственно перед операцией эпидуральной или спинномозговой анестезии) и 2,5 тыс. ME через S-12 часов после операции, затем со следующего дня - по 5 тыс. ME каждое утро. Эноксапарин (Клексан) назначают по 40 мг один раз в сутки или по 30 мг два раза в сутки.
Решение о времени введения первой дозы антикоагулянтов должно основываться на соотношении индивидуального риска тромбозов и кровотечений с учётом особенностей работы хирургов и анестезиологов в каждом стационаре.
Фондапаринукс (Арикстра, 2,5 мг) назначают через 6-8 часов после операции, в дальнейшем вводят по 2,5 мг один раз в сутки.

профилактика тромбообразования, тромбоз вен, ТЭЛА

К группе очень высокого риска относятся и больные с критическими нарушениями жизненно важных функций, находящиеся на лечении в палатах реанимации и интенсивной терапии, у них очень сложно своевременно диагностировать ТГВ, возможно, поэтому для многих из этих категорий пациентов отсутствуют единые рекомендации по выбору препаратов, определению эффективной и безопасной дозы, продолжительности специфической профилактики. Между тем наш опыт и данные скрининговьк исследований показывают, что вероятность бессимптомного течения ТГВ у больньных, переживших критические нарушения дыхания и кровообращения, в течение первого месяца может
достигать 50-70 %, а эффективность стандартньгс профилактических доз антикоагулянтов значительно ниже. В результате, среди пациентов, погибших от ТЭЛА, доля больньк терапевтического и неврологического профиля достигает 75 %. Эти данные свидетельствуют о том, что проблема профилактики ТЭЛА в этих группах пациентов остаётся открытой. Ее решение следует считать одним из наиболее важных и перспективных способов дальнейшего улучшения результатов профилактики тромбо эмболических осложнений.

Если прямые антикоагулянты не используются (из-за противопоказаний), то, несмотря на применение эластических бинтов и проведение неспецифической профилактики, частота ТГВ (по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования) составила 40 %.
Назначение нефракционированного гепарина (подкожно по 5000 ЕД через 5 часов) снизила вероятность венозного тромбоза до 25 %,применение стандартных для группы высокого риска профилактических доз НМГ (Фраксипарин по 0,3, Клексан по 40 мг в сутки) -до 17 %, и только увеличение дозы этих препаратов (Фраксипарин по 0,3 через 12 часов) привело к существенному снижению частоты венозных тромбозов.

Вопросы продолжительности и выбора препаратов для длительной профилактики ТГВ и ТЭЛА у больных с высоким и очень высоким риском тоже пока относятся к числу нерешённьх. Очевидно, что рациональная и грамотная профилактика тромб о эмболических осложнений предполагает приём пацие нто м антитромботических препаратов в течение всего периода, пока у него сохраняется такая степень риска развития венозного тромбоза. Это означает, что у части больных специфичеекая профилактика должна продолжаться и после выписки из стационара. К сожалению, это требование выполняется далеко не всегда. По данным исследований, выполненных в различных странах, длительную профилактику получают не более 25-32 % больных, которым она необходима.

Остальные или вообще не получают антикоагулянты, или перевод на препараты для длительного приёма осуществляется с нарушением действующих в настоящее время национальных и отраслевых стандартов. Не исключено, что именно по этой причине до настоящего времени 60-75 % ТГВ развивается уже после выписки пациентов из стационара.

Длительная специфической профилактика венозных тромбозов

В последние годы проблема длительной специфической профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий стала ещё более актуальна. Это связано с распространением стационар замещающих технологий, более ранней выпиской больных или выполнением операций с высоким риском тромбоэмболических осложнений в условиях стационара одного дня. К таким операциям, например, откосятся амбулаторные артроскопические вмешательства на коленном суставе, при которьк частота симптоматического ТГВ достигает 11 %, частота бессимптомного ТГВ - 18 %, частота проксимального ТГВ -5 %.

Таким пациентам тоже необходима специфическая профилактика, но как её проводить?

Наиболее распространённым препаратом для длительной профилактики венозных тромбозов является варфарин. Считается, что в условиях развитой системы поликлинической помощи приём этого препарата является относительно безопасным, а стоимость профилактики оказывается существенно ниже, чем при приёме других антикоагулянтов.

Для профилактики тромбоэмболических осложнений обычно используют следующие схемы применения варфарина:

  • начальная доза 2,5 мг за 10-14 дней до операции с целью достичь MHO от 1,3 до 1,5 к дню операции, а затем постепенное повышение дозы до MHO от 2,0 до 2,5 к 3-му дню;
  • вечером в день операции или утром на следующий день - 2,5-5 мг (наиболее простой и безопасный способ);
  • на 3-7-й день после операции для замены прямых анти коагулянтов: 2,5 мг с постепенным изменением дозы до достижения MHO 2,0-3,0 и последующей отменой гепарина.

Молено ли эти схемы использовать в нашей стране?
Опыт применения варфарина и других непрямых анти коагулянтов в России есть, но опыт этот - нередко печальный, поскольку во многих регионах нет возможности не только контролировать MHO, но и вообще систематически наблюдать за пациентом.

профилактика тромбообразования, тромбоз вен, ТЭЛА

Кроме организационных проблем, при оценке перспектив использования этого препарата в хирургической практике следует учитывать и наличие некоторых из противопоказаний к его назначению, отмеченньх в инструкции:

  • хирургические вмешательства по поводу травмы с обширным операционным полем;
  • неорганизованность пациента;
  • отсутствие наблюдения за больными старчес кого возраста;
  • алкоголизм;
  • неадекватные лабораторные условия;
  • обширную региональную анестезию, спинальную пункцию.

Учитывая эти противопоказания, в отечественной хирургической практике варфарин можно назначать больным, нуждающимся в длительной профилактике, только по следующей схеме: прием препарата в дозе 2,5-5 мг начинают через 3-5 суток после опер а ции на фоне гепаринотерапии. Достигают желаемого эффекта (т. е. при определении MHO с периодичностью один раз в сутки получают подряд два одинаковых результата в интервале 2,0-3,0), затем уменьшают дозу гепарина и в течение одного-двух дней его отменяют. В дальнейшем дозы варфарина устанавливают индивидуально, контролируя MHO в первую неделю ежедневно, затем по мере получения стабильного уровня гипокоагуляции кратность контроля постепенно уменьшают.

В связи с этим особый интерес представляет практика длительного амбулаторного применения низкомолекулярных гепаринов, когда больной с высоким риском тро мб оэмб одических осложнении продолжает получать ежедневные инъекции препарата и после выписки из хирургического стационара.

К настоящему времени получено достаточно доказательств, чтобы рекомендовать такой способ профилактики тромб о эмболических осложнений для клинического использования. В качестве примера можно привести данные исследования, которое проводилось в 2002 г. под руководством S.M. Samama и было посвящено сравнительной оценке безопасности и эффективности НМГ и варфарина при длительном проведении профилактики после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Авторы отметили достоверное снижение частоты кровотечений (5,5 % и 1,4 %) и симптоматического ТГВ (3,3 % и 2,3 %) при использовании НМГ.

Применение НМГ оказалось более удобным, эффективным и безопасным в сравнении с варфарином. Кроме того, в качестве одного из достоинств НМГ авторы выделили отсутствие необходимости лабораторного мониторинга. Существенное снижение частоты симптоматического тромбоза и отсутствие летальных исходов, связанных с ТЭЛА, отметили и авторы мета-анализа сравнительной эффективности длительного применения НМГ для профилактики ТГВ при лечении более 5000 пациентов.

Вывод

Таким образом, имеющийся в настоящее время отечественный и мировой опыт позволяет обосновать необходимость выделения группы пациентов с очень высоким риском ТГВ и ТЭЛА, у которых стандартные (рекомендуемые для группы высокого риска) дозы прямых анти коагулянтов не предупреждают развитие ТГВ. В группу очень высокого риска могут быть включены не только пациенты с тромбофилиями, но и больные, перенёсшие операции на крупньк суставах нижних конечностей, а также больные с критическими нарушениями жизненно важньк функций различного генеза. При лечении таких пациентов специфическая профилактика тромбо эмболических осложнений может быть эффективна только при использовании повышенных доз прямых антикоагулянтов и должна продолжаться не менее 10 дней после прекращения действия временных факторов риска.

Остались вопросы?
Нужен совет врача?

Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов



Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

имеются противопоказания