Спондилолистез - причины, классификация, симптомы, диагностика

Дегенеративные поражения позвоночника занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы.
Одним из распространённых проявлений дегенеративных поражений позвоночника является спондилолистез (далее СЛ).

Причины спондилолистеза

Возникновение СЛ обусловлено рядом этиологических и патогенетических факторов.
Среди них наиболее значимы:

• врождённое аномальное развитие пояснично-крестцовой области;
• ослабление связочного аппарата позвоночника и околопозвоночных мышц, которое является следствием аномального строения задних элеyментов позвоночника или дегенеративных процессов в инволютивном периоде развития человека;
• патология межпозвонковых дисков;
• патология межсуставного отдела дуги;
• статико-динамические особенности позвоночника на уровне пояснично- крестцовой области и их патологические изменения;
• травма и микротравма;
• нарушения обменно-гормональных процессов в различные периоды пост- натального развития человека;
• трудовая деятельность, связанная с постоянными физическими нагрузками;
• наследственная предрасположенность.

В зависимости от сочетания указанных факторов и возраста больного в результате взаимодействия тех или иных причин создается определённый этиологический комплекс и развивается тот или иной вид СЛ.
С этой целью в разное время ряд исследователей предлагали собственные классификации.

Классификации спондилолистеза

Для постановки диагноза используют в основном три классификации:

Классификация 1: этиопатогенетическая (Wiltse, Newman и Mac Nab, 1976).

• 1. Диспластический - при данном типе присутствующая врожденная патология верхней части крестца или дуги L5 приводит к соскальзыванию позвонка.
• 2. Спондилолизный - дефект находится в межсуставной части дуги. Последний может быть трёх видов:
  • 2.1. Медленно возникающий дефект типа перелома усталости.
  • 2.2. Удлинённая, но неповрежденная дуга позвонка.
  • 2.3. Остро возникающий дефект дуги в межсуставной области.
• 3. Дегенеративный - повреждение возникает при длительно существующей межсегментарной нестабильности.
• 4. Травматический - связанный с переломом суставных отростков или межсуставной части дуги.
• 5. Патологический - генерализованное или ограниченное заболевание позвонка.
• 6. Ятрогенный СЛ.

Классификация 2: по степени смещения (Н.W. Meyerding, 1932, усовершенствованная впоследствии Junge и Kühl, 1956).

• I степень — смещение позвонка на ¼ величины поверхности тела.
• II степень — смещение позвонка на ½ величины поверхности тела.
• III степень — смещение позвонка на ¾ величины поверхности тела.
• IV степень — на всю поверхность тела позвонка.
• V степень — полное смещение тела позвонка кпереди от нижележащего (так называемый спондилоптоз).

Классификация 3: Классификация V. Marchetti G. и соавторов, 1994, 1997.

• І. Развивающийся спондилолистез:
  • 1. Высоко диспластический:
  • с лизисом pars interarticularis;
  • с элонгацией pars interarticularis.
• 2. Низко диспластический:
  • с лизисом pars interarticularis;
  • с элонгацией pars interarticularis
• ІІ. Приобретенный спондилолистез:
  • 1. Травматический:
    • острые переломы;
    • стресс-переломы (перелом кости от «напряжения» и «усталости» — литический спондилолистез).
    • прямая операция;
    • непрямая операция.
  • 3. Патологические:
  • локальная патология;
  • системная патология.
  • 4. Дегенеративные:
    • первичные;
    • вторичные.

Спондилолистез чаще локализуется в поясничном отделе позвоночника; превалируют здесь дегенеративный и истмический СЛ; диспластический, травматический и ятрогенный встречаются реже. В грудном и шейном отделах позвоночника встречаются преимущественно травматические СЛ.

У лиц молодого возраста преобладают истмические и дисплатические СЛ, у лиц среднего и пожилого возрастов – дегенеративный; ятрогенный и травматический СЛ не имеют связи с возрастом.

Детальное изучение биомеханики позвоночника и патогенетических механизмов спондилолистеза позволило сделать вывод о необходимости стабилизации межпозвонкового сочленения при хирургических вмешательствах.
Восстановление межсегментарных взаимоотношений, стабилизации пораженного сегмента может производится из разнообразных доступов.
Операция переднего спондилодеза впервые проведена В. Д. Чаклиным в 1931г. В последующем был разработан ряд модификаций операции В. Д. Чаклина. К таким можно отнести операцию расклинивающего корпородеза, предложенную и обоснованную проф. Я. Л. Цивьяном (1961).

Недостатком межтелового спондилодеза, использующего только компактно-спонгиозный костно-пластический материал, является необходимость для пациента в послеоперационном периоде длительного постельного режима (2-5 месяцев) и последующей фиксации корсетом (до года после операции) с максимально возможным исключением физических нагрузок на позвоночник.
Кроме того существует опасность нарушений процесса остеогенеза при формировании межтелового костного блока, образования ложного сустава на одном или даже нескольких уровнях (от 4 до 7%). При использовании костных трансплантатов имеется опасность их ранней дислокации, переломов, уменьшение высоты межтеловых промежутков с рецидивом инклинации суставных отростков. Компактно-спонгиозный костный трансплантат большей частью не в состоянии обеспечить надежную первичную стабилизацию оперированного сегмента позвоночника. Альтернативой для устранению указанных недостатков являются применение транспедикулярной фиксации и межтелового спондилодеза из заднего доступа.

Среди вертеброхирургов нет единого мнения относительно конкретных методов стабилизации позвоночника при спондилолистезе. Одни хирурги, стремясь избежать достаточно инвазивных и дорогостоящих стабилизирующих хирургических вмешательств, отдают предпочтение операциям из переднего доступа, другие же, напротив, считают стабилизацию 360 гр. залогом успеха в лечении данной патологии позвоночника. Однако как те, так и другие операции имеют свои недостатки. Различные виды спондилодеза более инвазивны и сопряжены с более высоким риском хирургических осложнений. Кроме того, ригидная стабилизация позвоночного двигательного сегмента, может вызвать перегрузку соседнего сегмента и ускорить в нём развитие дегенеративных изменений.

При дегенеративных поражениях поясничного отдела позвоночника передний хирургический доступ в ряде случаев, особенно при стенозе позвоночного канала, ограничивает возможность проведения декомпрессии нервно-сосудистых образований.
В свою очередь, задний поясничный доступ позволяет осуществить полноценную ревизию и адекватную декомпрессию нервно-сосудистых образований позвоночного канала, что при дополнении межтеловым спондилодезом определяет преимущества данного вида хирургических вмешательств.

Хирургическая техника межтелового спондилодеза неоднократно изменялась и совершенствовалась. Благодаря появлению в 80–90-х годах ХХ столетия новых технологий, в том числе и с использованием межтеловых фиксаторов и кейджей, широкое распространение получила операция, которая в зарубежной литературе обозначается как задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF – Posterior Lumbar Interbody Fusion).

На протяжении почти сорока последних лет показания к выполнению заднего поясничного межтелового спондилодеза, сформулированные Cloward – "поясничные боли в результате дегенеративного поражения межпозвонкового диска с наличием или без ишиалгии", – оставались без изменения. С углублением знаний о многообразии проявлений спондилолистеза и совершенствованием способов их диагностики показания для этого вмешательства стали определяться более четко и дифференцированно. Не подлежит сомнению, что показания к заднему поясничному межтеловому спондилодезу должны определяться спецификой дегенеративного или травматического поражения позвоночника: наличием дегенеративного стеноза позвоночного канала, сегментарной нестабильности, а также дискогенной компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Таким образом, для выбора оптимального способа хирургического вмешательства необходима чёткая диагностика морфологического субстрата клинической симптоматики, на устранение которой направлена операция.

Консервативное лечение дорсопатий

Консервативное лечение дорсопатий включает медикаментозную терапию и различные методы немедикаментозного воздействия. Для лечения дорсопатий с рефлекторным болевым синдромом используются препараты следующих препараты, действие которых направлено на купирование острого болевого синдрома (терапия при обострении), такие как:

• ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства (диклофенак, мелоксикам, нимесулид, лорноксикам, флупртин);
• препараты из группы противоэпилептических средств, применяющиеся в данной ситуации для купирования нейропатической боли (габапентин, прегабалин, карбамазепин);
• миорелаксанты, в том числе миорелаксанты центрального действия (толперизон, тизанидин);
• антидепрессанты (амитриптилин, сертралин, пароксетин, флуоксетин и др.);
• препараты,обладающие симптом-модифицирующим действием и структурно-модифицирующим эффектом (витамины группы В);
• корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани (хондроитин, глюкозамин);
• местные анестетики (новокаин, лидокаин и др.).

Для лечения дорсопатий с корешковым болевым синдромом и с симптомами неврологического дефицита спектр препаратов расширяется, используются:

• опиоидные ненаркотические анальгетики (трамадол, залдиар);
• антигипоксанты и антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат, актовегин);
• метаболические средства (цитофлавин);
• М-, Н-холиномиметики, в т.ч. антихолинэстеразные средства (ипидакрин);
• ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции (пентоксифиллин, эуфиллин, винпоцетин);
• диуретики (маннитол, фуросемид);
• глюкокортикоиды (дексаметазон, дипроспан, кеналог).

К немедикаментозным методам воздействия относятся:

• кинезиотерапия (активизация пациентов в острый период и, конечно, обучение движению в повседневной жизни и дополнительным физическим упражнениям в период регрессирования обострения и в период ремиссии);
• рефлексотерапия носит собирательный характер и включает в себя большое количество различных лечебных приемов и методов воздействия на рефлексогенные зоны и акупунктурные точки. Метод способствует устранению мышечного спазма, улучшению микроциркуляции тканей;
• физиотерапевтические методы лечения применяются на всех стадиях заболевания, в том числе и в период обострения, но не в самую острую фазу. Физиотерапевтическими методами можно снять болевой синдром, добиться расслабления напряженных мышц и заставить работать атрофированные, уменьшить воспалительные явления, отеки и улучшить микроциркуляцию в пораженной области.
• Мануальная терапия направлена на устранение функциональной блокады двигательного сегмента, возникшей в результате неадекватного статического (например, неправильная рабочая поза) или динамического (резкое движение при выполнении физического упражнения, поднятии тяжести и т.д.) воздействия на позвоночник.

Массаж имеет самостоятельное значение и является методом патогенетической терапии при нейродистрофических мышеных, связочно-сустаных, костных, вегетативно-сосудистых синдромах, так как нормализует трофику тканей за счет улучшения микроциркуляции, лимфообращения, обмена веществ. Стимуляция механорецепторов при глубоком массаже рефлекторно блокирует болевые импульсы с периферии на уровне спинного мозга. Механическое воздействие на очаг дистрофии в мышцах, сухожилиях, связках, фасциях разрывает фиброзные сращения, а улучшение перфузии тканей способствует удалению из них продуктов распада)

Пациенты с вертеброгенной патологией подвержены функциональным расстройствам нервной системы, они нуждаются в коррекции их психического состояния, так как им приходится испытывать и противостоять хронической изнуряющей боли. Боль имеет тенденцию цефализироваться, трансформироваться в болезненное переживание, а затем и в болезненное поведение, когда все действия, реакции человека подчинены боли и зависят от нее.

Наиболее перспективным методами консервативного лечения являются сочетание патогенетически обусловленной терапии хондропротективными препаратами в течение длительного времени в сочетании с комплексными немедикаментозными методиками лечения.
При этом для обеспечения приверженности терапии и поддержания должного уровня физической активности необходимо проведение специальных образовательных программ для пациентов с дорсопатиями.

Диагностика спондилолистеза

Спондилолистез - полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, при котором происходит трансляция (смещение) одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной и(или) фронтальной плоскостях, вызывающая комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте (далее - ПДС), позвоночнике и опорно-двигательном аппарате в целом. Спондилолистез (далее СЛ) может протекать как бессимптомно, так с выраженными клиническими проявлениями.

Диагноз СЛ устанавливается на основании клинических проявлений и радиологических изменений ПДС и позвоночного столба. Клинические симптомы СЛ могут вообще отсутствовать, могут проявляться вертеброгенным болевым синдромом (рефлекторным и(или) компрессионным) при наличие или отсутствии неврологического дефицита и могут выражаться в виде ортопедических нарушений позвоночного столба и опорно-двигательного аппарата. Радиологические изменения проявляются в виде вмещения вышележащего позвонка по отношению к нижележащему.

Методы лучевой диагностики
1. Рентгенография является обязательным методом исследования для выявления СЛ и должна включать в себя обзор позвоночника в прямой и боковой проекциях в статическом положении пациента. Также стандартный набор рентгеновских снимков должен быть дополнен функциональными исследования: рентгенография позвоночника в боковой проекции во время сгибания и разгибания, а так же во фронтальной плоскости при наклоне вправо и влево.
Функциональная рентгенография предназначена для определения стабильности ПДС в месте СЛ.
2. Мультиспиральная компьютерная томография помимо оценки степени смещения, применяются для выявления костных аномалий, таких как дефект pars interarticularis, spina bifida и т.д., а так же изменений анатомии костных структур ПДС в области СЛ (оссификация задней продольной связки, деформация дугоотросчатых суставов, определения степени сужения позвоночного канала и т.д.).
3. Магнитно-резонансная томография значима для определения степени смещения тел позвонков, анатомических изменений мягкотканного связочного аппарата ПДС на уровне СЛ, степени компрессии дурального мешка и расположенных в нем спинного мозга и(или) сегментарных корешков.
4. Комбинация вышеперечисленных методов лучевой диагностики.

Диагностика спондилолистеза (диагностика у взрослых и детей не имеет отличительных особенностей).

Клинические проявления спондилолистеза

Боли: в поясничной области (люмбалгия), пояснично-крестцовой, в грудном и шейном отделах отделах, появляющиеся самопроизвольно и часто усиливающиеся во время сидения, стояния и ходьбы . Боли в нижних конечностях (люмбоишиалгия) при компремировании или натяжении на корне дуги вышележащего позвонка корешков спинного мозга, или псевдорадикулярного генеза.
Эти симптомы могут быть как односторонними, так и двусторонними. В клинической картине СЛ без спондилолиза вначале преобладает симптоматика поражения корешков не соименных с позвонком, затем присоединяются признаки компрессии конского хвоста. Например, при СЛ со спондилолизом на уровне LIV–LV является компрессия корешка L4, а при СЛ на уровне LV–SI — корешка L5

Неврологические симптомы: их выраженность зависит от стадии заболевания: степени смещения позвонков, развития вторичного стеноза позвоночного канала. Могут не выявляться вовсе, или же достигать глубокого, инвалидизирующего человека, дифицита: параличей, анальгизий, выраженных вегетативных расстройств, проявляться синдромом нейрогенной перемежающейся хромоты различной степени тяжести.

Увеличение поясничного лордоза: вследствие смещения вперед одного из нижних поясничных позвонков и в результате рефлекторного напряжения mm. erector spine.
Образование компенсаторного кифоза тотчас же выше усиленного поясничного лордоза в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Вследствие чего происходит выпячивание кпереди грудной клетки.

Наклоненный вперед таз (в начальной стадии заболевания): связан с контрактурным состоянием mm. psoatis, которое возникает в связи с необходимостью создать стабильность на уровне начинающегося смещения позвонка.
Признак уступа - следствие смещения вперед тела позвонка с выщерасположенным сегментом позвоночника, в то время как задние элементы сместивщегося вперед позвонка остаются на прежнем месте.
При прогрессировании СЛ происходит вертикализация таза, т.е. поворот его назад (определяется уже во II степени смещения позвонка), следствием чего является признак «горделивого лобка».
Атрофия ягодичных мышц. Когда таз заметно повернут назад, то сближаются точки начала и прикрепления больших ягодичных мышц
Контрактура m. erector spinae (симптом «вожжей»). Возникает не столько в ответ на смещение позвонка, сколько в ответ на нестабильность ПДС.
Укорочение длины поясничного отдела позвоночника вследствие соскальзывания поясничного позвонка кпереди и книзу.
Укорочение туловища (признак «телескопа»). Является следствием и смещения позвонка, и углубленного поясничного лордоза, и усиленного грудного кифоза. Ребра сближаются с тазом.
Относительное удлинение обеих верхних конечностей в результате истинного укорочения туловища.
Признак полусогнутых коленей (походка «канатоходца»), контрактура мышц-сгибателей голени.

Лечение спондилолистеза

Хирургический доступ к позвоночнику осуществляется из продольного разреза по линии остистых отростков...

Подробнее...

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.