Популярная информация
|
Рубцы и шрамы: рубцы что это, причины образования, классификация, лечениеПроцесс реабилитации пациентов в послеоперационном периоде тесно связан с заживлением раны и формированием послеоперационного рубца. У большинства пациентов с обширными повреждениями различной этиологии на месте поражения формируются патологические рубцы, приводящие к нарушению функции конечностей, деформации тела и лица, повышению уровня инвалидизации. Одним из способов уменьшения травматичности проводимых операций служит снижение объема операционной раны путем внедрения малоинвазивных (эндоскопических, лапароскопических, торакоскопических и т. д.) операций и применение щадящих методов закрытия ран (в т. ч. внутрикожного рассасывающегося шва). Оглавление:Морфологический процесс образования рубцаВ настоящее время четкого разделения терминов «рубец» и «рубцовая ткань» нет. По своей сути рубец представляет собой соединительнотканное образование, которое формируется в процессе заживления раны, а рубцовая ткань возникает в последней фазе раневого процесса – фазе эпителизации . Процесс формирования рубца включает в себя внешние (объем, локализация, вид заживления раны) и внутренние факторы (реактивность организма, особенность строения соединительной ткани и т. д.). Выраженность рубцового процесса зависит от объема повреждения: он больше при глубоком повреждении с поражением потовых и сальных желез, волосяных фолликулов. В процессе заживления раны условно выделяют несколько фаз, сменяющих и часто наслаивающихся друг на друга: фаза экссудации и воспаления, фаза пролиферации, фаза реорганизации. ![]()
Патогенез формирования патологического рубцаДостоверные причины развития гипертрофических и келоидных рубцов в настоящее время не выявлены. В основе образования таких рубцов лежат нарушения процессов синтеза и деградации коллагена на различных этапах формирования рубца, нарушения обусловлены следующими причинами:
Патологические рубцы могут появляться в любом возрасте, но чаще всего они встречаются у молодых пациентов. Это связано с особенностями их кожного покрова – эластичностью и растяжимостью за счет синтеза большого количества коллагена, в то время как у пожилых пациентов кожа более ригидная. Классификация рубцов![]() В настоящее время принята следующая классификация рубцов.
Развитие атрофических рубцов происходит на месте язвенных дефектов, пиогенных инфильтратов, инфекционных гранулем, в очагах хронического воспаления. Основным отличием атрофических рубцов является отсутствие клеток и сосудов, атрофия дермы и выраженный фиброз. Также для стрий характерен разрыв эластических волокон вместе с дефицитом коллагена и эластина. Гипертрофические рубцы характеризуются достаточно плотной консистенцией, они возвышаются над поверхностью кожи, но не выходят за границы повреждения. При гистологическом исследовании отмечается разрастание коллагеновых волокон, увеличение количества фибробластов, наличие развитой сосудистой сети. Келоидный рубец представляет собой новообразование незрелой соединительной ткани, распространяющейся за пределы зоны повреждения и характеризующейся наличием большого количества фибробластов и облитерированных сосудов, пучков коллагеновых волокон, образующих узловые структуры. В настоящее время деление келоидных рубцов на истинные (возникающее спонтанно) и ложные (возникающие на месте микротравмы) претерпело некоторые изменения, т. к. было доказано, что истинные келоидные рубцы также возникают на фоне микротравматизации послеоперационной раны.
МКБ-11 >>>
Лечение рубцовПроблема лечения больных с келоидными и гипертрофическими рубцами полостью не решена. Это связано с тем, что единственного эффективного метода ведения таких пациентов не существует. Рациональная тактика борьбы с патологическими рубцами включает:
Терапевтические методыПрепараты, применяемые для лечения пациентов с патологическими рубцами, относятся к различным фармакологическим группам и имеют точки приложения в каждой стадии развития рубца. А. Кортикостероидные препараты. Кортикостероидные препараты являются основными в лечении пациентов с келоидными рубцами. В основе их действия лежит ингибирование синтеза медиаторов воспаления и пролиферации фибробластов, что приводит к снижению уровня глюкозаминогликанов и коллагена в ране. К препаратам данной группы относятся:
При применении кортикостероидных препаратов возможно развитие таких осложнений, как атрофия кожи, телеангиоэктазии и нарушение пигментации. Б. Ферментные препараты. К ферментным препаратам, применяемым в лечении пациентов с патологическими рубцами, относятся коллагеназы и гиалуронидазы, гидролизирующие коллаген и гликозаминогликаны в рубцовой ткани с дальнейшим восстановлением нормального состава и структуры внеклеточного матрикса. Специфическим субстратом гиалуронидазы являются гликозаминогликаны – «цементирующее» вещество соединительной ткани. В результате гидролиза уменьшается вязкость гликозаминогликанов, способность связывать воду и ионы металлов. Как следствие, увеличивается проницаемость тканей, улучшается их трофика, уменьшаются отеки, повышается эластичность рубцово-измененных участков. Эффект наиболее выражен в начальных стадиях патологического процесса. Проблемой многих ферментных препаратов является их инактивация при введении. Указанного недостатка лишен препарат Лонгидаза®, представляющий собой конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем, благодаря чему клинический эффект препарата выше, чем нативного фермента. Конъюгация повышает устойчивость гиалуронидазы к действию температуры и ингибиторов, увеличивает эффективность, приводит к пролонгированию действия, сохраняя фармакологические свойства носителя, обладающего хелатирующей, антиоксидантной, противовоспалительной активностью. Благодаря своим политропным свойствам Лонгидаза® подавляет обратную реакцию, направленную на синтез компонентов соединительной ткани, оказывает противофиброзное действие, ослабляет выраженность воспалительной реакции. Хорошо переносится пациентами.
МКБ-10 >>>
Для профилактики формирования гипертрофического рубца после хирургических операций или в случае уже сформированного гипертрофического рубца Лонгидазу вводят внутрирубцово или подкожно вблизи места поражения 1 раз в 3 дня, курсом до 15 инъекций в дозировке 3000–4500 МЕ. В зависимости от размера и давности образования рубца возможно чередование подкожного и внутримышечного введения препарата 1 раз в 5 дней в дозировке 3000 МЕ, курсом до 20 инъекций. Проведенные клинические исследования демонстрируют значительный эффект препарата, заключающийся в уменьшении плотности рубца и восстановлении эластичности кожи, у пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцовыми изменениями с различной локализацией и давностью патологического процесса. В настоящее время появился крем, содержащий стабилизированную гиалуронидазу, – Имофераза®, который может применяться пациентами самостоятельно в домашних условиях для продолжения лечения или ухода. Крем наносится 2 раза в день (не требуется предварительной подготовки кожи), легко впитывается и не оставляет следов на одежде. Клиническая эффективность средства продемонстрирована авторским коллективом МГМСУ им. Евдокимова. Было обследовано 1622 пациента в 46 медицинских центрах России в возрасте от 18 до 45 лет, с посттравматическими (698 человек, 43,03%), послеожоговыми (98 человек, 6,04%) и ятрогенными (826 человек, 50,93%) рубцами. У 372 (22,93%) человек регистрировались нормотрофические типы рубцовых изменений кожи, у 1250 (77,07%) – гипертрофические. В результате применения крема Имофераза® на протяжении 8 нед. были отмечены статистически значимые уменьшения интенсивности диспигментации на 56,05%, интенсивности кровенаполнения рубцовой ткани на 38,86%; высоты рубцов на 68,47%. Нежелательных явлений, требующих отмены или уменьшения кратности применения крема, не зафиксировано. В. Иммуномодуляторы. Применение иммуномодуляторов является относительно новым методом лечения пациентов с патологическими рубцами.
Г. Витаминотерапия. Применение витаминов местно или путем внутрикожных инъекций является новым направлением в лечении пациентов с патологическими рубцами.
Д. Флавоноидные соединения. К данной группе препаратов относятся различные фитоэкстракты (кверцетин, кемпферол, протокатехин и др.), применяющиеся местно в составе различных повязок. Воздействие флавоноидных соединений на развитие рубцовой ткани объясняется их антиокислительными свойствами, способностью ингибировать процесс перекисного окисления липидов и липопероксидации мембранных фосфолипидов, что влияет на активность мембран эндотелиоцитов. Также отмечается угнетение продукции коллагена и фибронектина за счет ингибирования специфических генов, участвующих в работе некоторых факторов роста. Е. Аминокислоты. В настоящее время наиболее изучена эффективность глицина в лечении пациентов с патологическими послеоперационными рубцами. Эта аминокислота участвует в процессах образования новых клеток, обладает гидратирующей способностью. Применение глицина местно позволяет сохранить защитную функцию эпидермиса, а проникновение его в дерму улучшает микроциркуляцию, замедляет процессы деградации соединительной ткани. Исследования показали, что применение его в высоких дозах позволяет проводить профилактику келоидообразования за счет эндотелиопротекторного действия препарата. Ж. Комбинированные препараты для лечения пациентов с патологическими рубцами. Многокомпонентные препараты для лечения пациентов с патологическими рубцами обладают большей эффективностью по сравнению с монокомпонентными, т. к. воздействуют на разные звенья процесса образования рубца. Физиотерапевтические методы лечения рубцов![]() Данные методы лечения основаны на различных физических воздействиях на патологический рубец и включают: А. Средства, содержащие силикон (пластины, пластыри, гели) Воздействие силиконовых пластин и пластырей на келоиды осуществляется за счет их равномерного давления на рубец, что приводит к уменьшению объема внеклеточного матрикса и к правильному, упорядоченному расположению коллагеновых волокон в ране. Применение силиконовых пластин позволяет постоянно содержать поверхность рубца в увлажненном виде, защищать его от высыхания и травматизации. Постоянное увлажнение рубцовой ткани способствует восстановлению водного баланса эпидермиса и нормализации активности фибробластов, что препятствует избыточному разрастанию соединительной ткани, а воздействие отрицательно заряженного статического электрического поля силикона может приводить к регрессу келоидного процесса. Б. Рентгенотерапия. Использование рентгенотерапии обусловлено воздействием ионизирующего излучения на соединительную ткань, что приводит к отеку и разрушению как фибробластов, так и коллагеновых волокон. Особенностью метода является то, что облучение воздействует только на эпидермис и поверхностные слои дермы (в т. ч. рубец), в то время как нагрузка на подлежащие ткани минимальна. К противопоказаниям при назначении рентгенотерапии относятся:
Общая доза облучения составляет 15–20 Гр. Для предотвращения развития келоидного рубца возможно одноразовое облучение раны в день снятия швов. В. Воздействие низкими температурами (криодеструкция). Криовоздействие на патологический рубец (жидким азотом) приводит к повреждению сосудов микроциркуляторного русла и гибели клеток в результате образования микрокристаллов внутри клеток. Недостатком метода являются болезненность и частое развитие гипо- и депигментаций, которые в некоторых случаях могут быть необратимыми. Г. Лазерная терапия. Применение лазерной терапии у пациентов с патологическими рубцами основано на способности коллагена сокращаться на фоне локального нагрева (при использовании углекислого лазера) или разрушаться в процессе фототермолиза (при использовании импульсных лазеров на красителях). Использование лазеров приводит к уменьшению размеров рубца и его размягчению. Д. Использование ультразвуковых колебаний в рамках метода ультрафонофореза. Методика осуществляется с помощью сочетанного применения лекарственного препарата (например, Лонгидазы или Имоферазы) и ультразвуковых колебаний в непрерывном или импульсном режиме с частотой 880 кГц – 1 мГц.
Хирургическое лечение рубцовХирургическое иссечение келоидных рубцов применяется крайне редко, т. к. травматическое воздействие на рубец практически всегда приводит к рецидиву келоида. В основе метода лежит удаление рубцовой ткани и создание оптимальных условий для заживления первичным натяжением: сопоставление однородных тканей и краев раны, очищение раны, ушивание раны атравматичной рассасывающейся нитью. Хирургическое лечение обязательно должно сопровождаться другими методами профилактики и лечения патологических рубцов. Корректирующие косметические методыПрименяемые в настоящее время косметические процедуры (пилинги, мезотерапия, дермабразия) выполняют эстетическую коррекцию рубцов небольших размеров, но не имеют какого-либо терапевтического эффекта. При этом косметические методы можно использовать только в 3-й фазе организации рубца. Для получения удовлетворительных результатов косметические процедуры необходимо сочетать с терапевтическими методами. Профилактика образования патологических рубцовПроцесс заживления послеоперационной раны зависит от объема повреждения и особенностей организма пациента. Профилактические меры, направленные на предупреждение келоидных рубцов, включают применение малоинвазивных методик, уменьшающих травматизацию кожных покровов, и использование различных терапевтических и физиотерапевтических средств, препятствующих формированию келоидной ткани. Применение лечебных средств в профилактических целях должно начинаться уже во 2-й стадии формирования рубца (фаза пролиферации). Раннее начало терапии (например, назначение конъюгированной гиалуронидазы (бовгиалуронидазы азоксимер) сразу после эпителизации раны) способствует предотвращению образования грубого косметического дефекта. Вопрос-ответЧто рекомендуют врачи от рубцав и шрамов?1. Силиконовая повязка Мепиформ хороша в использовании. Создаст оптимальную влажность и предотвращая образование келоидных рубцов. 2. Можно использовать силиконовые пластыри CICA-CARE или мепиформ после стихания воспаления. Рекомендации составил врач травматолог-ортопед: Леонтьев В.С.Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления. |
Популярная информация
|