Лечение врожденной косолапости по методике Понсети

Код МКБ-10: Q 66.0. Конско-варусная косолапость; Q 66.2 Врожденная приведенная деформация стоп.

Врожденная косолапость является сложным пороком развития, при котором изменение внешней формы стопы является проявлением патологии костной, суставной, нервной и сосудистой системы нижней конечности.

Несмотря на большое количество исследований в области изучения этиопатогенеза врожденной косолапости, ее причины в большинстве случаев все еще остаются неизвестными. Консервативное лечение при данной патологии является общепринятым стандартом для детей раннего возраста.

В историческом аспекте существует много методов консервативного лечения врожденной косолапости. Принципиально их можно разделить на функциональные методы и методы пассивной коррекции. В настоящее время модификации функциональных методик находят своих сторонников.

К методам пассивной коррекции врожденной косолапости относятся различные варианты этапных гипсовых повязок. В Германии известна методика Имхойзера, в США – методика Кайта, в России – методика Зацепина. Они основаны на принципе постепенной параллельной коррекции всех основных компонентов деформации (супинации, приведения, кавуса, варуса и эквинуса) этапными гипсовыми повязками, не предполагающими возможности движений конечности во время коррекции. Существуют также методики, сочетающие элементы функционального лечения и пассивной коррекции.

По данным большинства исследователей, рецидивы деформации после консервативного лечения, требующие тех или иных хирургических вмешательств, составляют от 15 до 30 %. Часто приходится сталкиваться с частичными рецидивами одного или нескольких компонентов деформации, в частности, приведения переднего отдела стопы.

На сегодняшний день среди методов лечения врожденной косолапости особое место занял метод Понсети из–за поистине всемирного распространения.

Игнасио Понсети в 1950–60–е годы разработал метод лечения косолапости, основанный на детальном изучении биомеханики стопы в норме и при патологии. В последнее десятилетие большинство ортопедов во всем мире признают метод Понсети в качестве «золотого стандарта» лечения косолапости. Лечение состоит из трех основных этапов: исправления деформации за счет манипуляций со стопой и гипсовых повязок, удлинения ахиллова сухожилия (закрытая тенотомия) и закрепления полученного результата абдукционными шинами.

По данным автора и его последователей, эффективность метода достигает 98%, что позволило пересмотреть взгляд на косолапость как на хирургическую патологию в принципе.

Показание к использованию метода Понсети

Технология применяется при идиопатической врожденной косолапости любой степени тяжести у детей до 2 лет.

Технология может применяться при врожденной косолапости у детей старше 2 лет, а также при других формах врожденной и приобретенной косолапости в качестве самостоятельного метода лечения, либо в сочетании с другими методами лечения.

Противопоказания к использованию метода

• ✅ Острые инфекционные заболевания с тяжелым течением.
• ✅ Декомпенсированные соматические заболевания (до момента компенсации).
• ✅ Декомпенсированные неврологические заболевания и синдромы.

Описание метода

Манипуляции

Техника манипуляций основана на понимании биомеханики стопы. На практике это означает, что для коррекции положения заднего отдела стопы необходимо манипулировать средним отделом. Инициирующим движением при коррекции всей деформации является отведение среднего отдела стопы.

Необходимо правильно определить положение головки таранной кости для предотвращения некорректных манипуляций и неэффективного лечения. Для этого нужно взять стопу ребенка и пропальпировать большим и указательным пальцами левой руки (для правши) положение наружной лодыжки и внутренней лодыжек по передней поверхности. Переместить большой и указательный пальцы левой руки вперед и пропальпировать головку таранной кости. В этом положении пропальпировать ладьевидную кость кончиком указательного пальца, а передний отросток пяточной кости кончиком большого пальца. Медленно отвести стопу и пропальпировать движение таранно-пяточно-ладьевидного сочленения: ладьевидная кость перемещается спереди от головки таранной кости. Передний отросток пяточной кости смещается латерально относительно головки таранной кости.

Манипуляции должны осуществляться постепенно для того, чтобы связки стопы растягивались в соответствии с их физиологической эластичностью.

Гипсование

Гипсовая повязка накладывается после манипуляций и фиксирует стопу для того, чтобы растянуть укороченные связки, капсулы суставов и сухожилия. Всегда необходимо использовать высокие повязки (до паховой складки) для того, чтобы предотвратить ротацию стопы на уровне голеностопного сустава. У детей первого года жизни коленный сустав сгибается в гипсе до 90°. Смена повязок проводится каждые 5-7 дней. У детей старше года коленный сустав сгибается в гипсе до 110° для того, чтобы они могли вставать в гипсе. Смена повязок проводится каждые 7-10 (до 14) дней. Последняя повязка, которая накладывается после ахиллотомии, остается на 3 недели у детей младшего возраста и 4 недели – у детей старше 3-4 месяцев.

Первая гипсовая повязка обеспечивает коррекцию кавуса, инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, достижение соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости за счет супинации и умеренного отведения.

Последовательность действий:

• ✅ 1. Стабилизировать таранную кость, располагая большой палец руки врача над наружным отделом головки таранной кости.
• ✅ 2. Поднять первый луч стопы и достигнуть соосности переднего и среднего отдела стопы во фронтальной плоскости. После этого осторожно отводить стопу.
• ✅ 3. Удерживать стопу в положении достигнутой коррекции, пока ассистент накладывает подкладочный материал и гипс. Изменять положение пальцев рук и тщательно моделировать пяточную область, лодыжки и подошвенную поверхность стопы.

У детей младшего возраста коррекция кавуса обычно происходит уже после первого гипса. При тяжелом кавусе на это может понадобиться 2-3 повязки. Последующие гипсовые повязки обеспечивают коррекцию инверсии среднего отдела стопы и варуса пятки, при необходимости - продолжение коррекции кавуса. При каждой последующей смене гипса супинация стопы уменьшается за счет увеличения отведения. При тяжелой косолапости с ригидным кавусом, его коррекция продолжает оставаться приоритетной задачей. У детей младшего возраста целью является достижения среднего положения пятки и отведения стопы до 60-70° у детей первого года, у детей старше года целью является достижения среднего положения пятки и отведения стопы до 40-50°.

Снятие гипса должно производиться в клинике непосредственно перед наложением следующей повязки. Коррекция может быть потеряна, если стопа находится без фиксации больше часа.

Подкожная тенотомия ахиллова сухожилия

После того, как исправлены кавус, инверсия среднего отдела стопы и варусное положение пятки, необходимо исправить эквинус. В большинстве случаев при врожденной косолапости ахиллово сухожилие укорочено, за счет чего пяточный бугор подтянут кверху. После пересечения сухожилия этот фактор устраняется.

У большинства детей, в том числе старшего возраста, необходимо выполнение тенотомии. Попытки устранения эквинуса за счет постепенного растяжения ахиллова сухожилия гипсовыми повязками могут привести к компрессии таранной кости и уплощению ее блока. В некоторых легких случаях при незначительном ограничении тыльной флексии возможно обойтись без ахиллотомии. Если после коррекции остальных элементов деформации тыльная флексия составляет 20°, то тенотомия не показана.

После выполнения тенотомии тыльная флексия должна увеличиться на 10° и более.
Показания к выполнению тенотомии: Отведение стопы 60-70°
Пятка находится в вальгусном или среднем положении. Нельзя производить тенотомию при варусном положении пятки, так как это свидетельствует о недостаточной коррекции.

Техника тенотомии

Это вмешательство, которое не требует для своего выполнения операционной и может производиться процедурном кабинете. Оно должно выполняться хирургом-ортопедом и одним ассистентом. Детям для поверхностной анестезии кожи используется крем ЭМЛА, который наносится толстым слоем на кожу под окклюзионную повязку. Доза препарата должна соответствовать обрабатываемой поверхности и не должна превышать 1 г крема на 10 квадратных сантиметров. Время аппликации – от 20 минут до 1 часа. Детям с распространенным нейродермитом (атопическим дерматитом) время аппликации следует уменьшить до 15-30 мин.

Возможно применение для обезболивания 1-2 мл 10% раствора лидокаина гидрохлорида - производится инфильтрационная анестезия области ахиллотомии.

Положение ребенка на столе - лежа на спине, нижняя конечность – в положении наружной ротации. Можно выполнять ахиллотомию и в положении ребенка лежа на животе. Ассистент удерживает конечность в положении разгибания голени и тыльной флексии стопы для максимального натяжения ахиллова сухожилия. Лезвие скальпеля вкалывается на 1 см выше пяточного бугра с внутреннего края сухожилия и параллельно ему таким образом, чтобы режущая сторона была направлена проксимально. Затем лезвие осторожно разворачивается и перемещается латерально до полного пересечения сухожилия. При этом ощущается щелчок, а стопа сразу поддается в сторону тыльной флексии. Рана закрывается стерильной салфеткой и проводится наблюдение в течение 5 минут для выявления возможного кровотечения.

Заключительная повязка обеспечивает коррекцию фиксированного эквинуса голеностопного сустава. После выполнения ахиллотомии (у большинства детей) или в тех редких случаях, когда ахиллотомия не показана, последняя гипсовая повязка накладывается в положении максимальной тыльной флексии и отведения. Положение стопы при этом должно соответствовать отведению 60-70° и тыльной флексии 15-30° у детей младшего возраста и 30-60° отведения и 10-20° тыльной флексии у детей старше года. Обычно после ахиллотомии необходима только один этап гипсования, но в сложных случаях (например, при тяжелом эквинусе) для достижения тыльной флексии или даже среднего положения стопы может понадобиться дополнительная повязка. В этом случае смена повязки проводится через 4-7 дней после тенотомии, а последняя повязка накладывается на 3 недели у детей младшего возраста и 4 недели – у детей старшего возраста.

Ношение брейсов

Ношение брейсов – важнейшая часть лечения по методу Понсети. После исправления косолапости стопа должна в течение определенного времени удерживаться в корригированном положении для предотвращения рецидива. Отказ от ношения брейсов или их неправильное использование – наиболее частая причина рецидивов. Брейсы должны быть надеты на ребенка сразу после снятия заключительной гипсовой повязки.

Протокол ношения брейсов

Данный протокол рекомендован детям с типичной врожденной косолапостью после ее коррекции и при отсутствии признаков рецидива.

• ✅ 1. Круглосуточное ношение (23 часа в сутки, снимать на время купания) - 3 месяца
• ✅ 2. Ежемесячное уменьшение времени в брейсах (1 месяц - 20-22 часа в сутки, 1 месяц – 18-20 часов в сутки, 1 месяц – 16-18 часов в сутки).
• ✅ 3. На ночной и дневной сон (14-16 часов в сутки - несколько месяцев, до начала самостоятельной ходьбы).
• ✅ 4. На ночной сон (12-14 часов в сутки) - до 4-5 лет

Положение стоп в брейсах

Двусторонняя косолапость: Если лечение начато до начала самостоятельной ходьбы: обе стопы фиксированы при отведении 70° и тыльной флексии 10-20°.
Если лечение начато после начала самостоятельной ходьбы: обе стопы фиксированы при отведении 40-60° и тыльной флексии 10-20°.

Односторонняя косолапость: Если лечение начато до начала самостоятельной ходьбы: корригированная стопа фиксирована при отведении 70° и тыльной флексии 10-20°; здоровая стопа фиксирована при отведении 40° и тыльной флексии 10-20°.
Если лечение начато после начала самостоятельной ходьбы: корригированная стопа фиксирована при отведении 40-60° и тыльной флексии 10-20°; здоровая стопа фиксирована при отведении 40° и тыльной флексии 10-20°.
У детей с гипермобильностью суставов, мышечной гипотонией, вторичным избыточным вальгусом пятки и наружной торсией костей голени: обе стопы (косолапая и/или здоровая) фиксируются при отведении 30-40° и тыльной флексии 0-15°.
Расстояние между пятками ботинок в брейсах должно приблизительно равняться расстоянию между плечами.

Контрольные осмотры в период ношения брейсов (рекомендуемая периодичность):

• ✅ Первый осмотр: через 1 неделю после начала ношения брейсов. Особое внимание уделить переносимости брейсов ребенком.
• ✅ Второй осмотр: через 1 месяц. Необходимо оценить положение стопы в брейсах.
• ✅ Третий осмотр: через 1-3 месяца, в зависимости от того, когда запланировано уменьшение времени ношения брейсов.
• ✅ Осмотры на первом году после окончания лечения: каждые 3 месяца. Назначать контрольные осмотры целесообразно в соответствии с планируемыми этапами изменения времени ношения брейсов.
• ✅ Последующие осмотры: каждые 3-6 месяцев.
• ✅ Осмотры после завершения периода ношения брейсов: ежегодно до окончания периода костного роста.

Атипичная косолапость

Существует небольшой процент тяжелой формы косолапости, которую принято называть атипичной или сложной косолапостью. Обычно атипичные формы косолапости выявляются после наложения нескольких гипсовых повязок. До начала лечения определить атипичную косолапость бывает трудно.

Характерные признаки атипичной косолапости:

• ✅ Короткая или полная стопа (на 1,5-2см короче, чем здоровая стопа при одностороннем поражении).
• ✅ Мягкая кожа и рыхлая подкожная клетчатка.
• ✅ Глубокая поперечная складка на подошве стопы. Передний отдел стопы в выраженном подошвенном сгибании. Тяжелый кавус.
• ✅ Глубокая задняя складка над пяткой. Пятка – в положении тяжелого фиксированного эквинуса и варуса. Толстая жировая подушка в области подошвенной поверхности пятки.
• ✅ Ладьевидная кость значительно смещена медиально. Она может соприкасаться с медиальной лодыжкой.
• ✅ Передний отросток пяточной кости выстоит кпереди от латеральной лодыжки. Он может быть ошибочно принят за головку таранной кости, которая располагается выше.
• ✅ Подтаранный сустав очень тугоподвижен. Только минимальные движения чувствуются при первичном обследовании и даже после 2-3 повязок.
• ✅ Первый палец короткий и отмечается его переразгибание.
• ✅ Мышцы голени гипопластичны и подтянуты к верхней трети голени.
• ✅ Ахиллово сухожилие очень широкое.

Методика Понсети в этих случаях требует определенных изменений для достижения достаточной коррекции и рассматривается отдельно.

Возможные осложнения и методы их устранения

Неэффективность лечения может быть вызвана типичными ошибками при манипуляциях и гипсовании.

⚠ 1. Пронация стопы. Пронация стопы приводит к усугублению деформации. Она увеличивает кавус за счет взаимного «скручивания» переднего и среднего отдела стопы. При пронации стопы пяточная кость блокируется под таранной костью.

⚠ 2. Ротация костей голени. Попытка исправления приведения стопы за счет наружной ротации вилки голеностопного сустава является большой ошибкой. Это может привести к смещению кзади наружной лодыжки, которая является ятрогенной деформацией. Для предотвращения этого при отведении стопы необходимо фиксировать таранную кость за счет противоупора в наружный отдел ее головки.

⚠ 3. Отведение стопы за счет создания противоупора в области пяточно-кубовидного сустава. При этой ошибке блокируется выведение пяточной кости из положения варуса. Стопа деформируется в среднем отделе.

⚠ 4.Недостаточное отведение стопы. Целью лечения является полная коррекция деформации стопы. Если она не достигнута, вероятен рецидив. У детей младшего возраста необходимо достигнуть 70° отведения, а у детей старшего возраста - 50-60°, иначе вероятен рецидив.

⚠ 5. Использование коротких гипсовых повязок. Во избежание ротации вилки голеностопного сустава и таранной кости, необходимо накладывать гипсовые повязки до верхней трети бедра, сгибая коленный сустав на 90° у детей младшего возраста, а у детей старшего возраста - на 70°.

⚠ 6.Попытки коррекции эквинуса до исправления инверсии среднего отдела стопы и варуса пяточной кости. Эта ошибка может привести к формированию «стопы-качалки».

⚠ 7. Отказ от ношения брейсов, нарушение протокола ношения брейсов. Самая распространенная ошибка, которая приводит к рецидиву.

Предупреждение рецидива

• ✅ а) Отведения стопы до 70° у детей младшего возраста при завершении коррекции.
• ✅ б) Ношение брейсов согласно вышеописанному протоколу.
• ✅ в) Редрессация, растяжки икроножной мышцы.

Виды рецидивов и их лечение

Рецидив варусной деформации Проявляется тем, что пяточная кость вновь занимает варусное положение. Лечение:

• ✅ 1. Манипуляции с последующим гипсованием (1-3 коррекции по 1-2 неделе каждая).
• ✅ 2.Строгое ношение брейсов.
• ✅ 3. Растяжки икроножной мышцы и приседания под наблюдением родителей.

Рецидив эквинусного компонента деформации Проявляется ограничением тыльной флексии стопы. На рентгенограмме стопы в боковой проекции с максимальной тыльной флексией пяточно-большеберцовый менее 90°. Лечение:

• ✅ 1. Манипуляции с последующим гипсованием (1-3 коррекции по 1-2 неделе каждая).
• ✅ 2. При необходимости - повторная ахиллотомия, затем гипсовая повязка с максимальной тыльной флексией на 3-4 недели.
• ✅ 3. Строгое ношение брейсов.
• ✅ 4. Растяжки икроножной мышцы и приседания под наблюдением родителей. Если рецидив появляется снова, вышеописанные мероприятия должны быть выполнены повторно. Если возникает третий рецидив, возможно понадобится выполнить транспозицию сухожилия передней большеберцовой мышцы и/или задний релиз с открытым удлинением ахиллова сухожилия.

Динамическая супинация (патологическая тяга передней большеберцовой мышцы)

1. Основная жалоба – супинация стопы. Как правило, появляется в возрасте 2-4 лет. При этом стопа пассивно может выводиться в вальгусное положение.
2. При осмотре ребенка во время ходьбы спереди отмечается супинация стопы в фазу переноса, а в фазу опоры преимущественно нагружается наружный край стопы.
3. Пассивная подвижность стопы (тыльная и подошвенная флексия) может варьировать.

Лечение:

• ✅ 1. Возможно выполнить 2-3 этапа манипуляций с последующим гипсованием на 1-2 недели для того, чтобы получить оптимальное положение стопы.
• ✅ 2. Возможно повторить ахиллотомию (чтобы получить тыльную флексию не менее 10 градусов).
• ✅ 3. Пересадка сухожилия передней большеберцовой мышцы с последующей фиксацией гипсовой повязкой на 6 недель.
• ✅ 4. После коррекции необходимо использовать брейсы на время ночного сна. Рекомендуется дополнительная физическая реабилитация.

Необходимо объяснить родителям, что самой важной причиной возникновения рецидива является самостоятельный отказ от брейсов. Родителям необходимо знать об их ответственности в отношении следования протоколу ношения брейсов.

Пролежни, мацерации и намины под гипсом. При появлении повреждений кожи их лечение осуществляется по общепринятым методикам в соответствии с фазой раневого процесса.

Переломы костей голени. Переломы костей голени – возможное осложнение гипсовых коррекций деформаций стоп любого генеза. При коррекции врожденной косолапости переломы обычно происходят в момент форсированной коррекции эквинуса, что при лечении по методу Понсети совпадает с ахиллотомией. У 3 детей в нашей группе во время мануальной коррекции и сеанса гипсования были получены поднадкостничные переломы кос­тей голени в нижней трети. Время консолидации этого перелома совпало с периодом заживления ахил­лова сухожилия после его тенотомии, и общий срок лечения данного ребенка не удлинился. На контрольных рентгенограммах, выполненных через 8-12 месяцев после окончания гипсования была отмечена полная консолидация перелома с восстановлением осей костей голени.

Лечение врожденной приведенной стопы

Лечение данной деформации необходимо начинать рано с проведения этапных гипсовых коррекций. Общий срок лечения при легкой степени деформации составляет 2-3 месяца, при средней степени тяжести до полугода.

Оперативное лечение при отсутствии результатов от консервативного лечения необходимо проводить уже с возраста 1 года. До 10 летнего возраста выполняется рассечение мышцы, отводящей 1 палец, капсулярно-связзочного аппарата между плюсневыми и клиновидными костями внутреннего отдела стопы, моделирующая резекция 1 и.2 клиновидной костей, изменение их положения из практически горизонтального в вертикальное, перемещение точки прикрепления передней большеберцовой мышцы на 2 клиновидную кость с последующей фиксацией спицами и гипсовой повязкой. У детей старшего возраста производятся операции на костях стопы и сухожильно-связочном аппарате. Выполняются остеотомии 1-5 плюсневых костей, резекция оснований плюсневых костей, резекция кубовидной и клиновидных костей и др. Коррекция вальгусной деформации стопы производится вторым этапом в более позднем возрасте.

Заключение

Эволюция методов лечения врожденной косолапости отражает общую тенденцию детской ортопедии во всем мире – достижение максимальных целей минимально инвазивными средствами. Кроме того, требованиями сегодняшнего дня являются унификация и стандартизация методик, способствующая повышению их доступности, а также сокращение сроков лечения. Еще одной существенной тенденцией, влияющей на выбор методики лечения, является приоритет долгосрочного и функционального результата над ближайшим и анатомическим. Все это приводит к росту популярности методов консервативного и малоинвазивного лечения врожденной косолапости.

Своевременность, преемственность и доступность высокоэффективных методов раннего лечения врожденной косолапости у детей и внедрение наиболее современных методик диагностики и лечения врожденной косолапости, таких, как метод Понсети в повседневную клиническую практику позволит улучшить конечный результат лечения.

Широкая информированность первичного звена диагностики (главным образом – педиатрического) позволит максимально рано начинать полноценное лечение, что является залогом его эффективности. Дальнейшее совершенствование методики лечения, а также оптимизация обратной связи с амбулаторным звеном представляются основными целями дальнейшей работы.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.