Инфекционный эндокардит

Популярная информация
для пациентов

Инфекционный эндокардит (ИЭ): что это, причины, симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, критерии

Инфекционный эндокардит (ИЭ): что это, причины, симптомы, диагностика, дифференциальная диагностика, критерии

Инфекционный эндокардит — заболевание с высокой летальностью, представляющее большую трудность на пути постановки диагноза. По оценке экспертов Европейского общества кардиологов, ранняя диагностика и быстрое начало терапии соответствующими антибиотиками имеют решающее значение для улучшения прогноза лечения.

Основой ранней диагностики инфекционного эндокардита остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности эффективных визуализирующих и бактериологических исследований.

Основы современных представлений об инфекционном эндокардите (ИЭ) были заложены еще в 80-х годах XIX века: в России — в работах профессора Московского университета, заведующего факультетской клиникой Московских высших женских курсов А. П. Лангового (1884–1885), и в трудах представившего первое всеобъемлющее описание инфекционного эндокардита на английском языке профессора Вильяма Ослера (William Osler, 1885).

Современный ИЭ отличается от описанного классиками, однако его характеристика, данная Вильямом Ослером в знаменитой Галстонианской лекции в 1885 году, остается актуальной: «Few diseases present greater difficulties in the way of diagnosis than malignant endocarditis...» («Не многие заболевания представляют большую трудность на пути постановки диагноза, чем злокачественный эндокардит...»).

По данным Росстата, в Российской Федерации ежегодно регистрируется около 5–8 тысяч случаев ИЭ, в 2010–2017 годах в стационарах находилось 48760 пациентов с диагнозом ИЭ, из которых 10588 умерли в больнице (летальность 21,71%), из них в Москве, соответственно, — 5545 и 1833 (летальность 33,06%); частота диагностических ошибок при инфекционном эндокардите в стационарах РФ в 2012–2014 гг. составляла 23,5–26,4%.

В последние двадцать лет стандартизованная по возрасту частота госпитализаций больных ИЭ в США растет на 2,4% в год. Через 130 лет, несмотря на технический прогресс, ИЭ остается в категории заболеваний «с трудным диагнозом», высокой летальностью и ростом заболеваемости.

Без соответствующей терапии антибиотиками ИЭ характеризуется 100% летальностью. По разным данным, в последние десятилетия у 5,2–30,2% больных это заболевание выявляют только при аутопсии.

По наблюдениям, из 431 последовательного случая ИЭ:

  • 38 (9%) не были диагностированы прижизненно, в том числе 18,7% случаев ИЭ — у пожилых больных,
  • 8% — ИЭ, не связанного с наркоманией, у пациентов моложе 65 лет и
  • 3,3% — ИЭ наркоманов.

Наиболее высокой была летальность в случаях ИЭ, диагностированных позднее 3 месяцев от появления симптомов, а поздний диагноз является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза. В случаях ИЭ, не выявленных при поступлении в стационар и диагностированных лишь позднее, риск неблагоприятного исхода был в 2 раза выше, чем при ИЭ, диагностированном сразу.

По оценке экспертов Европейского общества кардиологов (2015), ранняя диагностика и быстрое начало терапии соответствующими антибиотиками имеют решающее значение для улучшения прогноза ИЭ.

Сроки диагностики ИЭ зависят от клинических проявлений заболевания, его этиологии и характеристик пациента. Несмотря на доступность эхокардиографических (ЭхоКГ) и бактериологических исследований в развитых странах, поздняя диагностика ИЭ остается нередкой.

Поздний диагноз ИЭ у 48-65% больных ассоциирован с ошибочным применением антибиотиков в малых дозах, в том числе бактериостатиков с временным снижением температуры; наблюдаются случаи ошибочного применения глюкокортикостероидов, маскирующих проявления системного воспаления и затрудняющих дифференциальный диагноз ИЭ с системными заболеваниями соединительной ткани и системными васкулитами.

Симптомы

Самым ранним характерным, но неспецифичным проявлением ИЭ является лихорадка с ознобами и температурой выше 38° С, которая наблюдается у 42−80% больных и относится к малым диагностическим критериям ИЭ.

Реже заболевание протекает с лихорадкой без ознобов или субфебрильной температуры, у 1−5% больных, чаще у пациентов пожилого возраста, лихорадка может отсутствовать.

Тромбоэмболии

Подробнее...

Тромбоэмболии были диагностированы нами у 37% пациентов с ИЭ, почти половина тромбоэмболий возникла до установления диагноза ИЭ, наибольший риск тромбоэмболий был в случаях с подвижными крупными вегетациями, более 10 мм.

Наиболее частыми были тромбоэмболии в церебральные, почечные артерии и артерию селезенки. От 21% до 48% тромбоэмболий протекают при ИЭ субклинически и выявляются лишь при специальных визуализирующих исследованиях.

Среди неврологических проявлений ИЭ наиболее часты и кровоизлияния в мозг, реже отмечаются абсцесс мозга и гнойный менингит.

инсульты

Подробнее...

Выявление узелков Ослера, которые могут быть обусловлены микроэмболиями или васкулитом артериол подушечек пальцев, свидетельствует о высокой вероятности ИЭ.

Более чем у половины больных ИЭ уже в начале заболевания наблюдаются разные типы поражения почек, чаще всего синдром острого повреждения почек, нефритический синдром, инфаркты почек.

Спленомегалия определяется у 52−64% больных ИЭ, и, хотя она не относится к малым диагностическим критериям ИЭ, имеет значение для подозрения на ИЭ.

хронического заболевания определяется у 70−90% больных ИЭ — это одно из наиболее частых изменений в анализе крови наряду с лейкоцитозом, палочкоядерным сдвигом, токсигенной зернистостью лейкоцитов, увеличением СОЭ, тромбоцитопенией и высоким С-реактивным белком (СРБ).

Диагностика

Железодефицитная анемия

Подробнее...

Общепризнанные диагностические критерии ИЭ (Duke-критерии), обеспечивающие стандартизованный подход к диагностике ИЭ, опираются на лабораторно-инструментальные доказательства бактериемии и визуализацию свежих вегетаций и признаков деструкции клапана как большие клинические диагностические признаки.

Внесердечные проявления, лихорадка и предрасполагающие к ИЭ ситуации входят в число малых диагностических признаков.

В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, ЭхоКГ и бактериологические посевы крови должны быть проведены в течение 12−24 часов при подозрении на ИЭ. Однако необходимые исследования, по наблюдениям, очень редко назначались на догоспитальном этапе и не всегда были информативными позднее: бактериологическое исследование не проводилось на догоспитальном этапе у 92% из 431 больного ИЭ и ЭхоКГ — у 68% больных.

васкулит

Подробнее...

Кроме того, высокая частота отрицательной гемокультуры, достигающая 31,7−87% в большинстве лечебных учреждений России, и позднее появление «сердечных проявлений» при подостром ИЭ влекут за собой снижение эффективности.

  • Известно, что шум трикуспидальной недостаточности появляется позднее симптомов поражения легких у 50-80% больных ИЭ трикуспидального клапана, а протодиастолический шум клапанной регургитации клапана легочной артерии при ИЭ описывается только в половине случаев.
  • По наблюдениям, при первом осмотре у больных острым ИЭ правых отделов сердца, связанном с наркоманией, шума в сердце не было почти у половины пациентов, а вегетации не были выявлены при первом ЭхоКГ-исследовании у трети пациентов и появились лишь при последующем наблюдении, через 1-3 недели.
  • Шумы аортальной и митральной регургитации даже при остром течении ИЭ редко выявляются ранее 2 недель после начала лихорадки, они не постоянные и часто пропускаются при невнимательной аускультации.

Трудности интерпретации результатов

ЭхоКГ-исследования также нередки, особенно при ИЭ протеза клапана или электрокардиостимулятора (ЭКС): затруднения могут возникать при дифференциальном диагнозе свежих вегетаций со «старыми» вегетациями, кальцинатами клапанных структур, небактериальным тромбоэндокардитом, остатками эмбриональных структур, акустической тенью протеза.

Диагностическая ценность Duke-критериев при подозрении на ИЭ может быть улучшена путем использования трансэзофагеальной ЭхоКГ для визуализации вовлечения эндокарда и обязательного рутинного назначения некардиальной визуализации для выявления эмболических событий, которые относятся к малым диагностическим признакам ИЭ и почти в половине случаев протекают латентно.

Методы радионуклидной визуализации полезны, когда диагноз ИЭ остается неопределенным.

Позитронно-эмиссионную или компьютерную томографию (ПЭТ/КТ) можно использовать как для диагностики сердечной инфекции, так и для выявления эмболических событий или метастатической инфекции.

полимеразной цепной реакции (ПЦР)

Подробнее...

Сцинтиграфия с радиоактивно меченными лейкоцитами более специфична, чем ПЭТ/КТ, и позволяет различать септические и стерильные вегетации.

Количество случаев ИЭ без идентифицированного возбудителя может быть уменьшено благодаря серологическим анализам и .

Результаты исследований и наблюдений доказывают, что при наличии у больных 1−2 малых диагностических критериев и факторов риска, даже при отсутствии лихорадки и шумов в сердце, необходимо рассматривать вероятность ИЭ.

В рекомендациях Европейского общества кардиологов 2004 года был предложен полезный подход к определенным клиническим ситуациям, позволяющий заподозрить ИЭ.

Приводим их с модификацией. Выделены основные особые ситуации, а также ситуации, при которых ИЭ должен рассматриваться при дифференциальном диагнозе.

  • Основные
    • необъяснимая лихорадка более 1 недели + появление нового шума клапанной регургитации в сердце
    • необъяснимая лихорадка более 1 недели у больных с предрасполагающими заболеваниями сердца, особенно при связи заболевания со стоматологическими или
    • другими медицинскими инвазивными процедурами необъяснимая лихорадка более 1 недели + типичные проявления на коже (узелки Ослера, пятна Жаневье) и конъюнктиве (пятна Лукина)
  • Особые
    • тромбоэмболии из неустановленного источника
    • необъяснимые инсульты или субарахноидальное кровоизлияние у молодых
    • множественные абсцессы легких у наркоманов, у больных с ЭКС или врожденными пороками сердца
    • периферические абсцессы неясной этиологии (абсцессы почек, селезенки, тел позвонков, эндогенный эндофтальмит)
  • Ситуации, требующие рассмотрения ИЭ в дифференциальном диагнозе
    • лихорадка + нефритический синдром
    • лихорадка + макрогематурия
    • необъяснимая лихорадка + боль в спине
    • кровохарканье, легочное кровотечение пневмоторакс (особенно у молодых)
    • тяжелая железодефицитная анемия хронического заболевания

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основой ранней диагностики ИЭ остается своевременное клиническое подозрение при условии доступности современных эффективных визуализирующих и бактериологических исследований.

Подозрение на ИЭ должна вызывать необъяснимая лихорадка с ознобами в течение 1 недели у больных с факторами риска ИЭ, даже при отсутствии новых шумов.

Наличие 1−2 малых диагностических признаков ИЭ у больного требует, как минимум, включения ИЭ в круг дифференциального диагноза. Внесердечные проявления наблюдаются у большинства больных ИЭ и при должной настороженности врача могут быть ключом к раннему диагнозу ИЭ.

ЭхоКГ и бактериологический посев крови должны быть выполнены в кратчайшие сроки (12−24 часов) при подозрении на ИЭ. Выявление при трансторакальном ЭхоКГ у пожилых больных с кальцинозом клапанов подвижных масс на створках должно вызывать подозрение на ИЭ, в таких случаях

показано чреспищеводное ЭхоКГисследование. При сохранении подозрения на ИЭ, несмотря на отрицательные результаты первого ЭхоКГ, показано повторное исследование, желательно чреспищеводное.

Необходимы постоянные образовательные мероприятия о клинике и диагностике ИЭ для врачей разного профиля, к которым может первично обратиться больной, — терапевтов, кардиологов, неврологов, нефрологов, инфекционистов.



Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда — это острый приступ ИБС, который завершается гибелью участка сердечной мышцы, обусловленной прекращением или недостаточным притоком крови к миокарду, с последующим образованием рубца.

Подробнее...

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов

doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
19
вт


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

имеются противопоказания