Главная
Травмпункт онлайн
Новости
Травматология
Медицинские бланки
Рецепты
Эндопротезирование
Контакты
Фибромиалгия: причины, классификация, патогенез, симптомы, лечение фибромиалгии
Фибромиалгия – это комплексное расстройство с распространенной хронической мышечно-скелетной болью, депрессией, нарушением сна, утренней скованностью, повышенной утомляемостью..
Для болезни характерно наличие на теле болезненных участков – так называемых «болевых точек». Женщины более подвержены развитию этой болезни, чем мужчины
Фибромиалгия – заболевание, попадающее в поле зрения не только ревматологов, неврологов, специалистов по болевым синдромам, но и врачей общей практики.
По данным статистики фибромиалгией страдает 2–4% населения. Однако несмотря на распространенность, диагноз «фибромиалгии» в мире, в частности, в России, ставится крайне редко. Это связано с необычными проявлениями болезни, недостаточной информированностью врачей и отсутствием четких диагностических критериев.
История
Хотя термин «фибромиалгия» введен сравнительно недавно, это состояние уже давно описано в научной литературе. В 1904 году William Gowers применил термин «фиброзит».
Во второй половине ХХ века одни врачи считали, что фиброзит является типичной причиной развития болей в мышцах, другие полагали, что фиброзит представляет собой следствие «напряжения» или «психогенного ревматизма», а сообщество ревматологов вообще не рассматривало данную патологию.
Современная концепция фибромиалгии была создана Smythe и Moldofsky в середине 70-х годов. Они ввели новый термин «фибромиалгия». Авторы определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые «болевые точки» (tender points), как характерный симптом фибромиалгии. Кроме того, они установили, что у пациентов с фибромиалгией часто наблюдаются нарушения сна.
Следующим этапом исследования фибромиалгии стала разработка диагностических критериев фибромиалгии Американской Коллегии Ревматологии (АКР), которые были опубликованы в 1990. Существенный прогресс в изучении фибромиалгии был сделан после того, как исследователи пришли к выводу о том, что это состояние не обусловлено поражением или воспалением периферических тканей. Поэтому, все усилия были направлены на изучение центральных механизмов патогенеза.
Этиология и патогенез
Одним из важнейших механизмов формирования хронической боли при фибромиалгии является феномен центральной сенситизации (ЦС). Он характеризуется тем, что после длительной периферической ноцицептивной стимуляции остается определенный уровень возбуждения в центральных сенсорных нейронах заднего рога, который поддерживает боль даже при отсутствии в дальнейшем периферической патологии.
Однако в многочисленных исследованиях продемонстрировано, что ЦС может развиваться при нарушениях в ЦНС без периферического повреждения. Таким примером является фибромиалгия. То, что боль может быть результатом изменений в ЦНС и может быть «реальным» нейробиологическим явлением, которое вносит свой вклад в формирование боли, многим кажется маловероятным.
Нередко пациентов с фибромиалгией, у которых не обнаруживают периферических изменений врачи рассматривают как симулянтов или больных с истерией. Некоторые врачи, в ситуациях когда они не могут найти органическую причину боли, предпочитают использовать такие диагностические ярлыки, как психосоматические и соматоформные расстройства.
| периферические болевые синдромы |
| инфекции (парвовирус, вирус Эпштэйн-Барра, клещевой боррелиоз, Q лихорадка) |
| Физическая травма (напр., ДТП) |
| психическое напряжение/дистресс |
| гормональные нарушения (гипотиреоз) |
| Медикаменты |
| Вакцины |
Однако сегодня убедительно показано, что ЦС, а также нарушение нисходящего (норадренергического и серотонинергического) ингибиторного контроля боли возникают при фибромиалгии не вследствие периферических изменений в мышцах, фасциях, связках или соединительной ткани, а в результате нейродинамических нарушений в ЦНС у лиц с генетической предрасположенностью под воздействием большого количества стрессовых (физических и психических) событий (Таблица 1).
Исследования фибромиалгии последних двух десятилетий показали, что болевой порог зависит от степени дистресса. Многие психологические факторы, такие как сверхнастороженность, мнительность, катастрофизация, внешний локус контроля боли могут играть важную роль в степени выраженности симптомов фибромиалгии.
Специальные исследования показали, что у пациентов с фибромиалгией снижена серотонинергическая и норадренергическая активность. Так же было обнаружено, что у пациентов с фибромиалгией наблюдается снижение уровня сывороточного серотонина и его предшественника L-триптофана и снижение основного метаболита серотонина в ликворе – 5-гидроксииндол ацетат. В подтверждение этих данных говорит тот факт, что препараты, которые одновременно повышают уровни серотонина и норадреналина (трициклические антидепрессанты, дулоксетин, милнаципрам и трамадол) обладают эффективностью в лечении фибромиалгии.
Нейробиологические доказательства того, что фибромиалгия является состоянием с повышенной болевой чувствительностью ( ЦС) и нарушениями процессов восприятия подтверждаются результатами аппаратных методов диагностики: однофотонной эмиссионной компьютерной томографией и функциональной магнитно-резонансной томографией.
Клиническая картина
Основной симптом фибромиалгии – хроническая диффузная боль, не обусловленная какой-либо патологией скелетно-мышечного аппарата, которая беспокоит пациента не менее трех месяцев. Боль носит диффузный характер, распространяется по всему телу выше и ниже талии. Обычно пациенты описывают свое состояние как «я чувствую, что у меня болит везде» или «я себя ощущаю постоянно простуженным»..
Пациенты обычно описывают боль, которая распространяется по всем мышцам, но иногда также отмечают боль и припухлость в суставах. Кроме того, больные часто жалуются на парестезии, онемение, покалывание, жжение, ощущение ползания мурашек по коже, особенно в области ног и рук.
У пациентов с фибромиалгией при физикальном обследовании обнаруживается повышенная чувствительность или болезненность в определенных точках тела. Исследование болезненных точек требует опыта. Врач должен знать, где именно пальпировать и с какой силой. Согласно критериям АКР определено 9 пар болезненных точек (Рис. 1).
Давление, производимое в этих точках, должно составлять 4 кг/см – давление, при котором белеют ногтевые ложа исследователя. При выполнении пальпации 18 болезненных точек рекомендуется оказывать равномерное давление на парные точки и с тем же усилием пальпировать другие участки тела для сравнения чувствительности.
У больных с фибромиалгией в болезненных точках наблюдается повышенная чувствительность по сравнению с другими участками тела. Болезненные точки отражают участки повышенной чувствительности к болевым стимулам, а не являются следствием локального воспаления или поражения тканей.
Наличие положительной реакции более чем в 11 из 18 болезненных точек определено диагностическим критерием на основании анализа статистических данных больших популяций больных. Однако не обязательно у всех пациентов с фибромиалгией будет отмечаться повышенная чувствительность в более чем 11 точках. Тем не менее, обследование болезненных точек считается важной частью изучения функционирования скелетно-мышечной системы у больных с подозрением на ФМ.
Следует подчеркнуть, что фибромиалгия – это не только болевой синдром. Это состояние включает в себя целый комплекс беспокоящих больного других неболевых нарушений.
Наряду с хронической диффузной болью другим типичным симптомом фибромиалгии является повышенная утомляемость. Этот симптом наиболее ярко проявляется при пробуждении, но встречается и во второй половине дня. Незначительная физическая нагрузка способна резко усилить боль и усталость, хотя и длительный отдых и отсутствие активности также могут обострять симптоматику.
Пациенты с фибромиалгией по утрам чувствуют скованность в теле и ощущают себя невыспавшимися, даже если спали 8–10 часов. Такие больные обычно спят некрепко, часто просыпаются и трудно засыпают. Обычно, больные говорят: «Неважно сколько времени я спал, но у меня ощущение, будто меня переехал грузовик».
Поведенческие и психологические факторы играют определенную роль в развитии клинической картины фибромиалгии. Установлено, что распространенность психиатрических сопутствующих заболеваний у пациентов с фибромиалгией может достигать от 30% до 60%, а частота психических расстройств еще выше. Депрессия и тревожные расстройства – это наиболее распространенные состояния. Кроме того, у большинства пациентов наблюдаются когнитивные нарушения. Например, обычно больные описывают свои проблемы с концентрацией или вниманием как «туман в голове».
Диагностика
В 1990 году Американской коллегией ревматологии были разработаны методические рекомендации по диагностике фибромиалгии – критерии АКР. Хотя эти критерии не предназначены для использования в клинических условиях, а только в рамках исследований, тем не менее, они обеспечивают более 85% точность в дифференциальной диагностике пациентов с фибромиалгией от похожих заболеваний.
В 2010 г. Были предложены новые диагностические критерии ФМ (табл. 2). Для использования данных критериев необходимо использовать два параметра: болевой индекс (БИ) и шкалу тяжести симптомов (ШТС).
| У пациента, отвечающего диагностическим критериям ФМ, должны определяться 3 следующих признака: |
| 1) широко распространенный Би ≥7 и общий счет по ШТс ≥5 или Би 3–6 и ШТс ≥9 |
| 2) симптомы должны быть представлены на одном уровне по крайней мере в течение 3 мес |
| 3) у пациента не должно быть другого расстройства, способного объяснить боль |
Для расчета БИ больному предлагается указать, в каких конкретно из 19 областей тела он испытывал боль за последнюю неделю. Для каждой области присваивается 1 балл, и общий счет БИ может колебаться от 0 до 19.
Кроме оценки БИ, в диагностике ФМ применяется общий счет по шкале тяжести симптомов (ШТС), который представляет собой сумму тяжести трех признаков (утомляемость, нарушение сна, когнитивные симптомы) + общая степень выраженности соматических симптомов. Финальная оценка колеблется от 0 до 12 баллов. Для каждого из этих 3 симптомов определяют выраженность его в течение последней недели по следующей шкале:
- 0 баллов — нет нарушений;
- 1 балл — легкие и незначительные нарушения, обычно малозаметные или преходящие;
- 2 балла — умеренной выраженности и значительные нарушения, много раз появляющиеся, и/или постоянные умеренной выраженности;
- 3 балла — тяжелые нарушения, постоянные, длительные, жизнеугрожающие. Суммарно этот раздел ШТС может быть оценен от 0 до 9 баллов.
Кроме того, для окончательного подсчета ШТС у больного необходимо оценить наличие следующих соматических симптомов: мышечная боль (миалгия), синдром раздраженной кишки, утомление/усталость, расстройства мышления или памяти, мышечная слабость, головная боль, боль/рези в животе, онемение/ покалывание, головокружение, нарушение сна, депрессия, запор, боль внизу живота, тошнота, нервозность, боль в грудной клетке, расплывчатое видение, лихорадка, сухость во рту, зуд, визинг (шумное дыхание), феномен Рейно, крапивница/рубцы, звон в ушах, рвота, изжога, язвы ротовой полости, утрата/изменение вкуса, сухость в глазах, одышка, утрата аппетита, сыпь, фоточувствительность, нарушение слуха, легкий ушиб, облысение, учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание.
Всего оценивают 40 симптомов. Предлагается следующая градация наличия этих признаков:
- 0 баллов — нет симптомов;
- 1 балл — мало симптомов;
- 2 балла — умеренное число симптомов;
- 3 балла — большое число симптомов. Суммарная оценка по ШТС с учетом соматической симптоматики может колебаться от 0 до 12 баллов.
Как видно, в новых критериях в меньшей степени делается акцент на наличие тендерных точек и в значительной мере уделяется внимание неболевым феноменам и коморбидности. Пока эти критерии являются предварительными, поскольку они не прошли проверку в широкой клинической практике.
Лечение
В 2010 были опубликованы международные рекомендации по лечению ФМ, основанные на принципах доказательной медицины. Немедикаментозное лечение Специально проведенный анализ различных немедикаментозных методов лечения фибромиалгии показал, что достоверной эффективностью обладают когнитивно-поведенческая терапия и различные виды физической активности.
На фоне проведения терапии с помощью этих методов лечения отмечалось стойкое улучшение симптомов фибромиалгии на протяжении одного года и более. Медикаментозное лечение фибромиалгии Согласно рекомендациям 2010 года наиболее эффективными и безопасными в терапии ФМ являются антидепрессанты, прегабалин, трамадол и циклобензаприн (не зарегестрирован в РФ).
Антидепрессанты
Среди лекарственных препаратов одними из первых для лечения болевого синдрома при фибромиалгии были использованы трициклические антидепрессанты (ТЦА). Было показано, что амитриптилин способен купировать интенсивность болей, укреплять сон и снижать утомляемость больных с фибромиалгией. При этом, антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флуоксетин, сертралин, циталопрам, пароксетин) показали низкую эффективность в ходе рандомизированных, плацебо контролируемых исследований при фибромиалгии.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) (венлафаксин, дулоксетин, милнаципран) оказались более эффективными, чем СИОЗС. Эти препараты, также, как и ТЦА ингибируют обратный захват серотонина, и норадреналина, однако, в отличие от ТЦА, практически не влияют на другие рецепторы. Такая избирательность приводит к снижению побочных эффектов и лучшей их переносимости. Данные по венлафаксину говорят о его успешном применении для лечения нейропатической боли и фибромиалгии.
В исследованиях с использованием дулоксетина отмечалось более выраженное снижение общего балла по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ) и 30% снижение боли у 54% принимавших препарат по сравнению с 33% из группы плацебо. Дулоксетин утвержден FDA в качестве средства из группы ИОЗСН для лечения большого депрессивного расстройства, нейропатической боли при сахарном диабете и фибромиалгии.
Милнаципран, который широко используется в качестве антидепрессанта, утвержден FDA для лечения фибромиалгии. В ходе 12-ти недельного РКИ 125 пациентов с фибромиалгией получали либо милнаципран один или два раза в день (в дозах до 200 мг/сутки), либо плацебо. Всего у 37% пациентов с фибромиалгией удалось достичь 50% снижения боли на фоне двукратного приема, у 22% – на фоне однократного приема и у 14% – в группе плацебо. Несмотря на то, что многие хронические болевые синдромы, включая фибромиалгию, сопровождаются депрессиями, некоторые исследования показали, что анальгетическая активность антидепрессантов не зависит от их влияния на эмоциональный статус больных.
Недавний мета-анализ результатов 18 РКИ подтвердил то, что антидепрессанты могут снизить интенсивность боли при фибромиалгии, уменьшить депрессию, утомляемость, восстановить сон и повысить качество жизни.
Антиконвульсанты
Прегабалин Прегабалин, лиганд α2-δ кальциевых каналов, утвержден для лечения нейропатической боли и был первым препаратом, утвержденным FDA для лечения фибромиалгии.
Прегабалин (Лирика) является первым и пока единственным препаратом в России официально зарегистрированным для лечения фибромиалгии. Прегабалин связывается с α2-δ участком потенциалозависимых кальциевых каналов в ЦНС. Вследствие уменьшение притока кальция внутрь нейронов снижается высвобождение субстанции P, глутамата и норадреналина, обеспечивая анальгезирующее и анксиолитическое действие прегабалина. Активность этого препарата ограничена нейронами и не влияет на сосудистые кальциевые каналы.
В ходе крупного РКИ с участием 528 пациентов с фибромиалгией, прегабалин показал значительное снижение балла боли, повышал качество сна, снижал утомляемость и улучшал общее самочувствие. Участники исследования получали плацебо или одну из доз прегабалина (150, 300 или 450 мг/сутки) в течение 8 недель. У всех пациентов, принимавших препарат наблюдалось улучшение в течение 2 недель, которое сохранялось вплоть до окончания исследования. В последующем 6-месячном плацебо контролируемом исследовании участвовали 566 пациентов с фибромиалгией, завершивших 6-недельное открытое исследование и ответившие на лечение (респондеры). Проводилась монотерапия прегабалином 300, 450 или 600 мг/день (два раза в сутки). В результате показано, что ответная реакция на лечение прегабалином является протяженной во времени. В двух других крупных РКИ, где лечение продолжалось 13–14 недель показано, что монотерапия прегабалином была эффективна для уменьшения интенсивности боли при фибромиалгии в дозировках 300, 450, и 600 мг/ день. Эффективность прегабалина в лечении фибромиалгии оценивалась в ходе мета-анализа результатов шести РКИ, в которых приняло участие более 2000 пациентов с фибромиалгией. Показано, что прегабалин вызывал снижение боли при фибромиалгии, улучшал сон и повышал качество жизни, но не влиял на тяжесть депрессивного настроения. Кроме того, у пациентов с фибромиалгией, получавших прегабалин, отмечалось снижение утомляемости и тревожности.
Габапентин
Спондилолистез
Габапентин, чьи фармакологические свойства сходны с прегабалином, применяли в ходе 12-ти недельного РКИ с участием 150 пациентов с фибромиалгией. В группе габапентина отмечалось достоверное снижение среднего бала интенсивности боли, чем в группе плацебо. Кроме того, габапентин значительно улучшал балл по шкале тяжести фибромиалгии (FIQ), шкале самостоятельной оценки пациентом своего состояния (PGIC) и по шкале оценки качества сна. По сравнению с плацебо, габапентин приводил к значительному повышению частоты встречаемости седативного эффекта, дурноты и головокружения. Однако, по современным рекомендациям 2010 года эффективность габапентина для лечения ФМ не достигает уровня доказательности А.
Трамадол
Трамадол – это анальгетик центрального действия, который связывается с μ-опиоидными рецепторами и ингибирует обратный захват норадреналина и серотонина. Комбинация парацетамола (ацетаминофен) с трамадолом в отношении 8:1 показала синергизм обоих препаратов в условиях доклинических моделей боли. В ходе 13-ти недельного мультицентрового РКИ трамадол/парацетамол в дозах 37,5 мг/325 мг купировали боль при фибромиалгии более эффективно, чем плацебо. Все нежелательные явления, зарегистрированные в ходе этого исследования (транзиторные и несерьезные нежелательные явления) представляли собой хорошо известные осложнения трамадола: головокружение/ вертиго, тошнота, рвота, запор, сонливость, головная боль и слабость.
Бензодиазепины
Эффективность бензодиазепинов в лечении фибромиалгии до конца не изучена. Многие исследования дали противоречивые результаты. Например, бензодиазепины, включая алпразолам (0,5–3,0 мг перед сном), не показали преимущество перед плацебо для лечения боли при фибромиалгии, но клоназепам, достаточно эффективно купировал болевой синдром височно-нижнечелюстного сустава, который часто наблюдается при фибромиалгии. Кроме того, этот препарат достаточно эффективно купировал синдром беспокойных ног, который является частой причиной беспокойного и прерывистого сна у пациентов с фибромиалгией.
Местные анестетики
Системное применение лидокаина применялось для лечения пациентов с фибромиалгией: однократные и курсовые инфузии лидокаина в дозах 5–7 мг/кг приводили к достаточно заметному снижению боли у пациентов с фибромиалгией. В ходе недавнего РКИ с участием пациентов с фибромиалгией выполняли инъекции лидокаина 50 мг в болевую точку в области трапециевидной мышцы. В результате было замечено не только локальное снижение боли в месте инъекции, но и общий анальгезирующий эффект. Это исследование показало важную роль периферических тканей в развитии гипералгезии при фибромиалгии и доказало возможность клинического применения локальных инъекций анестетиков для купирования боли при фибромиалгии.
Заключение
На сегодняшний день всеми специалистами подчеркивается необходимость комплексного мультимодального подхода в терапии фибромиалгии, основанного на принципах биопсихосоциального подхода, включающего как фармакологические, так и нелекарственные методы.
#Фибромиалгия: заметка врача
#Фибромиалгия - это ревматологическое заболевание, неизвестной этиологии, для которого характерно возникновение генерализованной мышечно-скелетной боли.
Чаще страдают женщины в 80-90 % случаев, в возрасте 30-55 лет. В популяции встречается 2-4%.
У детей и мужчин может оставаться не диагностированным.
Начало заболевания постепенное, сначала может быть одна локализация боли и впоследствии присоединяются другие участки.
Боли в суставах, мышцах, местах прикреплений сухожилий, позвоночнике.
Пациенты жалуются чаще на боли в затылочной области, шее, плечах, поясничном отделе и бёдрах, грудной клетке.
Кроме того присутствуют неврологические симптомы-онемение, покалывание, иногда жалобы на ощущение отеков конечностей ( визуально и пальпаторно не подтверждается), головные боли, мигрени, нарушение сна, депрессия, тревожные расстройства.
Все пациенты жалуются на общую слабость,усталость, скованность, отсутствие ощущения отдыха после сна.
Могут быть симптомы со стороны других органов и систем.
- ЖКТ- диспепсия, синдром раздражённого кишечника.
- Урогенитальная система- дизурия, дисменорея.
- Сердечно-сосудистая система - нарушения ритма, экстрасистолия, неспецифический кардиальные боли.
Фибромиалгия встречается при других ревматологических заболеваниях и может давать искажение индексов активности (ASDAS, BASDAI, DAS 28) из-за неверной оценки боли такими пациентами.
Ранее в критерии диагностики входили тест по специфическим «болевым» точкам и для постановки диагноза надо было набрать 12 из 18 точек.
В настоящее время некоторые специалисты используют его. Но необходимо помнить что диагноз Фибромиалгия- это диагноз исключения. Специфических маркеров у этого заболевания нет.
Причины заболевания неизвестны.
Существует множество гипотез возникновения заболевания:
- наследственность (наличие в семье нескольких пациентов с этим диагнозом),
- теория полноценной фазы глубокого сна,
- дефицит гормона роста соматотропин, наличие дополнительных рецепторов в сосудах (аномалия строения) и др.
Ни одна из теорий не подтверждена.
В лечении больных хороший эффект имеют антидепрессанты, антиконвульсанты, местные анестетики, психотерапия, реабилитация.
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
