Боль в спине: лечение

Популярная информация
для пациентов

Боль в спине: лечение

Боль в спине: лечение

Эта методика предназначена для бюджетной поликлиники и предполагает минимальную затратность для больного и бюджета — и прежде всего скорейшее восстановление трудоспособности.


Наиболее эффективные и часто используемые препараты при боли в спине

Наиболее эффективное обезболивающее при острых болях в спине — ингибитор циклооксигеназ 1-го, 2-го и 3-го (1b или 1v) типов ибупрофен : по 2 отечественные таблетки, т.е. по 400 мг, а еще лучше по 1–2 таб.

Нурофен-плюс (200 мг ибупрофена и 10 мг кодеина, рецептурные), строго 3 раза в день строго через 8 часов 4–16 дней (в дозе 6 таб. в день не дольше 8 дней, но в дозе не больше 3 таб. в день можно до 16 дней, в любом случае курсовая доза не должна превышать 48 таблеток).

ЦОГ-1 работает конститутивно, ее подавление вызывает гибель эпителия желудка, неспособность тромбоцитов к активации, увеличение продукции ренина, анасарку, ангиоспазм, бронхоспазм, эндолимфатический отек лабиринтов, угнетение образования околоплодных вод.

ЦОГ-2 кодируется отдельным родственным геном, является индуцибильной, ее подавление приводит к подавлению многих воспалительных реакций, особенно в суставах. ЦОГ-3, сплайс-вариант ЦОГ-1, специфична для ЦНС, где является нейромодулстором, ее подавление стимулирует центральные антиноцицептивные системы и запускает реакцию антипирексии.

В случаях беременности, гастрита, пептической язвы, гипертензии, почечной недостаточности, бронхиальной астмы, болезни Меньера его следует заменять очень неудобным в приеме и лишенным противовоспалительного действия избирательным ингибитором ЦОГ-3 парацетамолом (таблетки и растворимые таблетки Панадол 500 мг, таблетки, растворимые таблетки и ректальные свечи Эффералган 500 мг): по 500–1000 мг на прием 4–6 раз в сутки равномерно через 4–6 часов, максимум 4000 мг парацетамола в сутки и не дольше 7 дней; также лучше в сочетании с кодеином —таблетки «Коделмикст» (парацетамола 500 мг и кодеина 8 мг, рецептурные): от 1 таб. 6 раз/сут до 2 таб. 4 раз/сут и до 7 дней.

Мелоксикам (почти избирательный ингибитор цог-2) неэффективен, поскольку, обладая противовоспалительным действием, лишен центрального обезболивающего, поэтому, несмотря на удобство применения (раз в сутки), не должен назначаться.

Диклофенак обладает мощным противовоспалительным действием, сравнимым с таковым аспирина, но по обезболивающему значительно уступает ибупрофену и парацетамолу, кроме того, по риску желудочного кровотечения опаснее диклофенака только индометацин и аспирин, поэтому диклофенак тоже назначаться не должен.

Вообще, по данным доказательной медицины, из неопиатных анальгетиков при острой боли в любом отделе спины наиболее эффективен ибупрофен, на втором месте парацетамол, поэтому никакие другие анальгетики, кроме этих двух, в том числе — при сильной боли — в сочетании с кодеином, не зарегистрированным в России оксикодоном, а при очень сильной боли — с трамадолом, рассматриваться в этой ситуации не должны.

Однако из относительно новых ингибитор ЦОГ 1-го и 2-го типов из-за удобства применения заслуживает внимание теноксикам (Тексамен): по 1 таб. 20 мг вечером (при сильной боли в первые 2 дня по 2 таб.), курс не дольше 7 дней.

лечение боли в спине

Целекоксиб (Целебрекс), селективный ингибитор ЦОГ-2, не обладает центральным обезболивающим действием; ранее коксибы считались более безопасными, чем ингибиторы ЦОГ 1 и 2 типов, но это оказалось более чем не так, и в 2012 году все коксибы, кроме целекоксиба, были запрещены в большинстве развитых стран, а целекоксиб оставлен только для лечения коротким курсом (не более 4 дней в дозе 400 мг/сут и не более 4 недель в дозе 200 мг/сут) обострений ревматоидного артрита и анкилозирующего спондилита у взрослых (не младше 20 лет).

Флупиртин (Катадолон), селективный активатор нейроноспецифичных калиевых каналов, неэффективен ни при какой боли, кроме абузусной цефалгии.

При невыносимо сильной боли показана немедленная госпитализация и немедленное применение морфина в карете скорой помощи и в стационаре, а в случае невозможности госпитализации — применение трансдермальных форм — пластырей — фентанила , например Дюрогезик, требующих спецрецепта (но в России и то, и то пока что может быть лишь красивыми мечтами!)

Ночные боли в спине: лечение

Боль в спине: лечение

В случае выраженных ночных болей можно рассмотреть дополнительное назначение от 1 таб. Сирдалуд 2 мг до 1 таб. Сирдалуд МР (6 мг тизанидина) на ночь до 10 дней.

Ночные боли обусловлены либо спазмом выпрямителя спины, либо воспалением.

Боли, вызванные спондилитами, дисцитами, спондилоартиритами, интравертебральными или паравертебральными очагами, очень трудны для диагностики, которая малореальна без КТ (предпочтительной перед МРТ, поскольку последняя «не видит» костной ткани):

  • лихорадки даже при гнойных воспалениях этой локализации почти никогда не бывает, однако лейкоцитарная формула обычно более-менее воспалительная, а СОЭ и концентрация CРБ обычно умеренно повышены;
  • боли мгновенно усиливаются любым движением, но и в покое они непрерывно нарастают, что вызывает характерное поведение — чередование коротких периодов неподвижности с короткими периодами острожных движений;
  • при прочих равных условиях (т.е. при постоянном охранительном режиме) ночные боли значительно сильнее дневных.

Если воспалительной симптоматики нет, то возможны два варианта ночных болей. При одном при переходе в горизонтальное положение (без разницы, ложится больной на спину ,на любой бок или на живот, это у каждого по-своему и зависит от фигуры, это же относится и к лежанию на твердом или мягком ложе) боль усиливается, но при длительном сохранении неподвижности постепенно уменьшается; однако больно не может перевернуться лежа, для смены позы он должен сначала сесть, и вообще больные предпочитают сидеть, а не лежать и не стоять (при переходе в положение сидя рефлекторно увеличивается тонус выпрямителя спины, а в положении стоя он меньше, чем в максимально нагрузочном для поясницы положении сидя, хотя и больше, чем в минимально нагрузочном положении лежа).

Такая симптоматика свидетельствует о недостаточной миофиксации пораженного двигательного сегмента позвоночника, и назначение миорелаксанта в этой ситуации недопустимо.

При втором варианте спина больного как негнущаяся палка, поэтому он без проблем переворачивается в постели; уменьшение боли возможно только за счет скоса тазового и плечевого поясов, что максимально эффективно в положении стоя, поэтому больные предпочитают стоять, и стоят и ходят они с неподражаемой кривой осанкой (видимый или пальпируемый протяженный спазм выпрямителя спины — ненадежный признак, так как сильно зависит от степени мускулистости и «жирности»).

Это как раз тот единственный случай, когда облегчение может дать миорелаксация, а из всех миорелаксантов при кратковременном применении наиболее безопасен тизанидин; согласно доказательной медицине, назначение при болях в спине миорелаксантов иначе как на ночь не дает дополнительно эффекта, и всё только что сказанное о механизме рефлекторно-тонической боли в спине прекрасно согласуется с этой статистикой.

лечение боли в спине

Если боли (неважно, какого механизма) уж совсем не дают поспать, то целесообразно (воспользовавшись и антигистаминным действием H1- блокаторов) добавить на ночь прометазин (1–2 таб. Пипольфен).

Только при наличии радикулопатии (ишиаса, а не ишиалгии: снижение всех видов чувствительности в соответствующем невротоме, затруднение — а не просто болезненность — подъема на носок при радикулопатии S1 или на пятку при радикулопатии L5, снижение ахиллова рефлекса при радикулопатии S1, степпаж или просто ослабление дорсифлексии стопы при радикулопатии L5, ослабление разгибания голени, сгибания и приведения бедра и снижение коленного рефлекса при радикулопатиях L4 и L3), обязательно имеющей отечный компонент, только если нет сахарного диабета и пептической язвы и только при полной уверенности в отсутствии гнойной, туберкулезной или грибковой инфекции где-либо в организме: по 1–2 ампулы гидрокортизона в/м в 7–8 часов утра 5 дней (не дольше!).

При ишиалгии (боли в ноге без моторного дефекта) и при дорсалгии (локальной боли в спине) глюкокортикоиды бесполезны.

Внутривенное введение глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) никаких преимуществ перед внутримышечным гидрокотизоном не имеет, но дает больше осложнений.

Внутривенные инфузии новокаина бессмысленны: его обезболивающий эффект намного меньше, чем у ингибиторов циклооксигеназ.

Назначение мочегонных тоже бессмысленно: их влияние на воспалительный отек нулевое.

Только при наличии радикулопатии (разумеется, если нет аллергии на витамины B1, B6 и B12 и на лидокаин) — Комбилипен (Мильгамма, Витагамма, КомплигамB) по 1 амп. в/м ежедневно (можно в одном шприце с гидрокортизоном) 15 дней (можно до 25 дней).

Главным при радикулопатиях и мононевропатиях здесь является витамин B12, который никоим образом не может усвоиться в эффективной дозе при пероральном приеме, поэтому существование таких таблеток, как Нейромультивит, ничем не оправдано.

Всё время лечения для защиты желудка необходимо принимать омепразол (20 мг за полчаса до завтрака или просто утром натощак).

Местно наиболее эффективен и удобен перцовый пластырь (либо на ночь, либо на день, но не больше 16 часов в сутки!).

Что касается рентгенографии и общеклинических анализов крови (с СОЭ, оптимально с C-РБ) и мочи, то это единственное, в чем я расхожусь с «буржуазными» (imho, чрезмерно экономными) рекомендациями, но решительно настаиваю на необходимости этого объема обследования, причем сразу же, как только больной сможет дойти до поликлиники, поскольку не раз уже видел метастазы в позвоночник, поздно диагностированные у больных с длительным анамнезом регулярных люмбаго («вполне логично» предполагалось очередное обострение, а оказывался метастаз).

Особенно велика вероятность метастаза в возрасте старше 50 лет — но самому молодому из моих пациентов с метастазом рака предстательной железы в поясничный позвонок было всего 26.

Кроме метастаза, я неоднократно видел компрессионные переломы тел позвонков (в любом возрасте) и спондилолиз (чаще у молодых больных, причем его невозможно уверенно исключить без обеих косых рентгенографических проекций, как и метастаз в ножку дужки позвонка — почти всегда самый первый из метастазов в позвоночник — и как перелом фасетки).

Физиотерапия при боли в спине

Из электрофизиопроцедур наиболее эффективны комбинация в один день магнитотерапии с безлекарственным ультразвуком (либо с фонофорезом мази гидрокортизона или геля троксерутина) или с амплипульсом в расслабляющем режиме в отсутствие ишиаса, а при наличии ишиаса — всё то же плюс «дарсонваль» на пояснично- крестцовую область и далее по всему ходу седалищного нерва (показание для дарсонвализации — боль по ходу любого нерва, дарсонвализация сочетается с чем угодно, противопоказание одно — опоясывающий лишай).

Однако электрофизиолечение (по экономическим соображениям) показано, только если значительное улучшение не наступит в течение недели лечения «безэлектрического».

В домашних условиях можно делать баночный массаж пояснично-крестцовой области по гелю троксерутина или просто банки, тоже «по троксерутину», но наиболее удобен и очень эффективен (когда он есть) синий свет (по 10–15 минут 1–3 раза в день, лучше также «поверх троксерутина»).

К сведению

Однако никакие тепловые и электрические методы лечения недопустимы раньше, чем хотя бы будет известен результат общего анализа крови с СОЭ (который в идеале должен делаться на дому на следующий же день после открытия листка нетрудоспособности).

Во всех случаях (кроме костнодеструктивных и инфекционных) ЛФК (проще всего на дому — соответствующих видеороликов в интернете предостаточно) нужно начинать уже на третий день и постоянно интенсифицировать, ни о какой иммобилизации не может и быть речи!

При болях или деформации в области шейногрудного перехода обязательны обе проекции в позе пловца кролем — без них нельзя уверенно исключить костнодеструктивные изменения на этом уровне.

В случае рецидивирующих болей в затылке, тем паче с преходящими минимальными периферицескими или церебральными очаговыми дефицитами, и отсутствии в анамнезе сведений о таком исследовании необходимо выполнить рентгенография верхнешеного отдела позвоночника в обеих боковых проекциях для исключения аномалии Киммерле, как называют в России ponticulus posticus.)

Необходимо следить за тем, чтобы общее число принимаемых больным лекарственных веществ не превышало 4-5; однако поливитаминный комплекс можно считать за одно лекарственное вещество, поскольку с пищей мы получаем большие по составу комбинации витаминов и организм к таким комбинациям привык, так что собственно лекарством следует считать только огромную дозу «всего разом»; перцовый пластырь вообще можно не считать лекарством, поскольку, хотя действующее начало, капсаицин, и абсорбируется — а иначе б не действовало, — но оно очень часто является привычным пищевым продуктом; а вот комбинация ингибитора циклооксигеназ и опиата — это два разных лекарственных средства, и отдельным номером в общем счете почти всегда присутствует омепразол!

Рекомендации:

  • - ХОНДРОГАРД, 200 МГ. ВНУТРИМЫШЕЧНО, ЧЕРЕЗ ДЕНЬ, №20 ;
  • - ГЕНИТРОН 15МГ. ВНУТРИМЫШЕЧНО, 1 РАЗ В ДЕНЬ, 6 ДНЕЙ ;
  • - ГЕНИТРОН 15 МГ. ПО 1 ТАБЛЕТКЕ, 1 РАЗ В ДЕНЬ, (С СЕДЬМОГО ДНЯ), 2 НЕДЕЛИ;
  • - АЭРТАЛ КРЕМ, НА ОБЛАСТЬ ПОЯСНИЧНО - КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, 2 РАЗА В ДЕНЬ, 10 ДНЕЙ.
  • - ОМЕЗ 20 МГ. 2 РАЗА В ДЕНЬ, 1 МЕСЯЦ.


Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов



Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

имеются противопоказания