Медикаментозные методы лечения артроза, боли в суставах и спине

Лекарственные препараты в какой-то мере облегчают путь к выздоровлению, при этом каждая группа препаратов целенаправленно используется только при определенных состояниях.

К сожалению, в некоторых клиниках и по сей день существует практика назначения одних и тех же препаратов всем больным подряд без разбора и без проведения дифференциальной диагностики.

А ведь практически каждое лекарство оказывает на организм не только положительное воздействие, но и отрицательное тоже!

Поэтому каждый раз, принимая решение о назначении тех или иных препаратов, мы должны взвесить вероятную пользу от их применения и возможный вред. Вот об этом мы и будем говорить в данной главе: о пользе, вреде и целесообразности назначения тех или иных лекарственных средств. А начнем с препаратов, наиболее часто назначаемых при болезнях спины и суставов.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Нестероидные, т. е. негормональные, противовоспалительные препараты (НПВП) широко используют для подавления воспалительных реакций в организме.

Одним из первых препаратов этой группы, появившимся в 1899 году и получившим широкую известность, был применяемый и по сей день аспирин, или ацетилсалициловая кислота. В XX веке НПВП стали популярны у врачей практически всех специальностей благодаря своим жаропонижающим, обезболивающим, противоревматическим свойствам.

НПВП эффективно уменьшают воспаление и за счет этого ощутимо уменьшают как боли в суставах при артрозах и артритах, так и боли в спине при заболеваниях позвоночника. В момент обострения заболевания противовоспалительные средства, назначенные в адекватной дозе, могут принести больному существенное облегчение.

Однако, применяя НПВП, необходимо помнить, что все они имеют серьезные противопоказания и при длительном использовании могут давать существенные побочные эффекты. Их нельзя применять (по крайней мере в виде таблеток и инъекций) при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при язвенном колите и гастрите. В случаях крайней необходимости можно порекомендовать НПВП при заболеваниях желудка и кишечника лишь в виде ректальных свечей. Всасываясь в прямой кишке, эти препараты в виде свечей в меньшей степени влияют на желудок и тонкий кишечник, чем таблетки и инъекционные растворы. Но зато свечи противопоказаны тем людям, которые имеют заболевания прямой кишки: геморрой, трещины или полипы.

Осторожность при использовании НПВП нужно соблюдать тем людям, которые перенесли серьезные заболевания печени и почек (или страдают ими в настоящий момент). Все перечисленные противопоказания являются общими для всех НПВП, но существуют еще и индивидуальные для каждого препарата противопоказания, о которых можно узнать из справочников или листка-вкладыша, прилагаемого к лекарству.

Каждый из противовоспалительных препаратов к тому же способен провоцировать побочные эффекты, такие, например, как тошнота, боли в подложечной области, головокружение, сонливость и головная боль, расстройства стула и аллергические реакции.

Это, конечно, не значит, что подобные побочные реакции возникнут сразу и обязательно у всех. Существует масса людей, которые принимают НПВП годами, и у них не появляется никаких негативных ощущений, но опасность развития побочных явлений и осложнений при длительном многомесячном иди многолетнем приеме НПВП все-таки достаточно высока.

Поэтому при употреблении НПВП советую соблюдать несколько правил:

■ внимательно изучите инструкцию и строго придерживайтесь предписаний по употреблению лекарства;

■ принимая таблетки или капсулы, запивайте их целым стаканом воды, чтобы предохранить слизистую оболочку желудка от раздражения;

■ после приема таблеток или капсул постарайтесь не ложиться в течение 20—30 минут: сила тяжести способствует прохождению таблетки через пищевод;

■ не употребляйте спиртные напитки, так как совместное употребление алкоголя и НПВП увеличивает риск возникновения желудочных заболеваний;

■ при беременности НПВП лучше не употреблять. В случае крайней необходимости в противовоспалительных препаратах беременная женщина должна проконсультироваться с врачом и взвесить все «за» и «против» их применения;

■ не принимайте в один день два разных НПВП. Положительный эффект при этом не увеличивается, а вот побочные суммируются. Лучше по согласованию с врачом увеличить дозу одного препарата, чем использовать разные НПВП одновременно;

■ если какой-либо из препаратов не помогает, проверьте правильность (достаточность) дозы лекарства. Очень может быть, что вы принимали препарат в меньшей дозе, чем положено. Иногда это происходит случайно, по ошибке, а иногда врачи сознательно начинают лечение с минимальных доз;

■ если один из НПВП не оказывает необходимого действия, попробуйте сменить препарат: очень может быть, что новое средство окажется для вас более эффективным.

Однако при смене препарата надо постараться учесть одно обстоятельство. Поменяв диклофенак на вольтарен или ортофен, вы, скорее всего, не заметите никаких изменений. То же самое произойдет, если вы предпочтете метиндол индометацину или бруфен ибупрофену. Ведь, несмотря на разницу в названиях, речь идет о препаратах с одинаковыми составами. Просто эти препараты произведены разными фирмами и поэтому зарегистрированы под различными торговыми марками. В ряде случаев таким образом фирмы пытаются выделить свое лекарство среди прочих, но иногда речь, видимо, идет о маленьких хитростях фармацевтов.

К примеру, вы попробовали лечиться кетопрофеном, и он вам не помог. Вы купите его еще раз? Сомневаюсь. Зато вполне вероятно, что теперь вы выберете профенид, или кетонал, или кнавон. При этом вам вряд ли придет в голову, что каждый раз вы покупаете один и тот же препарат, но под разными названиями.

Можно ли избежать подобного недоразумения, не имея медицинского образования? Да, можно, но для этого потребуется ваше внимание. Каждая фирма обязана указывать на упаковке не только торговое название препарата, но и его действующее вещество. Любая фирма это и делает, только торговое название подается броско и ярко, крупным шрифтом, а действующее вещество указывается «на отшибе» и, как правило, мелким шрифтом.

Ваша задача — разыскать указание на состав лекарства и его действующее вещество и зафиксировать его у себя в памяти или блокноте. Тогда, запомнив, что вы принимали, скажем, кетонал, в состав которого входит кетопрофен, вы уже не станете покупать профенид, потому что в его составе обнаружите тот же кетопрофен. Поэтому теперь вы остановите свой выбор, например, на диклофенаке, который еще не принимали. И опять же после диклофенака вы не кинетесь покупать вольтарен, потому что основой вольтарена является... диклофенак.

Конечно, как и из любого правила, из этого тоже бывают исключения. Может случиться такое, что препарат одной фирмы помогает, а точно такое же лекарство от другого производителя вызывает побочные явления. Подобная парадоксальная реакция обычно бывает связана с наполнителем таблетки, т.е. тем веществом, которое придает таблетке форму и объем. В составе наполнителя может оказаться вещество, плохо воспринимаемое именно вашим организмом. А так как состав наполнителей у каждой фирмы индивидуален, то наполнитель другой фирмы для вас, возможно, окажется более подходящим.

Другой причиной несхожести результата действия лекарства может оказаться разница в дозировке. Надо заметить, что в своем большинстве люди на этот нюанс внимания не обращают вовсе. Когда я спрашиваю пациентов о том, в какой дозе они принимали препарат, то часто слышу нечто вроде: «Доктор, я точно не помню, но это были такие маленькие желтенькие таблетки». Приходится объяснять, что маленькие таблетки могут содержать большую дозу лекарства, и наоборот, таблетки больших размеров иногда на 90% состоят из наполнителя. Поэтому, чтобы опять не попадать впросак, зафиксируйте в памяти или блокноте не только название действующего вещества, но еще и его дозу.

Ведь если вы, к примеру, принимали диклофенак в дозе 25 мг, пусть даже и 3 раза в день, эффект скорее всего будет незначительным — доза для взрослого человека маловата. А стоит перейти на прием таблеток по 100 мг (все того же диклофенака) и вам может хватить одной такой таблетки на целый день.

К тому же многие фирмы теперь выпускают специальные ретардированные формы лекарств, т.е. препараты продолжительного действия. Особенность любого ретард-препарата заключается в том, что он всасывается из желудка и кишечника не сразу, а постепенно, и в результате его действие как бы распределяется на целый день. Таким образом, вместо того чтобы пить лекарство 3—4 раза в день, вам будет достаточно принять его однократно, но в ретардированном виде. Подобное свойство препарата обычно бывает отражено па упаковке. Например, пролонгированная форма вольтарена так и называется «вольтарен-ретард».

Итак, теперь, когда мы с вами выяснили, что надо обращать внимание и на состав лекарства, и на дозу действующего вещества, я перечислю наиболее часто используемые НПВП, их побочные эффекты и противопоказания.

Диклофенак, выпускается также в виде препаратов ортофен, вольтарен, диклофен, диклонак, раптен, наклофен, фелоран, бетарен, артрозан и др.
Выпускается в таблетках по 25 и 50 мг (миллиграммов), в ректальных свечах (суппозиториях) по 50 и 100 мг, а также в ампулах по 75 мг для внутримышечного введения. Таблетки принимают не разжевывая, во время или после еды. Свечи вводят в прямую кишку, обычно это делают 1 раз в день, перед сном. Уколы делают 1 раз, в крайнем случае — 2 раза в день.
В активной фазе болезни взрослому человеку нужно принимать суммарно в среднем 150 мг диклофенака в день, максимум — 200 мг препарата (доза считается в сумме всех его форм: таблеток, свечей, уколов). Для поддерживающей терапии достаточно принимать по 100 мг диклофенака в день.
Специально для такого длительного «поддерживающего» приема выпускается особая ретардированная форма диклофенака, т. е. форма продолжительного действия. Она называется диклофенак-ретард (или вольтарен-ретард). Особенностью средства является то, что активное вещество высвобождается из таблетки медленнее, обеспечивая пролонгированное (продолжительное) действие.
В 1 таблетке диклофенак-ретарда содержится 100 мг действующего вещества, и в день достаточно принять всего 1 таблетку лекарства. Возможность одноразового приема препарата значительно упрощает длительное лечение, снижает риск осложнений со стороны органов пищеварения: желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы.
При приеме диклофенака возможны побочные реакции: головная боль, головокружение, тошнота, вздутие живота, боль в животе.
Крайне редко возникают более серьезные осложнения: «медикаментозные» эрозии и язвы желудка и кишечника, желудочно- кишечные кровотечения, нарушение функции печени, лекарственный гепатит, панкреатит, почечная недостаточность, пошатывание при ходьбе, возбуждение, бессонница, раздражительность, утомляемость, отеки, аллергические реакции, бронхоспазм, выпадение волос, нарушение кроветворения, сердечно-сосудистые нарушения и повышение артериального давления, нарушение зрения, судороги. В случае возникновения таких осложнений препарат необходимо срочно отменить!
При использовании свечей возможны появление местного раздражения, чувство жжения в прямой кишке, обострение геморроя, появление слизистых выделений с примесью крови, возникновение боли при дефекации.
Не рекомендуется применять диклофенак и его аналоги при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительных заболеваниях кишечника в фазе обострения, а также при бронхиальной астме.
Нежелательно применять диклофенак беременным (особенно в III триместре беременности), кормящим матерям (на время приема диклофенака следует отказаться от грудного вскармливания) и детям.
С осторожностью применяют диклофенак в случаях, когда у пациента имеется нарушение кроветворения невыясненной причины или если пациент попутно болеет порфирией, и при повышенной чувствительности как к диклофенаку, так и к другим НПВП. А также в тех случаях, когда у пациента имеются сердечная недостаточность, гастрит или нарушения в работе печени и почек.
Необходимо помнить, что препараты диклофенака снижают реакцию, поэтому их надо с аккуратностью использовать тем людям, чья работа требует повышенного внимания и хорошей реакции: водителям автотранспорта, пилотам, операторам машин и т. д.
Меры предосторожности. При длительном лечении препаратами диклофенака необходимо периодически, хотя бы 1 раз в один- два месяца, сдавать анализы крови из пальца для исследования формулы крови и из вены для исследования функции печени, а также делать анализ кала на скрытую кровь.

Ибупрофен. Выпускается также в виде препаратов нурофен, бруфен, болинет, буран, мотрин, реумафен.
Ибупрофен — часто применяемый и хорошо переносимый препарат с ощутимым обезболивающим эффектом. Выпускается в таблетках по 200 и 400 мг и в ректальных свечах.
Взрослые принимают ибупрофен 3 раза в день по 200—800 мг за один раз. За сутки можно принять от 600 до 1600—2400 мг ибупрофена, максимум (изредка) — 3000 мг.
Побочные реакции при приеме ибупрофена возникают относительно редко. Чаще других отмечаются тошнота, снижение аппетита, ощущение дискомфорта в области желудка, понос, головная боль, головокружение, бессонница, аллергические реакции, общее возбуждение.
Редкие побочные явления: рвота, нарушение зрения, бронхоспазм, кровотечение из желудка и кишечника. При длительном применении возможны нарушения функции печени и почек, а также развитие анемии и других нарушений состава крови.
Противопоказания к назначению препарата: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, заболевания зрительного нерва, нарушение кроветворения, выраженные нарушения функции почек или печени, повышенная чувствительность к ибупрофену.
Не следует применять ибупрофен в III триместре беременности. Применение в I и II триместрах беременности оправдано лишь в тех случаях, если ожидаемая польза для матери превосходит возможный вред для плода.
Ибупрофен в незначительных количествах выделяется с грудным молоком, поэтому его можно применять при кормлении грудью, но недолго и в небольших дозах. При необходимости длительного применения или применения в высоких дозах (более 800 мг в сутки) следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
С осторожностью применяют ибупрофен при заболеваниях печени, почек, желудка и кишечника, хронической сердечной недостаточности, при указаниях в анамнезе на аллергические реакции, связанные с приемом противовоспалительных препаратов.
Меры предосторожности. При длительном лечении препаратами ибупрофена необходимо периодически сдавать анализы крови из пальца для исследования формулы крови и из вены для исследования функции печени, а также делать анализ кала на скрытую кровь.

Кетопрофен. Выпускается также в виде препаратов кетонал, флексен, артрозилен, орувель, профенид, кнавон.
Кетопрофен по действию и эффективности близок к ибупрофену. Он хорош тем, что при приеме внутрь быстро всасывается в кровь. И уже через 1—2 часа достигается пик его концентрации в плазме крови, происходит заметное снижение воспаления и боли в суставах. К концу первой недели лечения противовоспалительный эффект препарата достигает максимума.
Кетопрофен выпускается в виде капсул по 25 и 50 мг, ректальных свечей по 100 мг и флаконов для внутримышечного введения по 50 и 100 мг. Капсулы кетопрофена принимают внутрь во время еды 3 раза в день. Вечером, перед сном, действие капсул можно усилить свечой.
Для лечения острых состояний или купирования обострения болезни иногда вводят 100 мг препарата в виде 1—3-кратной внутримышечной инъекции, а дальнейшее лечение проводят с применением таблеток или свечей; суммарная суточная доза препарата не должна превышать 300 мг.
Кетопрофен выпускается также в виде пролонгированной лекарственной формы (продленного действия) — в таблетках по 200 мг, которые принимают 1 раз в день по 1 таблетке, и в таблетках по 100 мг, которые принимают 1—2 раза в день по 1 таблетке (во время еды).
Побочные реакции при приеме кетопрофена возникают относительно редко. Чаще других случаются тошнота, запор или, наоборот, жидкий стул, боли в области желудка, головные боли, головокружение, сонливость, аллергические реакции в виде кожной сыпи.
В очень редких случаях — рвота, эрозии или язвы желудка либо кишечника, кровотечения и прободение желудка или кишечника, бронхоспазм. При назначении свечей возможны раздражение слизистой оболочки прямой кишки, болезненная дефекация.
Не рекомендуется применять капсулы кетопрофена и его аналогов сразу после серьезных хирургических вмешательств, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, выраженных нарушениях функции печени или почек, «аспириновой» бронхиальной астме, а также при повышенной чувствительности к кетопрофену и салицилатам.
Нежелательно принимать кетопрофен детям, беременным и кормящим матерям (на время приема кетопрофена следует отказаться от грудного вскармливания).
Свечи нежелательно применять тем больным, у которых когда- либо были проктит или кровотечения из прямой кишки.
Меры предосторожности. В процессе лечения препаратом необходим систематический контроль за функцией печени и почек.
Следует знать, что при одновременном назначении с антикоагулянтами (средства, снижающие свертываемость крови) повышается риск развития кровотечений.

Бутадион. Выпускается также в виде препаратов фенилбутазон, артризин, артропан, буталгин, буталион, бутартрил, колбутан, новофенил, паназон, седазол, тодалгил, фенибутазан и др.
Бутадион — один из сильных противовоспалительных препаратов, уступающий по силе действия только диклофенаку и индометацину. Препарат быстро всасывается и относительно долго находится в крови.
Имеются данные об эффективности бутадиона при тромбофлебитах вен нижних конечностей и геморроидальных вен. Применение препарата при этих состояниях способствует уменьшению болей в области воспаленных вен, отечности ног и устранению покраснения воспаленных участков.
Бутадион выпускается в таблетках по 50 и 150 мг. Для применения в детской практике выпускают также таблетки, покрытые оболочкой, содержащие по 30 мг бутадиона.
Взрослые принимают бутадион 2—3 раза в день во время или после еды, по 100—150 мг за один прием, т. е. в сумме принимают 300—450 мг бутадиона, в сутки.
После наступления заметного улучшения дозу можно постепенно снизить до 200 мг в сутки. Длительность курса лечения зависит от течения болезни и может достигать 2—5 недель и более.
При лечении бутадионом могут возникать побочные явления: задержка жидкости в организме, тошнота, реже — рвота, боли в области желудка, учащение стула, кожная сыпь, кожный зуд, крапивница.
Иногда изменяется состав крови: происходит развитие анемии (снижение содержания гемоглобина), уменьшение количества лейкоцитов и тромбоцитов.
Меры предосторожности. Лечение должно проводиться под тщательным наблюдением врача. Во время лечения бутадионом 1 раз н 2 недели делают анализы крови (из пальца) и мочи. Уменьшение и крови количества лейкоцитов или другие изменения состава кропи, а также аллергические реакции являются показаниями к отмене препарата.
На время лечения бутадионом рекомендуется уменьшить количество соли в питании во избежание задержки воды и развития отеков.
При назначении бутадиона одновременно с другими лекарствами необходимо учитывать, что он способен задерживать выделение различных препаратов (амидопирина, морфина, ПАСК, пенициллина, антикоагулянтов, антидиабетических препаратов и др.) почками, может способствовать их накоплению в организме и вызывать соответствующие побочные явления.
Не рекомендуется применять бутадион при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (возможны желудочные кровотечения), заболеваниях кроветворных органов, нарушениях функции печени и почек, пониженном количестве лейкоцитов в крови, недостаточности кровообращения II и III степени, при аритмиях — нарушениях сердечного ритма.
Нежелательно применять препарат женщинам при беременности и кормлении грудью.
С осторожностью применяют бутадион при гастритах и гастроэнтеритах.

Реопирин. Выпускается в виде препаратов пирабутол, иргапирин.
Реопирин — комбинированный препарат бутадиона в сочетании с амидопирином; оказывает хорошее болеутоляющее действие, однако более часто, чем бутадион, провоцирует развитие изменений в составе крови.
Выпускается в таблетках (и в драже), содержащих по 125 мг бутадиона и 125 мг амидопирина в 1 таблетке (драже).
Препарат принимают внутрь по 1 драже или таблетке 3—4 раза в день в течение нескольких недель. Возможные побочные явления и противопоказания такие же, как при использовании бутадиона.
Реопирин и пирабутол выпускаются также в ампулах, содержащих по 75 мг натриевой соли бутадиона и 75 мг амидопирина в каждой ампуле (в 5 мл раствора).
  Уколы делают в верхний наружный квадрант ягодичной мышцы медленно (в течение 1—2 минуты) 1 раз в день, до 10 инъекций подряд ежедневно или через день.
К уколам прибегают крайне редко, только в острых фазах заболевания.

Индометацин. Выпускается в виде препаратов метиндол, индомин, индотард, индобене, ревматин, интебан и др.
Индометацин — один из самых эффективных противовоспалительных препаратов.
Помимо заболеваний суставов, индометацин нередко используется как вспомогательное средство при инфекционно-воспалительных заболеваниях ЛОР-органов (ухо, горло и нос), аднексите (воспаление придатков матки), простатите (воспаление предстательной железы), цистите (воспаление мочевого пузыря) и при нефротическом синдроме (отеки, сопровождающиеся нарушением белкового обмена).
К сожалению, у индометацина есть существенный минус — он относительно часто провоцирует развитие различных побочных реакций (побочные действия препарата отмечаются в 15—30% случаев).
Индометацин выпускается в таблетках и драже, содержащих по 25 мг препарата, в капсулах по 25 и 50 мг, в ректальных свечах по 50 и 100 мг, а также в ампулах для внутримышечного введения, содержащих по 60 мг препарата в стандартной 2-миллилитровой ампуле.
Препарат применяют длительно; преждевременное прекращение приема препарата может привести к возобновлению болезненных явлений.
Внутрь индометацин принимают после еды по 1 таблетке (или драже, или капсуле) 2—3 раза в день. Свечи вводят в прямую кишку обычно 1 раз в день, перед сном. Уколы делают 1 раз в день.
Разные формы препарата можно комбинировать, например, утром пациент принимает таблетку или капсулу, а вечером использует свечу или делает себе укол. Однако уколы нежелательно делать дольше 10 дней подряд.
В активной фазе болезни взрослому человеку нужно принимать и сумме 100 мг индометацина в день, максимум — 150 мг препарата (доза считается в сумме всех его форм: таблеток, свечей, уколов и т. д.). Для поддерживающей терапии, когда проявления артрита немного стихают, достаточно принимать по 50 мг индометацина в день, максимум — 75 мг.
Специально для длительного «поддерживающего» приема выпускается особая форма индометацина — метиндол-ретард.

Метиндол-ретард — препарат, содержащий 75 мг индометацина и 1 таблетке. Он медленно всасывается из пищеварительного тракта и за счет этого поддерживает терапевтический эффект на протяжении более длительного времени.
В день достаточно принимать всего 1 таблетку лекарства. Возможность одноразового приема препарата значительно упрощает длительное лечение, снижает риск осложнений со стороны органов пищеварения: желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы.
При использовании индометацина и его аналогов возможны побочные явления: головная боль, головокружение, сонливость. Могут появляться тошнота, рвота, потеря аппетита, боли в подложечной области, запоры, понос, депрессия, шум в ушах, сыпь; реже — задержка жидкости, повышение артериального давления.
Прием препарата в больших дозах может оказать ульцерогенное (вызывающее язву) действие: в отдельных случаях могут наблюдаться изъязвления в желудке и кровотечения из желудочно-кишечного тракта.
Для предупреждения и уменьшения диспепсических явлений (расстройств пищеварения) следует принимать препарат во время или после еды, запивая молоком, можно использовать антацидные (снижающие кислотность желудка) препараты.
В случае появления аллергических реакций (кожной сыпи и др.) пациенту назначают антигистаминные (противоаллергические) препараты.
Индометацин противопоказан при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и других язвенных процессах в кишечнике и пищеводе, при бронхиальной астме, бронхоспазме, врожденных пороках сердца, склонности к кровотечениям, тяжелой почечной недостаточности. Свечи противопоказаны при проктите и трещинах прямой кишки, сильном геморрое.
Не следует назначать препарат женщинам при беременности и кормлении грудью, пожилым людям.
Надо предупреждать больных о возможности появления головокружения, особенно это необходимо учитывать при назначении индометацина водителям транспорта, лицам, работающим у станков, и тем людям, чья работа требует хорошей координации.

Пироксикам. Выпускается также в виде препаратов пирокам, толдин, роксикам, пирокс, эразон.
Пироксикам — сильный, но «тяжелый» противовоспалительный препарат. После однократного приема его эффективность сохраняется в течение суток. Он хорошо купирует боль, но чаще многих других НПВП вызывает различные побочные эффекты.
Выпускается в таблетках и капсулах по 10 и 20 мг, в ректальных свечах по 20 мг и в ампулах для внутримышечного введения по 20 и 40 мг.
Внутрь пироксикам принимают по 1 таблетке или капсуле в день. Свечи (суппозитории) вводят в прямую кишку, обычно 1 раз в день, перед сном.
Уколы делают 1 раз в день для лечения острых состояний или купирования (снятия) обострения хронического процесса. После купирования острой стадии процесса переходят на поддерживающую терапию таблетками, капсулами или свечами.
Разные формы препарата можно комбинировать. Например, несколько дней пациент делает уколы, затем несколько дней пьет таблетки, потом некоторое время использует свечи и т. д.
В активной фазе болезни взрослому человеку можно (недолго) принимать до 40 мг пироксикама в день. Для поддерживающей терапии достаточно принимать по 10 мг пироксикама в день, максимум — 20 мг.
Меры предосторожности. Лечение должно проводиться под тщательным наблюдением врача. Во время лечения 1 раз в 2 недели делают анализы крови из пальца и из вены. Значительные изменения состава крови, явное ухудшение «печеночных» показателей являются поводом к отмене препарата.
Побочное действие. Пироксикам довольно часто дает побочные реакции. При лечении пироксикамом возможны расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, потеря аппетита, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, понос), но в большинстве случаев они не влияют на ход лечения.
Зарегистрированы случаи возникновения эрозий, язв и кровотечений из желудка и кишечника. В редких случаях возможны нарушение функции печени или почек, возникновение стоматита (воспаление слизистой оболочки рта), появление кожной сыпи и зуда аллергического характера.
Возможны отеки голеней и стоп, головокружение, головная боль, сонливость, бессонница, депрессия (состояние подавленности), раздражительность, галлюцинации. Могут произойти изменения в крови: анемия (снижение содержания гемоглобина и крови), лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови), тромбоцитопения (уменьшение числа тромбоцитов). При использовании свечей возможны раздражение слизистой оболочки прямой кишки, появление тенезмов (ложные болезненные позывы к дефекации).
Пироксикам противопоказан при эрозиях или язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, особенно в стадии обострения, «аспириновой» астме, выраженных нарушениях функции печени и почек, беременности, кормлении грудью, повышенной чувствительности к препарату.
Свечи пироксикама противопоказаны при проктите (воспаление прямой кишки) и трещинах прямой кишки, при сильном геморрое.
Не рекомендуется применять пироксикам одновременно с ацетилсалициловой кислотой и другими НПВП.

Кеторолак. Выпускается также в виде препаратов кеторол, кетанов, кеталгин, долак, адолор и др.
Выпускается в таблетках по 10 мг и в ампулах для внутримышечного введения по 30 мг.
Внутримышечные (в ягодицу) уколы делают по 1 ампуле до 2—3 раз в день для лечения острых состояний или купирования (снятия) обострения хронического процесса. Курс лечения уколами кеторолака обычно продолжается не более 5 дней, у детей — не более 2 дней. После купирования острой стадии процесса переходят на поддерживающую терапию таблетками.
Внутрь кеторолак принимают по 2—4 таблетки в день. Таблетки принимают обычно не более 7 дней.
Разные формы препарата можно комбинировать: например, несколько дней пациент делает внутримышечные уколы, а затем несколько дней пьет таблетки (детям кеторолак назначают только в инъекциях).
В активной фазе болезни взрослому человеку можно (недолго) принимать до 150 мг кеторолака в день (имеется в виду суммарная доза всех форм препарата — уколов и таблеток). Для поддерживающей терапии достаточно принимать по 20—30 мг кеторолака в день.
Побочное действие. При лечении кеторолаком возможны расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, потеря аппетита, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор или понос, сухость во рту, ощущение переполнения желудка, окрашивание кала в черный цвет. Может произойти кровотечение из прямой кишки, образование пептической язвы желудка, развитие гастрита, нарушение функции печени.
Из «нежелудочных» побочных реакций относительно часто появляются головная боль, бледность, головокружение, нервозность, депрессия, сонливость, потливость, крапивница, аллергический зуд.
Редкие побочные реакции: стоматит, отеки, бронхиальная астма, нарушение вкуса и зрения, учащение мочеиспускания, гломерулонефрит, нефротический синдром, острая почечная недостаточность, мышечные боли.
Кеторолак противопоказан при гиперчувствительности к нему и другим НПВП, при полипах носа, ангионевротическом отеке, бронхоспазме и бронхиальной астме, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении функции почек, обезвоживании, нарушении кроветворения, при кровоизлиянии в мозг.
Не рекомендуется применять кеторолак и его аналоги сразу после серьезных хирургических вмешательств, когда сохраняется высокий риск развития послеоперационного кровотечения или еще не произошла полная остановка послеоперационного кровотечения.
Нежелательно применять кеторолак детям до 2 лет, беременным и кормящим матерям (на время приема кеторолака следует отказаться от грудного вскармливания).
Взаимодействие. Кеторолак несовместим с препаратами лития, пентоксифиллином, пробенецидом, антикоагулянтами (в высоких дозах) и с другими НПВП.
Следует знать, что в ряде случаев кеторолак снижает мочегонный эффект фуросемида. При одновременном применении кеторолака с ингибиторами АПФ возрастает вероятность нарушения функции почек.
Меры предосторожности. Кеторолак с осторожностью используют при нарушениях функции печени, почек или костного мозга, застойной сердечной недостаточности и при ангионевротическом отеке.
Кроме того, кеторолак с осторожностью назначают тем пациентам, у которых в прошлом были эрозии или язвы желудка либо кишечника, или тем, у кого в прошлом случались явления бронхоспазма, а также приступы бронхиальной астмы.
Больным с нарушением свертывания крови кеторолак назначают только под регулярным контролем числа тромбоцитов в анализе крови. Особенно это важно для послеоперационных больных.
Необходимо помнить, что в период лечения кеторолаком могут появиться сонливость, головокружение, бессонница или депрессия, поэтому его надо с аккуратностью использовать тем людям, чья работа требует повышенного внимания и хорошей реакции: водителям автотранспорта, пилотам, операторам машин и т. д.

Ксефокам. Выпускается также в виде препарата лорноксикам.
Ксефокам — относительно «мягкий» препарат; он реже многих других НПВП вызывает побочные реакции, и поэтому его можно принимать на протяжении долгого времени.
Но при этом он действует слабее многих других НПВП, т. е. ксефокам не так мощно снижает боль и воспаление суставов и мало подходит для ликвидации сильных обострений.
Ксефокам выпускается в таблетках и капсулах по 4 и 8 мг и во флаконах для внутримышечного введения по 8 мг.
Внутримышечные (в ягодицу) уколы делают 1—2 раза в день для лечения острых состояний или купирования (снятия) обострения хронического процесса на протяжении 5—7 дней.
Правила приготовления и введения раствора для инъекций: 8 мг сухого вещества для инъекций непосредственно перед уколом растворяют в 2 мл воды для инъекций; полученный раствор вводят медленно внутримышечно в ягодицу. Продолжительность внутривенного введения должна составлять не менее 15 секунд, а внутримышечного — не менее 5 секунд.
Важно: приготовленный раствор необходимо использовать в течение 24 часов!
Курс лечения уколами ксефокама обычно продолжается не более 5 дней. После купирования острой стадии процесса переходят на поддерживающую терапию таблетками.
Таблетки ксефокама принимают перед едой, запивая водой, по 1—2 таблетки (4—8 мг) 2—3 раза в день, но в сумме не больше 12— 16 мг в сутки. В первый день в порядке исключения можно принять до 32 мг препарата.
Пожилым людям (старше 65 лет), а также людям с болезнями желудка, кишечника, почек или печени рекомендуется принимать сниженные дозы ксефокама — по 4 мг 2—3 раза в день (т. е. в сумме не больше 8—12 мг препарата в сутки).
Таблетки ксефокама можно принимать долгое время, при хорошей переносимости и отсутствии противопоказаний — несколько месяцев и даже лет.
Побочное действие. При лечении ксефокамом возможны расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, изжога, снижение аппетита, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор или понос, сухость во рту. Может произойти образование язвы желудка, развитие гастрита, кровотечение из желудка или кишечника, носовое кровотечение, нарушение функции печени.
Из «нежелудочных» побочных реакций относительно часто появляются головная боль, головокружение, сонливость, депрессия или возбуждение, «внутренняя дрожь», потливость, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, кожные высыпания, реакции в месте укола (покраснение, болезненность).
Редкие побочные реакции: нарушение мочеиспускания, снижение клубочковой фильтрации (снижение отфильтровывающей способности почек), острая почечная недостаточность, нефрит, задержка в организме натрия и воды, периферические отеки, снижение в крови содержания лейкоцитов и тромбоцитов, неинфекционный менингит.
Ксефокам противопоказан при гиперчувствительности к нему, кровотечениях из желудка и кишечника, язве желудка и двенадцатиперстной кишки (даже если пациент в прошлом болел язвой или гастритом), при простагландиновой бронхиальной астме, воспалительных заболеваниях кишечника, нарушении функции печени и почек, застойной сердечной недостаточности, тяжелой гипертонии, уменьшении в крови количества лейкоцитов и тромбоцитов.
Нежелательно применять ксефокам детям и подросткам до 18 лет, пожилым людям, беременным и кормящим матерям (на время приема ксефокама следует отказаться от грудного вскармливания).
Взаимодействие. Ксефокам нежелательно принимать одновременно с другими НПВП, так как увеличивается риск побочных эффектов, и с непрямыми антикоагулянтами, так как увеличивается риск возникновения кровотечений.
Ксефокам повышает активность производных сульфонилмочевины. Он также ослабляет эффект мочегонных средств и повышает их токсичность, снижает эффект ряда гипотензивных препаратов (препаратов для снижения давления), повышает концентрацию препаратов лития в плазме крови.
Рискованно принимать ксефокам одновременно с циметидином, так как на фоне циметидина возрастает количество ксефокама в крови и оно может превысить допустимые нормы.
Меры предосторожности. Ксефокам с осторожностью назначают пожилым и истощенным пациентам; тем, у кого в прошлом были эрозии или язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
При длительном приеме ксефокама необходим регулярный контроль артериального давления (особенно у больных гипертонией). Необходимо также периодически сдавать анализы крови из пальца для исследования формулы крови и из вены для исследования функции печени и определения уровня активности трансаминаз, а также делать анализ мочи для определения уровня клубочковой фильтрации.
Необходимо помнить, что ксефокам надо с осторожностью использовать тем, чья работа требует повышенного внимания и хорошей реакции: водителям автотранспорта, пилотам, операторам машин и т. д.

Напроксен. Выпускается также в виде препаратов напросин, напросен, наликсан, анапрокс, апранакс, флогинас, напрол, наксен, проксен, ксенар, напробене и др.
Напроксен — препарат, близкий к бруфену. Переносимость его относительно хорошая. По сравнению с диклофенаком напроксен обладает менее сильной противовоспалительной, но более выраженной обезболивающей активностью.
Как вспомогательное средство используется при инфекционных и воспалительных заболеваниях ЛОР-органов (ухо, горло, нос), аднексите (воспаление придатков матки), болезненных менструациях, головной и зубной боли.
Напроксен выпускается в таблетках по 125, 250, 375, 500, 700 и 1000 мг (т. е. от 0,125 до 1 г напроксена в 1 таблетке) и в ректальных свечах (для введения в прямую кишку) по 250 и 500 мг.
Препарат принимают 2 раза в день по 250—500 мг за раз. Суммарная суточная доза — от 500 до 1000 мг, максимальная — 1500 мг.
При необходимости применения высоких доз можно сочетать назначение препарата в таблетках с ректальными свечами (обычно по 1 свече на ночь).
Напроксен можно принимать детям. Специально для детей выпускается суспензия напроксена.
Детям в возрасте от 1 года до 5 лет напроксен назначают в суточной дозе 2,5—5,0 мг на 1 кг массы тела (т. е. ребенку массой 10 кг можно дать примерно 25—50 мг лекарства в сутки). Курс лечения не должен превышать 14 дней.
Детям старше 5 лет назначают уже 10 мг напроксена на 1 кг массы тела в сутки. Курс лечения в этой возрастной группе также не должен превышать 14 дней.
Побочное действие. Препарат обычно хорошо переносится. Иногда возможны изжога, сухость во рту, боли в области желудка, тошнота, головная боль, потливость, аллергические кожные реакции, совсем редко — интерстициальный нефрит, нефротический синдром, нарушение кроветворения, кишечные и желудочные кровотечения.
Противопоказания. Препарат не следует назначать беременным и женщинам в период кормления грудью; людям, страдающим язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также больным, перенесшим в прошлом желудочно-кишечное кровотечение, страдающим сердечной недостаточностью, заболеваниями печени и имеющим предрасположенность к частым аллергическим реакциям.
Детям напроксен назначают только в специальных «детских» формах.

Целебрекс. Выпускается также в виде препарата целекоксиб.
Целебрекс — относительно новый препарат, который реже многих других НПВП вызывает побочные эффекты со стороны пищеварительной системы. Результаты эндоскопических исследований свидетельствуют, что при использовании целебрекса изъязвления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникали в 4—6 раз реже, чем при использовании напроксена и диклофенака, но при этом целебрекс уступает этим препаратам по силе противовоспалительного действия.
Выпускается в капсулах по 100 и 200 мг. Целебрекс принимают по 100 мг 2 раза в сутки или по 200—400 мг 1 раз в сутки независимо от приема пищи; в крайнем случае допустимо некоторое время принимать по 400 мг 2 раза в сутки.
Побочное действие. Препарат обычно переносится хорошо. Изредка при приеме целебрекса происходит усиление проявлений аллергии, появляется кожная сыпь или зуд кожи.
Совсем редко возможны бессонница, головокружения, гипертонус мышц, отеки ног, бронхит, кашель, насморк, инфекции верхних отделов дыхательных путей, боли и неприятные ощущения в животе, вздутие кишечника, запор, рвота, инфекция мочевых путей. Могут возникнуть тревога, сонливость, затуманенность зрения, шум в ушах, повышение артериального давления, аритмия, учащение сердцебиения, ощущение приливов к лицу, появление гриппоподобных реакций, снижение в крови количества гемоглобина и тромбоцитов.
Еще реже на фоне приема препарата может образоваться язва желудка, двенадцатиперстной кишки или пищевода; могут возникнуть спутанность сознания, хроническая сердечная недостаточность, перфорация кишечника, панкреатит, повышение активности ферментов печени, галлюцинации, неинфекционный менингит, желудочно-кишечное кровотечение, неинфекционный гепатит, печеночная или острая почечная недостаточность, нарушение менструального цикла.
Противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, а также при повышенной чувствительности к сульфаниламидам; при наличии в анамнезе аллергических реакций после приема аспирина или других НПВП. Его не назначают в первое время после операции аортокоронарного шунтирования.
Также надо помнить, что при использовании целебрекса изредка могут возникать язва желудка и двенадцатиперстной кишки и даже их прободение или желудочно-кишечные кровотечения. Чаще всего такие проявления со стороны желудка и кишечника отмечались у пожилых или ослабленных больных.
Не рекомендуется использование целебрекса у пациентов с тяжелыми поражениями печени.
Нежелательно применять целебрекс детям, беременным и кормящим матерям (на время приема препарата следует отказаться от грудного вскармливания).
Меры предосторожности. Пожилым больным с пониженной массой тела (менее 50 кг), а также пациентам, имеющим умеренные нарушения функции печени или страдающим сердечной недостаточностью, лечение необходимо начинать с минимальных доз препарата, примерно 100—200 мг в сутки.
У больных с заболеваниями почек во время приема целебрекса необходимо постоянно контролировать показатели функции почек, т. е. регулярно делать анализы мочи и брать кровь из вены для определения «почечных» показателей.
У пациентов с симптомами печеночных нарушений необходимо регулярно контролировать показатели функции печени в крови из вены для предупреждения ухудшения работы печени.
Целебрекс нужно отменить при первых проявлениях кожной сыпи, изменениях со стороны слизистых оболочек или других проявлений гиперчувствительности к препарату.
Возможно, но маловероятно, что препарат повлияет на способность к управлению автотранспортом и работу с потенциально опасными механизмами.
Взаимодействие. Целебрекс нужно с крайней осторожностью принимать одновременно с варфарином, флуконазолом, фуросемидом или тиазидами. При одновременном приеме с этими препаратами целебрекс назначают в самых минимальных дозах.

Флугалин. Выпускается также в виде препаратов флюрбипрофен, фробен, ансейд, окуфлюр, ликвифилм, стрепфен (производное тиапрофеновой кислоты).
Флугалин — легко всасывающийся препарат, обладающий хорошим обезболивающим эффектом.
Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг, в ректальных свечах по 100 мг и в капсулах-ретард по 100 мг.
Таблетки по 50 мг принимают 3 раза в день, по 100 мг — 2 раза в день, свечи вводят 1—2 раза в день. Суммарная суточная доза всех форм препарата — примерно 200 мг.
У пациентов с тяжелой симптоматикой заболевания, острым началом болезни суммарную суточную дозу препарата можно на время увеличить до 300 мг. После «стирания» острых явлений переходят на терапию поддерживающими дозами лекарства — 100 мг в сутки. Лучше всего для этих целей подходят свечи флугалина либо капсулы флугалин-ретарда.
Флугалин-ретард назначают по 1 капсуле в день вечером, после еды. Поддерживающая доза свечей флуталина — по 1 свече утром или вечером.
Флугалин противопоказан при повышенной чувствительности к любому компоненту препарата, аспирину и другим НПВП, при обострении эрозивно-язвенных поражений желудка и кишечника, синдроме повышенной кровоточивости, а также при печеночной, почечной или сердечной недостаточности, артериальной гипертонии и пониженном содержании гемоглобина в крови.
Нежелательно применять флугалин детям, беременным и кормящим матерям (на время приема препарата следует отказаться от грудного вскармливания).
Побочное действие. Препарат обычно переносится хорошо. Иногда возможно появление болей в животе, тошноты, рвоты, вздутия кишечника, поноса, реже — запора. На фоне приема флугалина иногда могут появиться головная боль, бессонница, раздражительность, сонливость, депрессия, ухудшение памяти, дрожание рук.
Изредка возможно развитие стоматита, гастрита, желудочно- кишечных кровотечений, желтухи, анемии, нефрита, почечной недостаточности, снижение в крови количества тромбоцитов, появление крови в моче, образование эрозий или язв желудка и кишечника.br>Совсем редко может возникнуть нарушение сознания или чувствительности конечностей, повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, задержка жидкости в организме; могут возникнуть аллергические реакции, отеки или экзема.
Взаимодействие. Флугалин увеличивает риск кровотечений на фоне приема непрямых антикоагулянтов (препараты для снижения свертываемости крови).
Меры предосторожности. Во время лечения флугалином следует контролировать уровень гемоглобина и свертываемость крови.
Надо сказать, что, несмотря на многочисленность приведенных названий, это еще далеко не полный список. Даже у меня, врача со стажем, при изучении стенда с НПВП в аптеке разбегаются глаза от различных модификаций препаратов, вариантов их названий и разброса цен. Но мы с вами теперь будем смотреть только на состав действующего вещества в лекарстве, его дозу и стоимость препарата. Таким образом нам удастся выбрать наиболее подходящее средство по самой низкой из предложенных цен.

СЕЛЕКТИВНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Последние 20 лет сразу несколько фармакологических компаний вели разработку таких нестероидных противоспалительных препаратов, которые, устраняя воспаление и боль, вызывали бы минимум побочных эффектов. В результате была получена группа лекарств, названных селективными противовоспалительными препаратами. Еще их называют ингибиторами СОХ-2 или ингибиторами ЦОГ-2 (ингибиторами циклооксигеназы-2). К ним относятся мовалис (он же мелоксикам), аркоксия (эторикоксиб), целебрекс (целекоксиб), нимулид (нимесулид, найз).

Селективные противовоспалительные препараты удобны в применении — как правило, их нужно принимать 1 раз в сутки: утром или на ночь.

Селективные противовоспалительные препараты действуют мягче «классических» противовоспалительных средств, имеют меньшее количество противопоказаний и гораздо реже дают неприятные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта; они почти не вызывают осложнений и не оказывают отрицательного воздействия на структуру суставного хряща. Поэтому их можно пить длительно, даже курсами от нескольких недель до нескольких лет (естественно, только под контролем врача).

Но при этой селективные препараты, как правило, несколько уступают классическим нестероидным противовоспалительным препаратам в силе воздействия на активное воспаление. Поэтому их разумнее применять для лечения хронических болей, когда необходимо воздействовать на воспаление и боль в течение длительного времени. А для лечения острых болей необходимо в основном использовать классические нестероидные противовоспалительные препараты.

ХОНДРОПРОТЕКТОРЫ

Глюкозамин и хондроитинсульфат относятся к группе хондропротекторов — веществ, питающих хрящевую ткань и восстанавливающих структуру хрящей в поврежденных суставах.

В отличие от нестероидных противовоспалительных препаратов хондропротекторы почти не устраняют боли в суставах. Но, несмотря на это, хондропротекторы — самая полезная группа препаратов для лечения любых артрозов.

В отличие от многих других лекарств хондропротекторы лечат артроз, а не просто устраняют симптомы болезни. При этом глюкозамин и хондроитинсульфат действуют по-разному, и каждый выполняет свою, особую задачу.

Например, глюкозамин «запускает» производство ключевых элементов хряща и в дальнейшем предохраняет их от разрушения, стимулируя действие природных механизмов восстановления тканей сустава.

Хондроитинсульфат, в свою очередь, благоприятствует насыщению хрящевой ткани водой, повышая способность хрящевых клеток захватывать и удерживать воду. В результате хрящ увлажняется, становится более упругим и гладким. Кроме того, хондроитинсульфат нейтрализует действие некоторых ферментов, «разъедающих» хрящевую ткань, а также стимулирует образование белка коллагена, входящего в состав коллагеновых волокон хряща.

Таким образом, применение глюкозамина и хондроитинсульфата способствует восстановлению хрящевых поверхностей сустава, улучшению выработки суставной жидкости и нормализации ее «смазочных» свойств.

Ученые спорят по поводу того, как лучше принимать глюкозамин и хондроитинсульфат — одновременно или раздельно. Мнения разделились. Одни ученые аргументированно доказывают, что глюкозамин и хондроитинсульфат надо принимать вместе, одновременно. Другие также аргументированно доказывают, что глюкозамин и хондроитинсульфат при одновременном приеме мешают друг другу и их надо принимать раздельно. Возможно, идет столкновение интересов тех производителей, которые изготовляют монопрепараты, содержащие только глюкозамин или только хондроитинсульфат, с теми производителями, которые производят препараты «два в одном», содержащие комбинацию глюкозамина с хондроитинсульфатом. Поэтому вопрос совместного или раздельного употребления глюкозамина и хондроитинсульфата остается открытым, и я оставлю его на ваше усмотрение. Но независимо от формы их применения из всех препаратов, используемых в лечении артрозов, именно хондропротекторы приносят наибольшую пользу. К тому же они практически не имеют противопоказаний и крайне редко дают неприятные побочные эффекты.

Итак, как же использовать глюкозамин и хондроитинсульфат для достижения максимального лечебного эффекта?

• Во-первых, чтобы получить максимальный эффект от применения хондропротекторов, нужно обеспечить ежедневное поступление в организм адекватных, т. е. достаточных, доз препаратов на протяжении всего курса лечения. Достаточная ежедневная доза глюкозамина составляет 1000—1500 мг (миллиграммов), а хондроитинсульфата — 1000 мг в день.
• Во-вторых, хондропротекторы необходимо использовать курсами, регулярно, на протяжении долгого времени. Практически бессмысленно принимать глюкозамин и хондроитинсульфат однократно или от случая к случаю.

Длительность курса лечения глюкозамином и хондроитинсульфатом может быть различной, но чаще всего я предлагаю своим пациентам принимать хондропротекторы ежедневно на протяжении 5—6 месяцев. Минимум через полгода курс лечения необходимо повторять, т. е. так или иначе глюкозамин и хондроитинсульфат рекомендуется принимать примерно 150 дней в году на протяжении 3—5 лет.

При выборе хондропротективных препаратов обращайте внимание не на рекламу, а на состав и дозу активного вещества в лекарстве и его цену.

К примеру, в продаже на данный момент имеются два комбинированных препарата по разным ценам и в разной фасовке. Какой из них выбрать?

Если вы помните, что в день вам надо получать минимум 1000 мг глюкозамина и 1000 мг хондроитинсульфата, а, скажем, в первом препарате содержится по 500 мг этих веществ, то вы должны принимать его по 2 таблетки в сутки. Значит в месяц вам нужно 60 таблеток. Посмотрите и зафиксируйте в голове или записной книжке, сколько стоит 60 таблеток (месячная доза) данного препарата.

Теперь представим, что второй препарат вроде бы дешевле, но каждая таблетка содержит всего по 250 мг глюкозамина и хондроитинсульфата. Считаем: на день вам потребуется 4 таблетки лекарства, а в месяц соответственно 120 таблеток. Смотрим и фиксируем, что дешевле: 60 таблеток первого препарата или 120 таблеток второго. В зависимости от этого и совершаем покупку.

В настоящее время (в 2012 году) на нашем фармакологическом рынке хондропротекторы наиболее широко представлены следующими проверенными лекарственными препаратами:

Артра, производство США. Форма выпуска: таблетки, содержащие 500 мг хондроитинсульфата и 500 мг глюкозамина. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать не менее 2 таблеток в день.

ДОНА, производство Италии. Монопрепарат, содержащий только глюкозамин. Форма выпуска: раствор для внутримышечных инъекций; 1 ампула раствора содержит 400 мг глюкозамина сульфата. Раствор смешивают с ампулой специального растворителя и вводят в ягодицу 3 раза в неделю. Курс лечения — 12 уколов 2—3 раза в год. Кроме того, существуют препараты ДОНА для приема внутрь: порошок в расфасовке по 1500 мг глюкозамина в 1 пакетике, в день необходимо принимать 1 пакетик препарата; или капсулы, содержащие 250 мг глюкозамина, в день необходимо принимать 4—6 капсул препарата.

Структум, производство Франции. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: капсулы, содержащие 250 или 500 мг хондроитинсульфата. В день необходимо принимать 4 таблетки, содержащие 250 мг хондроитинсульфата, или 2 таблетки, содержащие 500 мг хондроитинсульфата.

Терафлекс, производство Великобритании. Форма выпуска: капсулы, содержащие 400 мг хондроитинсульфата и 500 мг глюкозамина. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать не менее 2 таблеток в день.

Хондроитин АКОС, производство России. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: капсулы, содержащие 250 мг хондроитинсульфата. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо принимать не менее 4 капсул в день.

Хондролон, производство России. Монопрепарат, содержащий только хондроитинсульфат. Форма выпуска: ампулы, содержащие 100 мг хондроитинсульфата. Для достижения полноценного лечебного эффекта необходимо провести курс из 20—25 внутримышечных инъекций.

Эльбона, производство России. Монопрепарат, содержащий только глюкозамин. Форма выпуска: раствор для внутримышечных инъекций; 1 ампула раствора содержит 400 мг глюкозамина сульфата. Раствор смешивают с ампулой специального растворителя и вводят в ягодицу 3 раза в неделю. Курс лечения — 12 уколов 2—3 раза в год.

Кроме этих препаратов, в продаже можно обнаружить биодобавки, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат: сустанорм лайф формула, хондро, стопартрит и другие. Этим препаратам еще предстоит пройти клинические испытания, чтобы доказать свою клиническую эффективность.

Как видите, выбор хондропротекторов для лечения артроза достаточно велик. Что именно выбрать из всего этого многообразия? Посоветуйтесь с вашим лечащим врачом. Лично мне очень нравится артра — это хороший, проверенный и сбалансированный препарат. Из инъекционных препаратов я чаще всего пользуюсь ДОНА (а вот в порошке или капсулах, по моим наблюдениям, ДОНА менее эффективна).

Важно, что препараты, содержащие глюкозамин и хондроитинсульфат, почти не имеют противопоказаний. Их нельзя применять только тем, кто болеет фенилкетонурией либо имеет гиперчувствительность к одному из этих двух компонентов.

Побочных эффектов у них тоже очень мало. Хондроитинсульфат иногда вызвает аллергию. А глюкозамин может изредка спровоцировать боли в области живота, его вздутие, диарею или запор; и уж совсем редко — головокружение, головную боль, боль в ногах или отеки ног, тахикардию, сонливость или бессонницу.

Но в целом, повторюсь, эти препараты очень редко вызывают какие-либо неприятные ощущения, а польза от них огромна.

МИОРЕЛАКСАНТЫ — ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ СНЯТИЯ МЫШЕЧНОГО НАПРЯЖЕНИЯ

Из препаратов этой группы при заболеваниях позвоночника применяют чаще всего мидокалм и сирдалуд. Их назначают для подавления болезненного мышечного спазма, возникшего в результате перегрузки или повреждения спины.

Целесообразнее всего использовать миорелаксанты при остром мышечном спазме и ряде случаев хронической скованности мышц спины. В этих случаях миорелаксанты в определенной степени воздействуют на один из «пусковых механизмов» болезни, т. е. устраняют не только симптомы заболевания, но и некоторые из его причин. Если, конечно, причиной хронической скованности мышц спины не является лишний вес (в этом случае миорелаксанты будут вредны!).

Иногда миорелаксанты хорошо помогают больным при болезни Бехтерева.

Кроме того, миорелаксанты могут порой улучшить состояние больных при грыже межпозвоночного диска и остро возникшем смещении межпозвоночного сустава, осложненных непереносимым болезненным спазмом мышц спины и конечностей.

Однако, как я уже отмечал раньше, при этих заболеваниях миорелаксанты могут и ухудшить состояние пациента, попутно устранив защитный мышечный спазм, противодействующий дальнейшему разрушению поврежденных структур позвоночника. Так что при межпозвоночных грыжах и смещениях суставов прибегать к мио- релаксирующим препаратам следует лишь в крайних случаях, действуя с осторожностью и проводя одновременно лечение основного заболевания также и другими методами.

При остальных заболеваниях позвоночника препараты этой группы, по моему мнению, могут принести больше вреда, чем пользы, а при мышечной вялости назначать миорелаксанты не только вредно, но и глупо. Тем не менее я в своей практике несколько раз сталкивался со случаями, когда врачи прописывали миорелаксирующие средства даже больным со сниженным тонусом мышц.

По всей видимости, в таких ситуациях специалисты рассчитывали на обезболивающий эффект, которым в некоторой степени обладают миорелаксанты, а вот о состоянии мышечного тонуса самого пациента они не задумывались. Все это было бы смешно, если бы не было так грустно: лечить препаратами для снижения мышечного тонуса больных с уже имеющимся мышечным гипотонусом — все равно что тушить пожар бензином.

Поэтому еще раз обращаю ваше внимание: миорелаксанты нужно принимать только в тех случаях, когда имеется явный гипертонус или болезненный спазм мышц.

Продолжая разговор о миорелаксирующих препаратах, хочу обратить ваше внимание на один очень важный момент: все препараты этой группы сначала назначают в минимальной дозе, а повышать ее нужно постепенно. Точно так же постепенно нужно и отменять препарат — нежелательно прекращать прием лекарства сразу, в один день, поскольку решительная отмена релаксантов слишком резко меняет тонус организма.

В завершение считаю необходимым рассказать о побочных действиях миорелаксантов. Почти все препараты этой группы могут вызывать ощущение легкого опьянения, изменение походки, головную боль и нарушение сна (бессонницу ночью и сонливость в дневные часы). В связи с этой особенностью миорелаксантов их следует с осторожностью применять тем людям, работа которых требует быстрой психической и физической реакции: водителям автотранспорта, авиадиспетчерам, машинистам и т. д.

Кроме того, пациентам с заболеваниями почек и печени, эпилепсией и болезнью Паркинсона нужно знать, что прием миорелаксантов может вызвать обострение этих заболеваний.

СОСУДОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ

Сосудорасширяющие препараты трентал (он же агапурин, пентоксифиллин) и теоникол (он же ксантинола никотинат) с успехом применяют при многих заболеваниях рук.

При нарушении кровообращения в руках сосудорасширяющие средства оказывают прямое лечебное действие, а при заболеваниях суставов рук влияют на болезнь опосредованно: сосудорасширяющие препараты улучшают циркуляцию крови в пораженном суставе, благодаря чему ликвидируется застой кровообращения, почти всегда сопровождающий артроз или артрит. В результате пораженный сустав получает больше питательных веществ и быстрее восстанавливается.

При межпозвоночной грыже шейного отдела позвоночника сосудорасширяющие препараты тоже могут быть полезны — они способствуют скорейшему восстановлению нервного корешка и устраняют сосудистый отек, нередко возникающий при ущемлении нерва.

Сосудорасширяющие средства практически безвредны, у них очень немного противопоказаний. Их нельзя использовать только в острых случаях инфаркта миокарда и при геморрагических инсультах, когда действие сосудорасширяющих препаратов может усиливать кровотечение из лопнувших мозговых сосудов. И еще сосудорасширяющие средства нежелательно принимать при пониженном артериальном давлении, потому что они несколько снижают давление, а также при склонности к кровотечениям: носовым, маточным, геморроидальным.

Зато помимо помощи при болезнях рук, сосудорасширяющие препараты улучшают самочувствие больных в период восстановления после инфаркта или инсульта, помогают при плохой проходимости сосудов ног, облитерирующем эндартериите и сахарном диабете, приносят облегчение гипертоникам, когда давление умеренно повышено.

Однако страдающим гипертонией нужно иметь в виду, что в период применения сосудорасширяющих средств необходимо уменьшать дозу других препаратов, используемых для снижения повышенного артериального давления. Иначе действие двух различных лекарств суммируется и может привести к чересчур резкому падению давления, вызвав обморок или коллапс.

Вообще, для предотвращения любых неожиданных подобных реакций на сосудорасширяющие препараты я рекомендую своим пациентам применять эти средства первые 3 суток только на ночь. Проверив таким образом свою индивидуальную переносимость сосудорасширяющих средств, пациент в дальнейшем переходит на положенный 2—3-кратный прием лекарств.

Кстати говоря, одно побочное действие сосудорасширяющих препаратов является нормальным и почти обязательным. При их употреблении очень часто отмечается чувство жара и покраснение лица, связанное с активным расширением мелких кровеносных сосудов. Пугаться такого воздействия лекарства не нужно: подобная реакция обычно не наносит здоровью никакого ущерба.

ЛЕЧЕБНЫЕ МАЗИ И КРЕМЫ

Лечебные мази и кремы часто рекламируют как средства, гарантирующие исцеление от заболеваний позвоночника или суставов рук и ног. К сожалению, как врач-практик вынужден вас разочаровать: пользуясь только мазями, вы вряд ли сможете вылечить хоть одно заболевание рук, ног или позвоночника, за исключением, быть может, шейного миозита.

Но это не значит, что мази бесполезны. Хотя мазями и кремами нельзя вылечить запущенную болезнь суставов, их использование иногда помогает уменьшить болевые ощущения и существенно облегчить состояние пациента.

Например, применение согревающих или раздражающих кожу мазей (меновазин, гевкамен, эспол, финалгон, никофлекс и др.) может помочь при артрозах плечевых и локтевых суставов, смещении межпозвоночных суставов, плечелопаточном периартрите, болезни Бехтерева и шейном миозите.

Доказано, что происходящее при втирании этих мазей раздражение рецепторов кожи приводит к выработке эндорфинов — наших внутренних обезболивающих «наркотиков», благодаря которым уменьшаются болевые ощущения и частично устраняется болезненный мышечный спазм; кроме того, согревающие мази способствуют усилению кровообращения в пораженных суставах.

Мази на основе пчелиного яда (апизатрон, унгапивен) и яда змей (випросал) тоже оказывают раздражающее и отвлекающее действие, но, кроме того, всасываясь в небольшом количестве через кожу, улучшают эластичность связок и мышц, а также микроциркуляцию крови. Однако и побочных эффектов от их применения бывает больше: такие мази довольно часто вызывают аллергию и воспаление кожи в местах их нанесения. Еще следует знать, что они противопоказаны женщинам в критические дни и детям.

Мази на основе нестероидных противовоспалительных веществ (индометациновая, бутадиеновая, долгит, вольтарен гель, фастум и др.) используются для подавления воспаления в суставах или мышцах.

Противовоспалительные мази можно применять практически при любых болезнях рук, и во многих случаях они принесут больному некоторое облегчение. Но, к сожалению, они действуют не так эффективно, как нам всем хотелось бы, ведь кожа пропускает не более 5—7% действующего вещества, а этого явно недостаточно для развития полноценного противовоспалительного эффекта. Зато эти мази крайне редко вызывают те побочные эффекты, которые наблюдаются от приема нестероидных противовоспалительных средств внутрь (в таблетках или уколах).

СРЕДСТВА ДЛЯ КОМПРЕССОВ

Средства для компрессов, как правило, действуют сильнее, чем лечебные мази и кремы. Из применяемых в наше время средств для компрессов, на мой взгляд, наибольшего внимания заслуживают три препарата: димексид, бишофит и медицинская желчь.

Димексид — химическое вещество, жидкость с бесцветными кристаллами, обладает хорошим противовоспалительным и обезболивающим эффектом. При этом в отличие от многих других веществ наружного применения димексид способен проникать сквозь кожные барьеры, т. е. нанесенный на кожу димексид действительно всасывается организмом и работает внутри него, снижая воспаление в очаге заболевания.

Кроме того, димексид обладает рассасывающим свойством и улучшает обмен веществ в области применения, что делает его наиболее полезным при лечении артритов и артрозов, протекающих с наличием синовита, локтевого эпикондилита, плечелопаточного периартрита, синдрома запястного канала и грыжи диска шейного отдела позвоночника.

Однако нужно учитывать, что димексид противопоказан больным с тяжелыми заболеваниями печени и почек, а также при тяжелых формах глаукомы и катаракты.

Препарат очень аллергичен, поэтому перед началом лечения нужно обязательно провести пробу на чувствительность к нему. Для этого димексид ваткой наносят на кожу и выжидают определенное время. Если появляются резкое покраснение и зуд, применять лекарство больному нельзя. При отсутствии реакции (чувство легкого покалывания не в счет) препаратом пользоваться можно, но опять же, соблюдая определенные правила.

Итак, если проба не выявила наличия у больного аллергии к димексиду, приступаем к самой процедуре. Берем 1 ст. л. кипяченой воды и 1 ст. л. димексида и смешиваем их в чашке. После этого потребуется марля (подчеркиваю, не тряпочка, а марля), желательно купленная в аптеке и стерильная, к примеру стерильные салфетки. Марлю смачиваем приготовленным раствором и кладем на пораженный сустав, сверху накрываем полиэтиленом, а поверх него накладываем слой ваты или хлопчатобумажную ткань. Такой компресс держим от 20 минут до 1 часа, не дольше! Процедура проводится только 1 раз в день; курс лечения состоит из 15—20 подобных аппликаций, т. е. занимает в среднем 2—3 недели.

Хочу обратить ваше внимание на самые распространенные типичные ошибки при использовании димексида. Некоторые пациенты, желая, по-видимому, сэкономить время, смешивают димексид с водой заранее, вылив весь флакон лекарства в какую-нибудь банку и долив туда воду. Так делать нельзя, потому что препарат сразу вступает с водой в химическое взаимодействие и начинает работать вхолостую, а когда на следующий день пациент пытается воспользоваться раствором, тот уже не имеет лечебной активности.

Еще одну распространенную ошибку совершают некоторые больные, используя вместо марли любую ткань, оказавшуюся под рукой. Например, одна из моих пациенток решила приспособить для компресса цветастую тряпочку, что вызвало жуткую аллергическую реакцию. Дело в том, что димексид не только сам проникает под кожу, но и захватывает с собой в глубь организма отдельные биологически активные вещества. В данном случае он «прихватил» с собой, по всей видимости, краситель из тряпочки, что и явилось причиной аллергии.

Третья распространенная ошибка — желание продлить время действия компресса. «Инициативные» пациенты часто оставляют аппликацию на всю ночь, забывая принцип «лучшее — враг хорошего». В результате вместо лечения человек получает классический химический ожог. Поэтому еще раз прошу: не занимайтесь самодеятельностью, соблюдайте правила применения препарата до мелочей.

Бишофит — нефтяное производное, рассол, добываемый при бурении нефтяных скважин. Получил свою известность благодаря бурильщикам, которые первыми обратили внимание на его лечебное действие при полиостеоартрозе пальцев рук. Во время работы на нефтяных скважинах от постоянного соприкосновения с рассолом нефти у бурильщиков происходило рассасывание узелков Гебердена и Бушара. В дальнейшем выяснилось, что бишофит обладает умеренным противовоспалительным и обезболивающим эффектом, а также действует согревающе, вызывая чувство приятного тепла.

Напомню, что мы уже говорили о бишофите в главе 22, когда обсуждали лечение полиостеоартроза пальцев рук. Помимо того, бишофит полезен при лечении артрозов плечевых, локтевых и лучезапястных суставов, а также хронического болезненного спазма шейных мышц, эпикондилита и хронической формы плечелопаточного периартрита. И практически бесполезен для лечения воспаленных суставов при артритах.

В последнее время бишофит продается в аптеках как средство для ванн. Нужно знать, что для ванн его необходимо разводить до указанных на упаковке пропорций, но для компрессов бишофит используется в чистом виде, неразведенным.

Компрессы с бишофитом делают так: больной сустав или спазмированный участок шеи предварительно согревают грелкой в течение 3 минут. Затем на него кладут марлю, смоченную рассолом бишофита, а марлю накрывают прозрачной полиэтиленовой пленкой или вощеной бумагой и сверху — хлопчатобумажной (фланелевой) тканью. Все этот фиксируют бинтом или пластырем.

Подобный компресс первые 2—3 раза держат максимум 2 часа, в дальнейшем, при хорошей переносимости — 3—4 часа или даже всю ночь; затем компресс снимают, а кожу промывают теплой водой. Обычный курс лечения — 20—25 процедур, проводимых ежедневно или через день.

Желчь медицинская — натуральная желчь, добываемая из желчных пузырей коров или свиней. Желчь оказывает рассасывающее и согревающее действие и применяется в тех же случаях, что и бишофит, но имеет некоторые противопоказания: ее нельзя использовать при гнойничковых заболеваниях кожи, воспалительных заболеваниях лимфатических узлов и протоков, лихорадочных состояниях с повышением температуры тела.

При отсутствии противопоказаний компрессы с желчью делают следующим образом: марлю, сложенную в 6 слоев, пропитывают желчью и накладывают на больной сустав, сверху накрывают вощеной бумагой или прозрачным полиэтиленом, а поверх бумаги или полиэтилена кладут слой ваты. Все это прибинтовывают. Компресс держат от 2 до 3 часов. Процедуру проводят ежедневно в течение 3 недель.

НОВОКАИНОВАЯ БЛОКАДА ДЛЯ СНЯТИЯ ОСТРЫХ БОЛЕВЫХ ПРИСТУПОВ

При лечении тех повреждений спины, которые сопровождаются острой нестерпимой болью, многие врачи в своей практике применяют новокаиновые блокады — обкалывание наиболее болезненных участков позвоночника или мышц новокаином с добавлением кортикостероидного гормона (кеналог, дипроспан, флостерон и т. д.).

Обычно эта процедура проходит следующим образом. Сначала специалист точно., находит наиболее болезненный участок позвоночника или тот его сегмент, в котором происходит ущемление нервного корешка, т. е. если при радикулите боль сильнее выражена в ноге, укол будет в большинстве случаев проводиться все-таки в поясницу, в тот ее участок, откуда выходит ущемленный нерв. Затем врач обильно обрабатывает место будущего укола спиртом или другим дезинфицирующим раствором и вводит шприцем со специальной длинной иглой лекарственную смесь либо в промежуток между остистыми отростками позвонков, либо чуть сбоку от них, в место предполагаемого выхода нерва.

После инъекции лекарства на место прокола кожи накладывают стерильную салфетку со спиртом, которую фиксируют лейкопластырем. Пациента просят полежать еще 5—10 минут, после чего он может либо возвращаться в палату (если дело происходит в больнице), либо, посидев еще 15 минут в поликлинике, отправляться домой. При этом желательно (когда блокаду делают в поликлинике), чтобы пациента кто-нибудь сопровождал: на обратном пути под влиянием новокаина, проникшего в спинномозговой канал, у больного могут возникнуть чувство «опьянения», головокружение и неустойчивость походки.

Что же касается лечебного эффекта от проведения новокаиновой блокады, то ее обезболивающее действие проявляется почти сразу после процедуры и сохраняется обычно 2—3 недели. Причем в первые часы «работает» новокаин, а в последующие дни — кортикостероидный препарат.

Вы можете спросить меня: если обезболивающее действие блокады продолжается не дольше 20 дней, то стоит ли ее вообще делать? Ведь уже через 3 недели боль вернется вновь.

Подобная постановка вопроса будет вполне правомочной и логичной. Да, действительно, если сделать новокаиновую блокаду при смещении межпозвоночного сустава, не попробовав сустав репозировать (т. е. вернуть его в нормальное положение), то, как только действие блокады прекратится, боль вернется опять.

Поэтому блокаду нужно проводить либо в тех случаях, когда сама эта процедура окажет именно лечебный эффект (например, при остром мышечном спазме), либо сочетать проведение новокаиновой блокады с другими терапевтическими мероприятиями, направленными на устранение причины болезни. При этом необходимо помнить, что, если первая новокаиновая блокада дала слишком слабый и кратковременный эффект, повторять подобную инъекцию в то же место не очень разумно: повторная блокада дает, как правило, еще меньший результат.

К сожалению, встречаются врачи, которые раз за разом повторяют подобную процедуру одному и тому же пациенту, даже не добившись толку от первой и второй инъекции, по принципу «авось когда-нибудь поможет». Такой подход может служить индикатором медицинской необразованности: ведь проводить новокаиновую блокаду с кортикостероидом одного и того же сегмента позвоночника больше 4—5 раз просто нельзя, так как в дальнейшем действие кортикостероидного гормона (при многократном его использовании) может привести к атрофии и «разболтанности» связок этого участка позвоночника.

Однако разумное одно-двухкратное проведение новокаиновой блокады, произведенное с четким прицелом в наиболее поврежденный сегмент спины, дает порой неплохой результат даже при выпячивании межпозвоночного диска, особенно в тех случаях, когда оно спровоцировано мышечным спазмом.

Что касается использования новокаиновой блокады при смещении межпозвоночного сустава, то ее можно проводить в тех случаях, если из-за сильной болезненности и спазма мышц невозможны мануальные манипуляции. Тогда новокаиновая блокада играет роль предваряющей процедуры.

Бывает и обратная ситуация: после проведения мануальной терапии произошла нормальная репозиция межпозвоночного сустава, но пациент все равно продолжает жаловаться на боль, связанную с продолжающимся ущемлением нерва мышцами и остаточным отеком нервного корешка. В этом случае мы можем провести новокаиновую блокаду и мгновенно решить проблему. Но при этом нужно понимать, что о новокаиновой блокаде речь идет только в тех ситуациях, когда у больного имеется поражение только одного отдела позвоночника и это поражение сочетается с острой болью. При множественном поражении всех отделов спины (шейного, грудного, пояснично-крестцового) или при хронических заболеваниях позвоночника желательно выбрать другой, более подходящий метод лечения.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ И ОКОЛОСУСТАВНЫЕ ИНЪЕКЦИИ КОРТИКОСТЕРОИДНЫХ ГОРМОНОВ

Внутрисуставные инъекции часто применяют для оказания экстренной помощи при заболеваниях суставов. Чаще всего в сустав вводят препараты кортикостероидных гормонов: кеналог, дипроспан, гидрокортизон, флостерон, целестон.

Кортикостероидные гормоны (кортикостероиды) хороши тем, ч то они быстро и эффективно подавляют боль и воспаление в поврежденных суставах, уменьшают их припухлость и отечность.

В частности, внутрисуставные инъекции гормонов хорошо помогают при воспалении суставов больным с болезнью Бехтере- ва, ревматоидным и псориатическим артритом. А околосуставные инъекции этих же гормонов способны быстро облегчить состояние пациентов, болеющих плечелопаточным периартритом и локтевым л I и кондилитом. Еще они хорошо помогают при теносиновите де Кервена, синдроме запястного канала и локтевом бурсите.

Именно быстрота, с которой достигается лечебный эффект, стала причиной того, что кортикостероидные гормоны завоевали особую популярность среди врачей. Но подобная популярность лекарств данной группы привела еще и к тому, что их стали использовать чаще, чем надо.

Дело в том, что кортикостероидные гормоны не излечивают суставные заболевания, а лишь на время «гасят» воспаление и дают больному передышку. И в этом смысле их польза неоценима.

Однако слишком частое использование внутрисуставных гормональных инъекций (чаще, чем 1 раз в 10—14 дней) может принести к «системному» действию гормонов на организм и развитию целого ряда побочных эффектов. Например, они могут ухудшать состояние тех больных, у которых поражение суставов сочетается с сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, туберкулезом, гнойными инфекциями и психическими заболеваниями.

Кроме того, кортикостероидные гормоны (при неоправданно чистом применении) провоцируют повышение артериального давления, а еще могут способствовать задержке жидкости в организме и увеличению веса тела.

Чтобы избежать осложнений и принести пользу пациенту, врач, проводящий инъекции гормонов, должен знать, следующее:

■ при артритах, включая болезнь Бехтерева, кортикостероидные гормоны можно вводить только в наиболее воспаленные суставы;

■ нельзя вводить кортикостероидные гормоны для профилактики, т. е. делать уколы в те суставы, которые в данный момент находятся в «спокойном» состоянии;

■ нежелательно делать больше 4—5 инъекций гормонов в один и тот же сустав;

■ интервал между инъекциями должен составлять не менее 7 дней, а повторное введение в тот сустав, в который лекарство уже вводились, допускается не ранее чем через 10—14 дней после предыдущей инъекции;

■ если первое внутрисуставное введение кортикостероидных гормонов в какой-либо сустав не дало результата, маловероятно, что его даст второе или третье введение того же препарата в то же место. Поэтому в случае неэффективности первой внутрисуставной инъекции нужно либо точнее выбрать место укола, либо попробовать сменить препарат. Если и после этого введение гормонов в сустав не принесло больному облегчения, лучше отказаться от самой идеи лечения этого сустава гормональными препаратами.

ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ПРЕПАРАТОВ ГИАЛУРОНОВОЙ КИСЛОТЫ ПРИ АРТРОЗАХ

В последние годы для лечения артрозов крупных суставов (плечевых, тазобедренных и др.) с успехом стали применять внутрисуставные инъекции препаратов на основе производного гиалуроновой кислоты — натриевой соли гиалуроновой кислоты (гиалуроната натрия).

Препараты гиалуроновой кислоты еще называют «жидкими протезами» или «жидкими имплантатами», поскольку они действуют на сустав как здоровая синовиальная жидкость, т. е. как естественная «суставная смазка». Эти препараты — очень полезные и эффективные лекарства: гиалуронат натрия образует на поврежденном хряще защитную пленку, предохраняющую ткань хряща от дальнейшего разрушения и улучшающую скольжение соприкасающихся хрящевых поверхностей.

Кроме того, препараты гиалуроновой кислоты проникают в глубь хряща, улучшая его упругость и эластичность. Благодаря гиалуроновой кислоте «подсохший» и истончившийся при артрозе хрящ восстанавливает свои амортизирующие свойства. В результате подвижность больного сустава увеличивается, а боли в суставе уменьшаются.

При этом, если препараты гиалуроновой кислоты вводят правильно и точно в полость сустава, они практически не дают побочных эффектов.

Гиалуроновая кислота представлена на нашем рынке импортными препаратами го-он, синвиск, ферматрон, остенил, дьюралан, а также отечественным препаратом гиастат, производимым тульскими фармакологами. К сожалению, препараты гиалуроновой кислоты стоят весьма недешево.

Лечение препаратами гиалуроновой кислоты проводят курсами. Всего на курс лечения требуется по 3—4 инъекции в каждый больной сустав, интервал между инъекциями обычно от 7 до 14 дней. При необходимости курс повторяют через полгода-год.

Препараты гиалуроновой кислоты моментально разрушаются в том суставе, в котором идут ярко выраженные воспалительные процессы. Поэтому их практически бесполезно вводить тем пациентам, у которых артроз протекает на фоне активной стадии артрита. Но зато их полезно использовать при стойкой ремиссии артрита для лечения явлений вторичного артроза.

При первичном артрозе тоже надо обращать внимание на подобные моменты. Так, если сустав пациента «распирает» от скопления лишней патологической жидкости, имеет смысл сначала «погасить» явления синовита (воспаления) и убрать излишнюю патологическую жидкость с помощью предваряющей внутрисуставной инъекции гормонов или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов. И только потом следует вводить гиалуроновую кислоту в сустав, освобожденный от воспалительных элементов.

ПРЕПАРАТЫ, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОСТНОЙ ТКАНИ

Средства, содержащие витамин D (натекаль Д3, альфа Д3 ТЕВА, кальций Д3 форте, оксидевит, остеомаг и др.). Препараты витамина D способствуют лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Более высокая концентрация кальция в крови препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь и соответственно содействует его накоплению в костях.

Кроме того, некоторые производители соединяют витамин D с кальцием в одной таблетке, что позволяет еще больше «насытить» костные структуры (натекаль Д3, кальций Д3 форте).

Кальцитонины (миакальцик, алостин, кальцитонин-ратиофарм, сибакальцин). Это очень эффективные лекарства, хорошо стимулирующие костеобразование и устраняющие костные боли. Они заметно снижают выход кальция из костей и стимулируют активность «строительных» клеток (остеобластов), способствуя поступлению кальция в костную ткань.

Кальцитонины почти не имеют противопоказаний, а из побочных явлений лишь иногда развиваются реакции гиперчувствительности: тошнота, приливы крови к лицу, повышение артериального давления, которые исчезают при отмене препарата или уменьшении его дозы. Однако все же существует одно ограничение для использования кальцитонинов: их нужно с осторожностью рекомендовать тем больным, у которых снижено содержание кальция в крови, так как препараты этой группы могут еще уменьшить его количество, а это чревато развитием гипокальциемических кризов, протекающих с потерями сознания и судорогами.

Во избежание подобных осложнений до начала приема кальцитонинов желательно сдать анализ крови на кальций. Если количество кальция в крови выше нормы, кальцитонины подойдут больному идеально; если кальций в норме, то кальцитонины применять можно, но в сочетании с препаратами кальция (в дозе не менее 1 г в сутки). В тех случаях, если количество кальция в крови явно снижено, кальцитонины лучше не назначать или назначать после предварительного лечения препаратами витамина D и обязательно в сочетании с кальцием (в дозе не менее 2 г кальция за час-два до приема кальцитонина).

И следует немедленно отменить препарат, если появятся первые признаки гипокальциемии: самопроизвольные подергивания мышц, ощущение «бегающих мурашек» в руках и ногах, изменение чувствительности конечностей.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.