Лечение коронавирусной инфекции (COVID-19)

Популярная информация
для пациентов

Лечение коронавирусной инфекции (COVID-19): противовирусная терапия, противошоковые и противогипоксемические мероприятия

Лечение коронавирусной инфекции (COVID-19): противовирусная терапия, противошоковые и противогипоксемические мероприятия

Раннее противовирусное лечение помогает снизить частоту развития серьезных и критических форм заболевания. Хотя клинических данных об эффективных противовирусных препаратах нет, в настоящее время приняты следующие антивирусные стратегии, основанные на характеристиках SAR-CoV-2, в соответствии с Протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.

  • 1 Противовирусная терапия
    • В нашей клинике в качестве основного назначения применялся Лопинавир/Ритонавир (2 капсулы, перорально через 12 часов) в сочетании с Арбидолом (200 мг перорально через 12 часов). Исходя из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице, среднее время до получения первого отрицательного теста на нуклеиновую кислоту вируса составило 12 дней (95% Cl: 8-15 дней). Продолжительность получения отрицательного результата (отрицательный результат более 2 раз подряд с интервалом > = 24 ч.) составила 13,5 дней (95% Cl: 9,5–17,5 дней).
    • При неэффективности основной терапии у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет может применяться хлорохина фосфат (Делагил) (вес > = 50 кг: 500 мг два раза в день; вес <= 50 кг: 500 мг два раза в день в первые два дня, 500 мг в день следующие пять дней). (В Китае и других странах использовали Хлорохина фосфат. В России представлен Гидроксихлорохин (Плаквенил); по данным in vitro, он может быть значительно менее эффективен в отношении COVID-19, клинических данных для него нет – Прим. пер.).
    • классификация covid-19

      классификация covid-19

    • Ингаляции Интерферона рекомендованы в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить данную процедуру в помещениях с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи инфекции воздушным путем.
    • Дарунавир/Кобицистат обладает некоторой противовирусной активностью, по результатам подавления вируса in vitro, основываясь на опыте лечения больных СПИДом, имеет относительно легкие побочные эффекты. Для больных с непереносимостью препарата Лопинавир/Ритонавир альтернативный вариант терапии – это Дарунавир/Кобицистат (1 таблетка в день) или Фавипиравир (начальная доза 1600 мг, затем 600 мг три раза в день). Одновременное назначение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.
  • 2 Курс лечения
    • Курс лечения Хлорохина фосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует отменить, если результаты более 3-х анализов на наличие нуклеиновых кислот из образцов мокроты были отрицательными.

Противошоковые и противогипоксемические мероприятия

диагностика covid-19

диагностика covid-19

В процессе перехода от тяжелой к критической стадии у больного может развиться тяжелая гипоксемия, активация цитокинового каскада и тяжелые инфекции, которые могут перейти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность.

Лечение направлено на удаление причины и восстановление жидкости. Система искусственной поддержки печени (ALSS) и аферезные методы уменьшения воспаления могут эффективно уменьшить медиаторы воспаления, предотвратить активацию цитокинового каскада и возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.

  • 1 Применение глюкокортикоидов при необходимости
    • Больным с тяжелой пневмонией COVID-19 показано краткосрочное назначение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания; делать это следует как можно раньше. Однако больших дозировок глюкокортикоидов следует избегать из-за побочных эффектов и осложнений.
  • 1.1 Показания к применению кортикостероидов
    • 1) тяжелая либо критическая стадии;
    • 2) больные с постоянной высокой температурой (выше 39 °C);
    • 3) очаговые помутнения по типу «матового стекла» или более 30% площади легких на снимках КТ;
    • 4) на КТ признаки быстрого прогрессирования заболевания (поражение более 50% видимой на КТ площади легких, в течение 48 часов);
    • 5) Цитокин Il-6 > = 5 ВПН.
  • 1.2 Применение кортикостероидов
  • компьютерная томография при covid-19

    компьютерная томография
    при covid-19

    • Рекомендованная начальная дозировка Метилпреднизолона 0,75– 1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (около 40 мг один или два раза в день). При этом Метилпреднизолон в дозе 40 мг через 12 часов может назначаться пациентам с пониженной температурой тела или со значительно повышенными цитокинами при обычных дозах стероидов. В критических случаях может рассматриваться Метилпреднизолон в дозе 40-80 мг каждые 12 часов. При необходимости тщательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, показатели крови, C-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2-3 дня на фоне терапии. Дозу Метилпреднизолона следует уменьшать вдвое каждые 3-5 дней, если состояние больного улучшается, нормализуется температура тела или значительно абсорбируются пораженные участки КТ. При снижении внутривенной дозы до 20 мг в день рекомендуется назначить Метилпреднизолон (Медрол) перорально один раз в день. Для кортикостероидов нет четкого курса лечения; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациент почти выздоровел.
  • 1.3 Сфера особого внимания на фоне терапии кортикостероидами
    • 1) до начала терапии кортикостероидами следует провести T-Spot-диагностику туберкулезной инфекции, исследования на антитела HBV и HCV;
    • 2) возможно применение ингибиторов протонного насоса для предотвращения осложнений;
    • 3) следует контролировать уровень глюкозы в крови. При необходимости повышенное содержание глюкозы в крови следует компенсировать инсулином;
    • 4) следует снизить уровень калия в сыворотке крови;
    • 5) следует тщательно контролировать функцию печени;
    • 6) для пациентов, которые сильно потеют, можно рассмотреть традиционные китайские растительные лекарственные средства;
    • 7) седативно-снотворные средства могут временно вводиться пациентам с нарушениями сна.
  • 2 Система искусственной поддержки функции печени для подавления цитокинового каскада
    • Система искусственной поддержки функции печени (ALSS) может проводить обмен плазмы, адсорбцию, перфузию и фильтрацию медиаторов воспаления, таких как эндотоксины и вредные метаболиты небольшой или средней молекулярной массы. Она также может поддерживать сывороточный альбумин, факторы свертывания крови, баланс объема жидкости, электролиты и кислотно-основное состояние, а также выявлять «цитокиновые бури», шок, воспаление легких и др. Таким образом, система ALSS может помочь улучшить функции многих других органов, включая печень и почки, что увеличит успех лечения и снизит смертность среди тяжелых больных.
  • 2.1 Показания к применению ALSS
  • коронавирусная инфекция

    Коронавирусная инфекция

    • 1) повышения уровня маркеров воспаления в сыворотке крови (например, IL-6) до > = 5 ВПН, или скорость роста > = 1 раза в день;
    • 2) увеличение пораженной области легких на КТ или рентгенограмме > = 10% в день;
    • 3) искусственная система поддержки печени необходима для лечения основных заболеваний. Больные с (1) + (2) либо (3).
  • 2.2 Противопоказания Абсолютных противопоказаний при лечении больных в критическом состоянии нет. Однако следует избегать ALSS в следующих ситуациях:
    • 1) тяжелое кровотечение или диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
    • 2) сильная аллергия на компоненты крови или лекарства, используемые в процессе лечения, такие как плазма, гепарин и протамин;
    • 3) острые цереброваскулярные заболевания или тяжелые травмы головы;
    • 4) хроническая сердечная недостаточность, классификация сердечно-сосудистых заболеваний по функциональному классу > = III степени;
    • 5) неконтролируемая гипотензия и шок;
    • 6) тяжелая аритмия. Плазменный обмен в сочетании с адсорбцией плазмы или двойной молекулярной адсорбцией плазмы, перфузией и фильтрацией рекомендуется в зависимости от состояния больного. При применении ALSS следует заменить 2000 мл плазмы. Подробные описания процедуры можно найти в экспертном консенсусе по применению системы искусственной очистки крови печени при лечении тяжелой и критической новой коронавирусной пневмонии. Применение ALSS значительно сокращает время пребывания больного в критическом состоянии в отделении интенсивной терапии в нашей больнице. Как правило, уровень сывороточных цитокинов IL-2 / IL-4 / IL-6 / TNF-α заметно снижается и насыщение кислородом значительно улучшается после ALSS.
  • 3 Кислородная терапия при гипоксемии
  • антибактериальная терапия covid-19

    Антибактериальная терапия covid-19

    • Гипоксемия может возникать из-за нарушения дыхательных функций при COVID-19. Лечение кислородными добавками может уменьшить гипоксемию, снимая вторичные поражения органов, вызванные дыхательной недостаточностью и гипоксемией.
    • 3.1 Кислородная терапия 1) Постоянный мониторинг насыщения кислородом во время кислородной терапии Не у всех пациентов функция оксигенации нарушена в начале болезни, однако со временем они могут показать быстрое ухудшение оксигенации. Поэтому рекомендуется постоянный мониторинг насыщения кислородом до и во время кислородной терапии.
  • 2) Экстренная кислородная терапия
    • Кислородная терапия не является необходимостью для пациентов с кислородным насыщением (SpO2) более 93% или для пациентов без явных симптомов дыхательной недостаточности при отсутствии кислородной терапии. Кислородная терапия настоятельно рекомендуется пациентам с симптомами дыхательной недостаточности. Следует отметить, что у некоторых тяжелых пациентов с PaO2/FiO2 <300 не было явных симптомов дыхательной недостаточности.
  • 3) Цель кислородной терапии
  • плазмотерария covid-19

    Плазмотерария covid-19

    • Целью кислородной терапии является поддержание насыщения кислородом (SpO2) на уровне 93–96% для пациентов без хронических заболеваний легких и на 88–92% для пациентов с хронической дыхательной недостаточностью II типа. В частности, концентрация кислорода должна быть увеличена до 92-95% у пациентов, у которых SpO2 часто падает ниже 85% во время повседневной жизнедеятельности.
  • 4) Контроль кислородной терапии
    • Индекс PaO2/FiO2 является чувствительным и точным индикатором функции оксигенации. Стабильность и мониторинг FiO2 очень важны для пациентов с прогрессирующим заболеванием и PaO2/FiO2 ниже 300 мм рт. ст. Контролируемая кислородная терапия является предпочтительным лечением.
    • Кислородная терапия с использованием высокопоточных носовых канюль (HFNC) рекомендуется для больных со следующими состояниями: SpO2 <93%; PaO2/FiO2 <300 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа); частота дыхания > 25 вдохов в минуту в состоянии покоя или резкое прогрессирование симптомов на рентгеновских снимках. Пациентам следует надевать хирургическую маску во время лечения HFNC. Воздушный поток при кислородной терапии HFNC должен быть установлен на низком уровне и постепенно увеличиваться до 40-60 л/мин когда индекс PaO2/FiO2 находится между 200-300 мм рт. ст., чтобы пациенты не испытывали сильного стеснения в груди и одышки. Однако в случае явного дыхательного расстройства следует установить начальный поток минимум на 60 л/мин.
    • Показания к интубации трахеи зависят от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов в стабильном состоянии, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, до принятия решения требуется подробная оценка клинического состояния больного. Интубацию трахеи следует проводить как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшающимися симптомами респираторного расстройства или дисфункции множественных органов в течение 1-2 часов применения HFNC высокого потока (60 л/мин) и высокой концентрации (> 60%).
    • Пациенты пожилого возраста (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO2/FiO2 менее 200 мм рт. ст. должны находиться в ОИТ.

3.2 Механическая вентиляция (1) Неинвазивная вентиляция (NIV)

NIV не рекомендуется пациентам с COVID-19, которым не подошло лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют к ОРДС. Чрезмерное давление воздуха может вызвать растяжение желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают поражение легких. Возможно краткосрочное (менее 2 часов) использование NIV под тщательным контролем, если у пациента острая левосторонняя сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или иммунодефицит. В случаях, когда улучшение симптомов респираторного дистресса или индекса PaO2/FiO2 не наблюдается, интубацию следует проводить как можно раньше.

Рекомендуется проводить NIV с двойным контуром. При применении NIV с одной трубкой между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Маску следует подбирать по размеру, чтобы уменьшить риск распространения вируса при утечке воздуха.

2 Инвазивная механическая вентиляция

1 Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у критических больных.

При лечении COVID-19 важно соблюсти баланс между необходимостью в вентиляции и оксигенации и риском механического повреждения легких при вентиляции.

  • • Строго установите дыхательный объем на 4–8 мл/кг. Как правило, чем ниже эластичность легких, тем меньше должен быть заданный дыхательный объем.
  • • Поддерживайте базовое давление платформы < 30 см H2O (1 см H2O = 0,098 кПа), давление вдоха <15 см H2O.
  • • Установите PEEP (положительное давление конца выдоха) в соответствии с протоколом ОРДС.
  • • Частота вентиляции: 18-25 вдохов в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.
  • • Вводите седативные препараты, анальгетики или миорелаксанты, если дыхательный объем, давление платформы и давление вдоха слишком велики.

2 Раскрытие объема легких

Раскрытие объема легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРДС. Однако это может привести к тяжелым респираторным и сердечно-сосудистым осложнениям, поэтому данная манипуляция не рекомендуется к широкому применению. Перед применением должна быть выполнена оценка расширяемости легких.

3 Вентиляция в положении лежа на животе

Большинство тяжелобольных с COVID-19 хорошо реагируют на искусственную вентиляцию легких в положении лежа на животе, показывая быстрое улучшение оксигенации и механики легких. Такая вентиляция легких рекомендуется в качестве обычной стратегии больным с индексом PaO2/FiO2 <150 мм рт. ст. или же с очевидными проявлениями на снимках и без противопоказаний. Рекомендуемое время вентиляции составляет более 16 часов в каждый прием. Легкая вентиляция может быть прекращена, когда PaO2/FiO2 превышает 150 мм рт. ст. в течение более 4 часов в положении лежа на спине. Вентиляция лежа на животе во время бодрствования может быть назначена больным, которые не были интубированы или не имеют явного дыхательного расстройства, но с нарушенной оксигенацией или уплотнениями в гравитационно-зависимых областях легких на снимках. Рекомендуется процедура не менее 4 часов в каждый прием. Такую вентиляцию можно проводить несколько раз в день в зависимости от воздействия и переносимости.

(4) Профилактика регургитации и аспирации

Остаточный объем желудка и желудочно-кишечные функции должны регулярно оцениваться. Энтеральное питание рекомендуется давать больным как можно раньше. Рекомендуются также назоинтестинальное кормление и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено и перед подключением сделана аспирация шприцом 50 мл. Если противопоказаний нет, рекомендуется положение полусидя (30°).

(5) Контроль жидкости

Чрезмерное количество жидкости ухудшает гипоксемию у больных с COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии.

(6) Методы предотвращения ИВЛ-ассоциированной пневмонии (VAP)

Предосторожности для предотвращения VAP должны строго соблюдаться:

  • 1 подберите подходящий тип эндотрахеальной трубки;
  • 2 используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (каждые 2 часа каждый раз аспирируйте с помощью пустого шприца 20 мл);
  • 3 установите эндотрахеальную трубку в правильное положение и на нужную глубину, хорошо закрепите и избегайте натяжения;
  • 4 поддерживайте давление в кислородной подушке на уровне 30– 35 см H2O (1 см H2O = 0,098 кПа) и проверяйте каждые 4 часа;
  • 5 контролируйте давление в кислородной подушке и убирайте конденсат при изменении положения (утилизацию водяного конденсата в закрытый контейнер, содержащий предварительно приготовленный дезинфицирующий раствор хлора, осуществляют вдвоем); убирайте выделения, скопившиеся в кислородной подушке;
  • 6 своевременно удаляйте выделения изо рта и носа больного.
  • 7 Отключение от вентиляции Уменьшите дозировку седативных препаратов, постепенно снижая до нуля перед пробуждением, когда PaO2/FiO2 пациента станет выше 150 мм рт. ст. Удаление трубки следует проводить как можно раньше, если возможно. После отключения для последовательной респираторной поддержки применяются HFNC или NIV.

Источник: РУКОВОДСТВО ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ COVID-19

Первая академическая клиника Университетской школы медицины провинции Чжэцзян. Составлено на основе клинической практики



Лучевая диагностика и бронхоскопия при COVID-19: «белое легкое», компьютерная томография

Лучевая диагностика и бронхоскопия при COVID-19: «белое легкое», компьютерная томография

Рентгенография органов грудной клетки имеет большое значение для диагностики новой коронавирусной инфекции, наблюдения и оценки терапевтической эффективности и показаний для выписки пациента. Предпочтительным исследованием является КТ с высоким разрешением. В критических случаях у лежачих больных используется портативная рентгенография грудной клетки.

Лучевая диагностика и бронхоскопия при COVID-19

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
30
вт


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!