Клинические рекомендации Дефицит витамина D у взрослых

  Сокращённый вариант

  Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 5 лет)Профессиональные ассоциации:

Российская ассоциация эндокринологов

Термины и определения

Перерасчет концентрации 25(ОН)D: нг/мл х 2,496 => нмоль/л.

  Перерасчет дозы колекальциферола: 1 мкг = 40 МЕ

1. Краткая информация

1.1 Определение

  Витамин D – жирорастворимый витамин, принимающий участие в регуляции кальций-фосфорного обмена, иммунитета, противоопухолевой защиты и многих других функций организма.

1.2 Этиология и патогенез

  Витамин D присутствует в очень ограниченном количестве продуктов питания, синтез в организме возможен только при воздействии УФ-лучей на кожу.Витамин биологически инертен, для превращения в активную форму D-гормона [1,25(ОН)2D] должен пройти два гидроксилирования: в печени в 25-гидроксивитамин D [25(OH)D] или кальцидиол; в почках с ферментом CYP27B1 – 1α-гидроксилаза в кальцитриол.Активность CYP27B1 в почках под контролем ПТГ и выделяемого остеоцитами FGF23.Стимуляция CYP24A1 превращает кальцитриол в неактивную, водорастворимую кальцитроевую кислоту, выводимую из организма с желчью.Функции витамина D:

• контроль кальций-фосфорного обмена,
• модуляция клеточного роста,
• нервно-мышечная проводимость,
• иммунная защита,
• воспалительные реакции.

Причины дефицита витамина D:

• выше 35 параллели в ноябре-марте кожа не вырабатывает витамин вне зависимости от проводимого на солнце времени;
• применение солнцезащитных кремов снижает синтез витамина D в коже на 95-98%;
• генетические различия метаболизма или традиции приводят к высокой частоте рахита у выходцев из Азии, Африки и Ближнего Востока;
• избыточная масса тела приводит к депонированию витамина в клетчатке;
• нарушение переваривания и всасывания жиров при синдромах мальабсорбции;
• бариатрические операции;
• потеря с мочой при нефротическом синдроме;
• вмешательство лекарственных препаратов в метаболизм;
• повышенное превращение 25(ОН)D в 1,25(ОН)2D при гранулематозных заболеваниях и первичном гиперпаратиреозе.

Группы риска тяжёлого дефицита витамина D, подлежащие биохимическому скринингу:

• Заболевания костей: рахит; остеомаляция; остеопороз; гиперпаратиреоз.
• Пожилые >60 лет с падением или низкоэнергетическим переломом в анамнезе.
• Ожирение с ИМТ 30 кг/м2 и более; пациенты после бариатрических операций.
• Беременные и кормящие с факторами риска или не принимающие препараты витамина D.
• Беременные с темной кожей, ожирением, гестационным диабетом, минимальным нахождением на солнце.
• Дети и взрослые с темным оттенком кожи: жители или выходцы из Азии, Индии, Африки.
• Хроническая болезнь почек (СКФ
• Печеночная недостаточность II-IV стадии.
• Синдромы мальабсорбции: воспалительные заболевания кишечника; бариатрические операции; радиационный энтерит; муковисцидоз.
• Гранулематозные заболевания: саркоидоз; туберкулез; гистоплазмоз; бериллиоз; коккцидиомикоз
• Приём лекарственных препаратов: глюкокортикоиды; антиретровирусные; противогрибковые; холестирамин; противоэпилептические.

1.3 Эпидемиология

  Уровень 25(OH)D менее 30 нг/мл отмечается у 74-83.2% женщин в постменопаузе (РФ).Беременные и кормящие, принимающие пренатальные витаминные комплексы и препараты кальция, в зоне риска дефицита витамина D.Дефицит витамина у 100% пожилых с остеопоротическим переломом.В РФ недостаточность витамина D характерна для всех возрастных групп.

1.4 Кодирование по МКБ-10

  E55 Недостаточность витамина D;E55.9 Недостаточность витамина D неуточненная;M83 Остеомаляция у взрослых;

1.5 Классификация

  По уровню 25(ОН)D:Адекватные уровни ≥30 нг/мл (≥75 нмоль/л)Недостаточность ≥20 и(≥50 иДефицит (Выраженный дефицит (Уровни с возможным проявлением токсичности витамина >150 нг/мл (>375 нмоль/л)

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  Нарушение кальций-фосфорного и костного обменов.Снижение всасывания кальция в кишечнике сопровождается увеличением ПТГ - вторичным гиперпаратиреозом.Изолированные или генерализованные боли, неприятные ощущения в костях и мышцах.Миопатии проявляются мышечной слабостью, особенно в проксимальных группах, трудностями при ходьбе, поддержании равновесия и склонностью к падениям.

2.2 Физикальное обследование

  Нет характерных для дефицита физикальных изменений.Возможны деформации скелета после перенесенного в детстве рахита: башенный череп, дугообразно изогнутые длинные кости нижних конечностей, реберные «чётки», деформация грудной клетки и др.У взрослых возможна деформация грудной клетки и нижних конечностей, кифоз.

2.3 Лабораторная диагностика

  Не рекомендуется широкий популяционный скрининг дефицита.Скрининг на дефицит витамина D показан только при наличии факторов риска его развития.Статус витамина D определяется по уровню общего 25(ОН)D в сыворотке крови.Концентрация 25(OH)D в динамике определяется одним и тем же методом из-за высокой вариабельности внутри и между методами. Международная программа стандартизации определения витамина D - DEQAS.Определение 25(OH)D после лечебных доз препаратов от 7 000 МЕ/сут нативного витамина D рекомендуется проводить через 3 дня после последнего приёма.При использовании профилактических и поддерживающих доз не требуется перерыва перед определением концентрации.Время полужизни основной формы витамина D 2-3 недели.Целесообразна оценка основных параметров фосфорно-кальциевого обмена исходно и после коррекции: кальций общий и ионизированный, фосфор, паратгормон в крови, кальций и креатинин в суточной моче, расчёт СКФ.Дефицит витамина D соответствует 25(ОН)D (50 нмоль/л), недостаточность - от 20 до 30 нг/мл (от 50 до 75 нмоль/л), адекватные уровни - 30-100 нг/мл (75-250 нмоль/л). Рекомендуемые целевые значения 25(ОН)D при коррекции дефицита витамина D - 30-60 нг/мл (75-150 нмоль/л).Даже чрезмерная инсоляция не приводит к повышению 25(ОН)D в крови выше 100 нг/мл, нет доказательств токсичности витамина D при 25(ОН)D при уровне ниже 100 нг/мл (250 нмоль/л), токсичность возможна при 25(ОН)D выше 150 нг/мл (375 нмоль/л).Для оценки статуса витамина D не рекомендуется измерение уровня 1,25(ОН)2D в сыворотке крови, но применяется при заболеваниях, связанных с нарушениями метаболизма витамина D и фосфатов, экстраренальной активностью фермента 1α-гидроксилазы.Концентрация 1,25(ОН)2D до 1000 раз ниже 25(ОН)D, время полужизни около 4 часов, не отражает запасы витамина D в организме.При дефиците витамина D и/или кальция сывороточные уровни 1,25(ОН)2D в норме или выше референсных значений, что является следствием вторичного гиперпаратиреоза.

2.4 Инструментальная диагностика

  Не применяется.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

(НАТИВНЫЙ ВИТАМИН D)

  Для лечения дефицита витамина D рекомендуется колекальциферол (D3).В РФ не зарегистрированы «взрослые» таблетки и капсулы, капсулы 50 000 МЕ.

Схемы лечения

  Коррекция дефицита витамина D - 25(OH)D менее 20 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 8 недель: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ ежемесячно 2 месяца: Вигантол 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
3. 150 000 МЕ ежемесячно 3 месяца: Аквадетрим 10 мл (флакон) 1 раз в месяц.
4. 7 000 МЕ в день 8 недель: Вигантол или Аквадетрим по 14 капель в день.Если восполнение дефицита витамина D не приводит к повышению 25(OH)D в сыворотке необходимо исключить целиакию и стёртые формы муковисцидоза.Для предупреждения рецидива дефицита витамина D за рубежом рекомендуют прием 50 000 МЕ каждые 2 недели. Отечественные эксперты предлагают однократно еженедельно 10 000-15 000 МЕ (20-30 кап) колекальциферола.Коррекция недостатка витамина D - 25(OH)D 20-29 нг/мл (перорально):1. 50 000 МЕ еженедельно 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 100 кап/нед или по 50 кап 2 раза в неделю.
2. 200 000 МЕ однократно внутрь: Вигантол 10 мл (флакон).
3. 150 000 МЕ однократно: Аквадетрим 10 мл (флакон).
4. 7 000 МЕ в день 4 недели: Вигантол или Аквадетрим 14 капель в день.У пациентов групп риска костной патологии коррекция недостаточности начинается с половинной суммарной насыщающей дозы колекальциферола в 200 000 МЕ с дальнейшим переходом на поддерживающие дозы.При ожирении, синдроме мальабсорбции, приёме нарушающих метаболизм витамина D препаратов целесообразны высокие дозы колекальциферола - 6 000 -10 000 МЕ ежедневно под контролем уровня 25(OH)D в сыворотке крови для коррекции доз.

Поддержание уровней витамина D>30 нг/мл1. 1 000-2 000 МЕ ежедневно: Вигантол или Аквадетрим 2 - 4 капли в сутки
2. 6 000-14 000 МЕ однократно в неделю: Вигантол или Аквадетрим 15-30 капель.

(КАЛЬЦИЙ)

  Всем показано адекватное возрасту потребление кальция с пищей, при недостаточном потреблении кальция - применение добавок кальция.Возрастные нормы потребления кальция

• 700 мг до 3 лет
• 1000 мг 4 - 10 лет и 16 - 50 лет
• 1300 мг 10 - 16 лет
• 1000-1200 мг женщины в менопаузе или старше 50 лет
• 1000-1300 мг беременные и кормящие

Суточную потребность в кальции покрывают 3 порции молочных продуктов любой жирности.Одну порцию кальция содержит:

• 100г творога;
• 200мл молока или кисломолочных продуктов;
• 125г йогурта;
• 30г сыра.

Обычная столовая вода в сутки даёт около 370 мг кальция, в бутилированной воде содержание Са минимально.При достаточном поступлении кальция с пищей, рекомендуется дополнительный прием препаратов в необходимых возрастных дозах.При лечении остеопороза, гипопаратиреоза и др. заболеваний потребность в кальции может быть выше рекомендуемой для конкретного возраста.Препараты кальция выпускаются в виде нескольких кальциевых солей и различных форм (жевательные таблетки, капсулы, таблетки с кишечнорастворимой оболочкой, растворимые таблетки).При определении необходимой дозы Са учитывается только содержание в таблетке иона кальция:

• в 500 мг таблетки кальция глюконата - 45 мг иона,
• в 500 мг таблетки кальция цитрата – 200 мг иона,
• в 895 мг таблетки кальция карбоната – 500 мг иона.

Ни одна из солей Са не имеет преимуществ, но биодоступность их различна, так кальция карбонат необходимо принимать во время или после еды, когда максимальна выработка соляной кислоты.Не доказаны преимущества приёма кальция совместно с другими микроэлементами.Повышенное потребление кальция может приводить к гиперкальциурии, нефролитиазу и повышению риска сердечно-сосудистых осложнений, но нет убедительных доказательств повышения риска инфаркта миокарда на фоне суточных 1000 мг препарата кальция у женщин менопаузального возраста.В настоящее время кальцификация сосудистой стенки считается независимой от уровня кальция в крови или его потребления.

(АКТИВНЫЕ МЕТАБОЛИТЫ ВИТАМИНА D)

  Назначаются только под контролем уровней кальция в крови и моче.Принимаемые одновременно с 800-1000 МЕ нативного витамина D в сутки создают угрозу развития гиперкальциемии/гиперкальциурии.Активные метаболиты и их аналоги – кальцитриол и альфакальцидол не рекомендуются при возможности применения нативного витамина D.Показания к назначению активных метаболитов витамина D:

Абсолютные

• Терминальная хроническая почечная недостаточность
• Гипопаратиреоз
• Псевдогипопаратиреоз
• Выраженная гипокальциемия

Относительные

• Хроническая болезнь почек с СКФ менее 60 мл/мин
• Возраст старше 65 лет
• Высокий риск падений у пожилых пациентов
• Прием препаратов, нарушающих метаболизм витамина D
• В комбинированной терапии остеопороза при неэффективности применения антирезорбтивного препарата+ нативного витамина D.

При относительных показаниях важно понимать разницу в назначении пожилым пациентам с недостатком и дефицитом витамина D колекальциферола и терапией альфакальцидолом, независимо от уровня 25(OH)D в сыворотке.Фармакокинетика и гиперкальциемическое преимущество альфакальцидола более предсказуемы, нежели действие колекальциферола.Альфакальцидол остаётся эффективным при снижении СКФ, а кальцитриол – D-гормон одинаково эффективен даже при тяжёлых поражениях печени.В КИ активные метаболиты витамина D и аналоги продемонстрировали большую эффективность в сравнении с нативным витамином D для снижения риска падений, особенно при снижении СКФ.При установленном дефиците 25(OH)D обязательно проводится начальное лечение нативным витамином D, не исключение пациенты с терминальной стадией ХПН и диабетической нефропатией.Активные метаболиты витамина D, зарегистрированные в РФ:

• Альфакальцидол 0.25 мкг, 0.5 мкг и 1 мкг (капс, таб); р-р для приема внутрь по 5 и 10 мл (9 мкг/1 мл) во флаконе-капельнице; р-р для в/в 0.5 и 1 мл (2 мкг/1 мл) амп.
• Кальцитриол 0,25 мкг и 0,5 мкг (капс)
• Парикальцитол 1 мкг, 2 мкг (капс); р-р для в/в 1 мл (5 мкг/1мл) амп

Быстрая деградация активных метаболитов витамина D и их аналогов не позволяет определить их при исследовании сывороточной концентрации витамина D.Для контроля эффективности активных метаболитов и их аналогов используют концентрацию в крови общего и/или ионизированного кальция, паратгормона.При нормальных показателях фосфорно-кальциевого обмена средняя терапевтическая доза альфакальцидола 0.5-1 мкг однократно, кальцитриол рекомендуют принимать несколько раз в сутки.На фоне приема активных метаболитов необходимо контролировать содержание кальция в сыворотке крови и моче, корригировать дозу при гиперкальциемии/гиперкальциурии.При необходимости приёма препаратов кальция вместе с альфакальцидолом и аналогами, следует выбирать комбинированные препаратах с более низким содержанием витамина D, не превышающим суточные профилактические дозы, или более 800-1000 МЕ в сутки.

3.2 Хирургическое лечение

  Не применяется.

3.3 Иное лечение

  Не применяется.

4. Реабилитация

  Не применяется.

5. Профилактика

  Для профилактики дефицита витамина D применяют равно эффективные, малотоксичные, хорошо кумулирующиеся и не требующие пищевых жиров колекальциферол (D3) и эргокальциферол (D2).При нормальном ИМТ приём 100 МЕ повышает уровень 25(OH)D на 1 нг/мл – 0,4 нг/мл/мкг/сут, поэтому при субоптимальных (В возрасте 18-50 лет для профилактики дефицита витамина D рекомендуется не менее 600-800 МЕ витамина D в сутки.Для достижения концентрации более 30 нг/мл может потребоваться 1500-2000 МЕ в сутки.После 50-летия для профилактики дефицита витамина D рекомендуется не менее 800-1000 МЕ витамина D в сутки.Прием 800-1000 МЕ витамина D в сутки у большинства пожилых людей повышает уровни 25(OH)D в сыворотке крови до 20 нг/мл.РКИ продемонстрировало, что у пациентов старше 65 лет после 5 месяцев лечения 800 МЕ витамина D в сутки приводит к повышению силы или функции нижних конечностях на 4-11%, уменьшению раскачивания тела при ходьбе на 28 % и снижению частоты падений до 72%.

(Беременные и кормящие матери)

  Беременным и кормящим для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1200 МЕ витамина D в сутки.У 30% беременных уровень 25(OH)D менее 10 нг/мл, у 86-88% ниже современных целевых значений в 30 нг/мл.Дефицит витамина D у беременных связан с повышенным риском преэклампсии, гестационного диабета, кесарева сечения, остеопении и остеопороза.Большая часть мультивитаминов для беременных и кормящих грудью женщин содержит в среднем 305 МЕ витамина D и 80 мг кальция, что требует дополнительного приема препаратов витамина D и кальция.Не зарегистрировано ни одного случая тератогенного действия препаратов витамина D у человека.При наличии факторов риска дефицита витамина D рекомендуется оценка уровней 25(OH)D, при выявлении дефицита витамина D - прием беременной 1500-4000 МЕ/сут колекальциферола. На сроках беременности более 12 недель возможно применение препарата в более высоких и интермиттирующих дозах.В молозиве и грудном молоке содержание витамина D очень мало – около 16 МЕ/л, только на грудном вскармливании без приёма младенцем витамина D, матери необходимо 4000-6000 МЕ/сут.

(Взрослые с заболеваниями)

  Для поддержания уровня 25(ОН)D более 30 нг/мл может потребоваться потребление не менее 1500-2000 МЕ витамина D в сутки, а при ожирении и нарушениях метаболизма витамина D - более 6000-8000 МЕ в сутки.Указанные поддерживающие дозы нативных препаратов витамина D подходят для постоянной терапии и не требуют коррекции/отмены даже в условиях активного пребывания на солнце.Рекомендуется поддерживать концентрацию 25(OH)D в диапазоне от 30 до 60 нг/мл.На фоне приема профилактических и поддерживающих доз витамина D контроль 25(OH)D в крови целесообразно проводить каждые 6-12 месяцев.При заболеваниях/состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания/метаболизма витамина D, рекомендуется прием витамина D в дозах в 2-3 раза превышающих суточную потребность возрастной группы.Без медицинского наблюдения и контроля 25(ОН)D и длительности профилактики более 6 месяцев рекомендуется придерживаться доз не выше 4000 МЕ/сут (без факторов риска недостаточности витамина D) и не более 10 000 МЕ/сут (при риске дефицита витамина D).Более чувствительны к приему витамина D пациенты с гранулематозными заболеваниями, хроническими грибковыми инфекциями, некоторыми лимфомами с активированными макрофагами, нерегулируемо продуцирующими 1,25(ОН)2D, поэтому коррекция дефицита витамина D должна проводиться с осторожностью, под контролем показателей кальций-фосфорного обмена крови.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.