Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации)

1.1. Определение

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии».

Среди всех форм АГ распространенность свыше 90%.

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.

Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате:

1. Гиперактивации симпатической нервной системы

Пути передачи возбуждения:

• гипофизу и гипоталамусу - выделение вазопрессина
• по преганглионарным волокнам надпочечникам - выделение катехоламинов (норадреналин) и серотонина
• по симпатическим волокнам - сосудам

2. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)
3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.)

1.3. Эпидемиология

АГ - ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. На болезни системы кровообращения (БСК) приходится более 55% смертей.

Распространенность АГ:

• 30-45% взрослых (зарубежные)
• 40% (российские): мужчины 47%; женщины – около 40%

1.5. Классификация

Оптимальное – меньше 120/80 мм рт.ст.

Нормальное -120-129 и/или 80-84

Высокое нормальное – 130-139 и/или 85-89

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – больше 140 и меньше 90

АГ:

1 степени - 140 – 159 и/или 90 – 99

2 степени - 160 – 179 и/или 100 – 109

3 степени – выше 180 и/или выше 110

Для диагностики АГ пороговые уровни АД:

Самоконтроль (СКАД) ≥135 и/или ≥85

Офисное - ≥140 и/или ≥90

Амбулаторное:

Суточное ≥130 и/или ≥80

Дневное ≥135 и/или ≥85

Ночное ≥120 и/или ≥70

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз АГ - после двукратного измерении АД на нескольких приемах

2.1. Анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторная диагностика:

• ОАК
• ОАМ
• глюкоза плазму натощак
• общий холестерин (ОХС)
• холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
• холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
• триглицериды (ТГ)
• калий и натрий крови
• клиренс креатинина крови
• скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
• мочевая кислота в крови

2.4. Инструментальная диагностика

Оценка состояния ПОМ

Сердце:

• ЭКГ и ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого),
• ЭКГ-тест с нагрузкой при нарушениях ритма,
• стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфия миокарда при изменении нагрузочного ЭКГ-теста

Сосуды:

• Дуплексное сканирование (толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий ≥ 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных),
• Скорость пульсовой волны (жесткость стенки)
• Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 при периферическом атеросклерозе

Почки:

• УЗИ (аномалии)
• микроальбуминурия (МАУ)
• протеинурия

Глазное дно – при рефрактерной и тяжёлой АГ

Рентгенография органов грудной клетки (дилатация ЛЖ и застой в малом круге)

КТ и МРТ головного мозга (подозрение на инсульт в анамнезе)

Самоконтроль АД (СКАД):

• коррелирует с ПОМ лучше клинического АД,
• прогностическая ценность сопоставима с суточным мониторингом,
• повышает приверженность терапии

Суточное мониторирование АД (СМАД):

• более связано с ПОМ, чем клиническое АД,
• точнее оценивает эффект терапии,
• определяет суточный ритм АД
• расхождения

При интерпретации СМАД - по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью).

Показания к СМАД и СКАД:

• «гипертония белого халата»
• «маскированная» АГ
• истинная и ложная рефрактерная АГ
• АГ 1 степени по клиническому АД
• высокое клиническое АД без ПОМ и при низком СС-риске
• нормальное клиническое АД при ПОМ и высоком СС-риске
• Высокое нормальное клиническое АД
• Повышение АД у беременной
• Значительные колебания клинического АД на приёмах
• Гипотония вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
• Гипотония дневного сна

Специфические показания к СМАД:

• Значимое расхождение клинического АД и СКАД
• Оценка вариабельности АД
• Оценка суточного ритма АД
• Подозрение на АГ ночную

2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Факторы риска (ФР):

• Пол мужской
• Возраст старше 55 (муж), старше 65 (жен)
• Курение
• Дислипидемия
• ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
• ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
• ХС ЛПВП: муж <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жен <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
• ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
• Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)
• Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 - 11,0 ммоль/л
• ИМТ ≥30 кг/м2
• Абдоминальное ожирение (талия): муж ≥102 см, жен ≥88 см
• Семейный анамнез ССЗ: муж
• Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст.
• Признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм; Корнельский показатель ≥ 28 мм (муж), ≥ 20 мм (жен), Корнельское произведение >2440 мм)
• Комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм или бляшки в сосуде
• Скорость пульсовой волны >10 м/сек
• Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9
• Хроническая болезнь почек 3-4 стадии (рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2)
• Микроальбуминурия 30–300 мг/л или отношение альбумина к креатинину 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль
• Сахарный диабет
• Цереброваскулярная болезнь
• ХИБС
• Сердечная недостаточность 2-3 стадии по Василенко-Стражеско
• Тяжелая ретинопатия

Стратификация риска у больных артериальной гипертонией:

• Низкий риск ССЗ: АГ 1 ст + нет ФР
• Средний риск: АГ 2 ст + нет ФР; АГ 1 ст + до 2 ФР;
• Высокий риск: АГ 3 ст + нет ФР; АГ 2 и 3 ст + 2 ФР; АГ любая + более 3 ФР; АГ 1 и 2 ст +ПОМ субклин, ХБП 3ст или СД
• Очень высокий риск: АГ 3 ст + ПОМ субклин, ХБП 3ст или СД; любая АГ + ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска

2.6 Формулировка диагноза (Примерная схема)

3. ЛЕЧЕНИЕ

Цель - снижение риска осложнений:

• АД целевого уровня
• Модификация факторов риска;
• Профилактика и замедление скорости прогрессирования ПОМ
• Лечение ССЗ, ЦВБ, ХБП

Антигипертензивная терапия (АГТ) назначается при:

• АГ 1 степени с низким и средним риском при стойком АД на фоне модификации образа жизни;
• АГ 2 и 3 степени с любым риском;
• высоком и очень высоком риске;
• САД 140–159 мм рт.ст. при хорошей переносимости больными до 80 лет;
• САД ≥160 мм рт.ст. у стариков (целевое АД 140 – 150 мм рт. ст.);
• СД, ХБП, после ТИА и инсульта

Не рекомендуется АГТ:

• высокое нормальное АД
• молодым с изолированным САД на плечевой артерии (только изменение образа жизни)

Этапность снижения АД при плохой переносимости: 2-4 недели снижение на 10-15% от исходного уровня с недельным перерывом для адаптации к достигнутому АД.

3.1. Мероприятия по изменению образа жизни

• Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки
• Ограничение алкоголя
• Диета с уменьшением животных жиров, увеличение калия и кальция
• Нормализация веса
• Увеличение физической активности (не менее 30 минут в неделю ходьба, бег трусцой, велопрогулки, плавание, фитнесс)
• Отказ от курения

3.2. Медикаментозная терапия

3.2.1. Выбор антигипертензивного препарата

Основные классы АГП (стартовая, поддерживающая, моно- и комбинированная) и абсолютные противопоказания к использованию:

1. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): беременность, гиперкалиемия, стеноз обеих почечных артерий.
2. антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА): беременность, гиперкалиемия, стеноз обеих почечных артерий.
3. блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК)

• дигидропиридиновые: нет противопоказаний
• недигидропиридиновые: AV-блокада 2-3 ст, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ.

4. бета-адреноблокаторы (ББ): AV-блокада 2-3 ст, бронхиальная астма
5. диуретики

• тиазидные: подагра
• антагонисты альдостерона: гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность

Дополнительные классы АГП (комбинированная терапия):

1. агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР),
2. прямые ингибиторы ренина (ПИР)
3. альфа-адреноблокаторы (ААБ)

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

• Активны для кардио-, нефропротекции и снижения риска ССО, улучшают прогноз ХСН.
• Максимальный результат при повышении активности РААС, с феноменом «ускользания» эффекта из-за переключения с АПФ-зависимого пути на химазный.
• Вызывают деградацию брадикинина, что усиливает эффект, но приводит к нежелательным последствиям: сухой кашель и ангионевротический отёк.
• Не следует использовать при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке.

Антагонисты рецепторов ангиотензина (БРА)

• Активны для кардио- и нефропротекции, снижения риска ССО, улучшают прогноз ХСН.
• Эффект не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента.
• Наибольшая приверженность к лечению за счет меньшего числа побочных эффектов - кашель.
• Не следует использовать при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке.

Блокаторы кальциевых каналов (АК)

Подгруппы АК:

1. дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) - выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, без влияния на проводящую систему сердца и значимого снижения сократительной функции миокарда;
2. фенилалкиламины (верапамил) - отрицательное ино- и дромотропное действие;
3. бензотиазепины (дилтиазем) - отрицательное ино- и дромотропное действие

• Все АК не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
• Оказывают антиангинальное и органопротективное действие.
• Тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшая риск развития инсульта.
• Значимо замедляют прогрессирование атеросклероза сонных артерий и ГЛЖ.
• Препараты первого выбора при ИСАГ.
• Недигидропиридиновые АК противопоказаны при AV-блокаде 2-3 степени, ХСН, сниженной ФВ ЛЖ.

Бета-адреноблокаторы (ББ)

Снижают частоту и силу сердечных сокращений (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол). Уменьшают секрецию ренина.

• Рекомендуются при сочетании АГ со стенокардией, ИМ в анамнезе, ХСН и тахиаритмией.
• Не рекомендуются при МС и высоком риске СД из-за нарушения углеводного и липидного обмена.
• В сравнении с другими группами менее эффективны в профилактике инсульта.
• Противопоказаны при AV-блокаде 2-3 степени и бронхиальной астме

Диуретики тиазидные (ТД)

• Сопоставимы по эффективности с ИАПФ, БРА, АК и ББ. (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид).
• Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сут) негативно влияют на углеводный, липидный, пуриновый обмены и снижают уровень калия в плазме крови.
• Низкие дозы ТД (гидрохлоротизид 12,5-25 мг /сут, индапамид 1,25-2,5 мг/сут) метаболически нейтральны, рекомендованы для комбинации с БРА или ИАПФ, в том числе при СД и МС.
• Противопоказаны при подагре.

Другие диуретики

• Антагонисты альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) - препараты третьей или четвертой линии лечения.
• Спиронолактон оказывает положительный эффект при ХСН и рефрактерной АГ.
• Эплеренон может использоваться как альтернатива спиронолактону.
• Абсолютно противопоказаны при острой и хронической почечной недостаточности.

Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

Моксонидин уменьшает активность симпатической нервной системы, снижая АД и ЧСС.

• Уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.
• Позитивно влияет на углеводный и липидный обмены, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП.
• Повышает чувствительность тканей к инсулину и снижает его уровень.
• Рекомендуется при АГ с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ, БРА, АК.
• Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, брадикардии

Прямые ингибиторы ренина (ПИР)

Алискирен подавляет РААС.

• Кардиопротективный и нефропротективный эффекты.
• Рекомендуется в комбинации с ТД и не тиазидными, АК, ББ.
• Не разрешена комбинация с ИАПФ, БРА у пациентов с СД и/или сниженной функцией почек.

Альфа-адреноблокаторы (ААБ)

• Доксазозин и празозин - третий или четвертый препарат в комбинации.
• Улучшают углеводный и липидный обмены.
• Повышают чувствительность тканей к инсулину.
• Улучшают почечную гемодинамику.
• Вызывают постуральную гипотензию, поэтому ограничены для применения у пожилых и при диабетической нейропатии.

3.2.2. Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

Монотерапия

• Для пациентов с низким или средним риском ССО на старте лечения.
• Повышение дозы при неэффективности усугубляет побочные реакции.
• При отсутствии эффекта - переход на комбинированную терапию,

Комбинированная терапия

• Возможность физиологического и фармакологического синергизма препаратов разных классов, подавление контррегуляторных механизмов повышения АД.
• У больных с очень высоким исходным АД или высоком риске ССЗ рекомендуется комбинация двух препаратов.
• Предпочтительны комбинации двух препаратов фиксированных доз в одной таблетке.
• При неэффективности комбинации 2-х препаратов (15-20%) переход на три и более АГП.
• При рефрактерной АГ при добавлении нового препарата неэффективный отменяется.
• Для длительной АГТ рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме.

Комбинации двух АГП

Рекомендуемые комбинации из трёх АГП:

• ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ;
• ИАПФ + АК + диуретик;
• ИАПФ + диуретик + ББ;
• БРА + дигидропиридиновый АК + ББ;
• БРА + АК + диуретик;
• БРА + диуретик + ББ;
• дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

3.4. Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях

3.4.1. Гипертония «белого халата»

После тщательного динамического наблюдения - изменение образа жизни.

Медикаментозная терапия - при высоком риске ССЗ, обусловленном метаболическими нарушениями или бессимптомным ПОМ.

3.4.2. «Маскированная» («амбулаторная», «рабочая») гипертония

Сочетание изменения образа жизни с АГП.

3.4.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста

• САД более сильный прогностический признаком развития ССЗ, чем ДАД.
• При САД ≥160 мм рт.ст. показано поэтапное снижение до 140 – 150 мм рт.ст.
• У больных моложе 80 лет при удовлетворительном общем состоянии использование АГП целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., при хорошей переносимости терапии целевой уровень САД
• При дисциркуляторной энцефалопатии II-III степени, после инсульта с выраженными остаточными явлениями, возможно снижение САД до 140-150 мм рт.ст.
• Во избежание кардиальной и церебральной ишемии нижняя граница АД 110-115/70-75 мм рт.ст.
• У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать до 140-150 мм рт.ст. при удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья.
• Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение веса.
• Разрешены все группы, но предпочтительны ИАПФ/БРА, АК и ТД.
• При ИСАГ предпочтительны АК и ТД.

3.4.4. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста

• Изолированное повышение ДАД имеет более неблагоприятное прогностическое значение, поэтому рекомендуется АГТ, особенно при наличии ФР.
• При повышении САД и нормальных ДАД

3.4.5. Артериальная гипертония у больных с метаболическим синдромом

• Изменение образа жизни со снижением веса и повышением физической активности. Медикаментозное (орлистат) или хирургическое лечение ожирения.
• Рекомендуются препараты, не ухудшающие чувствительность к инсулину - блокаторы РАС и АК.
• ББ (кроме вазодилатирующих) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, предпочтительно в комбинации с ИАПФ и БРА.
• Не рекомендуется назначать комбинацию ББ и диуретика, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

3.4.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом

• Уменьшение веса помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину.
• Необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию.
• Учитывая большой риск возникновения ортостатической гипотонии необходимо дополнительно контролировать АД в ортостазе (положении стоя).
• Целевое значение САД
• Можно использовать все классы АГП, но предпочтительны блокаторы РАС, особенно при протеинурии или микроальбуминурии.
• Наиболее эффективны для профилактики и лечения диабетической нефропатии БРА/ИАПФ, но назначение двух блокаторов РАС одновременно, включая алискирен, противопоказано.
• Препараты первого выбора - БРА или ИАПФ, особенно при протеинурии или микроальбуминурии, т.к. для них доказан наибольший ренопротективный эффект.
• В качестве комбинированной терапии к блокаторам РАС целесообразно добавлять АК, АИР, низкие дозы ТД, ББ.

3.4.7. Артериальная гипертония у больных с цереброваскулярной болезнью

• В первую неделю после ОНМК антигипертензивное вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, при очень высоких значениях САД следует действовать по ситуации.
• При анамнезе ТИА или инсульта и САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст. рекомендуется АГТ, целевые значения САД
• При АГ с ЦВБ давление снижается ступенчато из-за нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга.
• Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы, обеспечивающие эффективное снижение АД.
• В пожилом и старческом возрасте с ИСАГ установлено некоторое преимущество АК.

3.4.8. Артериальная гипертония у больных с ишемической болезнью сердца

• Целевое САД
• Пороговое ДАД 70-75 мм рт. ст., дальнейшее снижение АД может сопровождаться ухудшением течения ИБС.
• После недавнего инфаркта миокарда рекомендуются бета-блокаторы.
• При других проявлениях ИБС можно назначать любые АГП, но предпочтительны ББ, АК, купирующие стенокардию.
• При стабильной стенокардии препараты выбора - ББ, АК, рациональные комбинации АГП.
• У больных АГ, перенесших ИМ, раннее назначение ББ, ИАПФ и в меньшей степени БРА уменьшает риск смерти.
• Доказана эффективность применения антагонистов альдостерона для лечения АГ после ИМ.

3.4.9. Артериальная гипертония у больных с хронической сердечной недостаточностью

• Пороговое значение САД 85 мм рт. ст., ниже которого ухудшается прогноз заболевания.
• У больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса рекомендуется снижать АД до 140 мм рт.ст.
• Рекомендуются диуретики, ББ, ИАПФ, БРА и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
• Для профилактики прогрессирования ХСН рекомендованы диуретики, ББ (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол и небиволол), ИАПФ (зофеноприл после ИМ, каптоприл, лизиноприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл) и БРА (кандесартан, валсартан, лозартан).
• АК менее эффективны, особенно при назначении вместо диуретиков.
• АК недигидропиридинового ряда больным АГ с дисфункцией ЛЖ (сниженной ФВ) противопоказаны.
• ИАПФ имеют преимущество перед БРА, которые используются исключительно при непереносимости ИАПФ.

3.4.10. Артериальная гипертония у больных с атеросклерозом

• Снижение АД до низких значений может приводить к нарастанию симптомов нарушения кровоснабжения головного мозга, особенно при физической нагрузке.
• При АГ с периферическим атеросклерозом целевое АД <140/90 мм рт.ст., так как высок риск ИМ, ОНМК, СН и сердечно-сосудистой смерти.
• При периферическом атеросклерозе ББ не ухудшают кровообращения.
• Рекомендуются антагонисты кальция и ИАПФ, более эффективно замедляющие прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и ББ.
• Больным АГ со скоростью пульсовой волны (СПВ) более 10 м/сек назначают любые АГП, при условии стойкого снижения уровня АД до <140/90 мм рт.ст.

3.4.11. Артериальная гипертония у больных с поражением почек

• При протеинурии целевое САД менее
• Достижение целевого АД обычно требуется комбинированная терапия.
• Препаратами выбора являются ИАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации.
• Блокаторы РАС эффективнее уменьшают альбуминурию, чем другие АГП и рекомендуются при МАУ или протеинурии.
• Больным на гемодиализе можно назначать все АГП, кроме диуретиков.
• При ХБП не рекомендуются антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии.

3.4.12. Артериальная гипертония у женщин

• АГ у беременных считается повышение САД ≥ 140 мм рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
• Беременным женщинам с ФР, ПОМ, СД или поражением почек для подтверждения АГ показано СМАД.
• Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД.
• САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт.ст. у беременной расценивается как неотложное состояние, требующее госпитализации.
• При тяжелой гипертонии у беременной (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
• Раннее начало АГТ при АД >140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от протеинурии), ранее установленной АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.
• Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также при АД ≥140/90 мм рт.ст. наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов.
• Целевой уровень АД для беременных <140/90 мм рт.ст.
• Для пероральной терапии следует использовать метилдопу, лабетолол или нифедипин. При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина.
• Главное правило при лечении гипертонического криза – контролируемое снижение АД не более 20% от исходного.
• Для лечения преэклампсии с отеком легких препарат выбора - нитроглицерин, длительностью не более 4 часов из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. уменьшается объем циркулирующей крови.
• Женщинам с высоким риском преэклампсии с 12 недели беременности и вплоть до родов рекомендуются малые дозы аспирина.
• Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода.
• При неконтролируемой АГ оральные контрацептивы (ОК) противопоказаны. Отмена комбинированных ОК может улучшить контроль АД.
• У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.

3.4.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких

• При БА и ХОБЛ предпочтительны БРА и АК.
• Пациентам с БА и ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с β2-агонистами и, особенно, системными стероидами.
• ББ, особенно неселективные, могут вызвать бронхоспазм. Небольшие дозы высокоселективных ББ (бисопролол, небиволол) не ухудшают бронхиальную проходимость.
• ИАПФ ограничены возможностью развития бронхоспазма и кашля (в 10-20%).
• БРА значительно реже вызывают кашель, являются препаратами первого выбора у пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией.
• Применение АК безопасно, снижает гиперреактивность бронхов и повышает бронходилатирующий эффект β2-агонистов. Нифедипин снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха.
• Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны.

3.4.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

• При СОАС рекомендуется проведение СРАР терапии (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях)
• Лечение включает снижение веса у больных с ожирением, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания.

3.4.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

• Рекомендуются ББ или недигидропиридиновые АК.
• БРА и ИАПФ рекомендуются при ГЛЖ и/или диастолической дисфункции ЛЖ для предотвращения развития первого эпизода ФП.
• При отсутствии противопоказаний больные получают пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий.
• При ХСН для профилактики ФП рекомендуются ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

3.4.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция

• Эректильная дисфункция считается независимым ФР и ранним прогностическим признаком бессимптомного или клинически значимого ПОМ.
• Рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при необходимости), даже при использовании нескольких АГП (за исключением α-блокаторов и нитратов).
• Современные БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует её улучшению.

3.4.17. Рефрактерная артериальная гипертония

Рефрактерная (резистентная) к лечению - к достижению целевого уровня АД не привело изменение образа жизни и рациональная комбинированная АГТ из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах.

Истинная рефрактерная - 5%, при ХБП - до 30-50%. Часто при ожирении, МС, СД, СОАС, тяжелых ПОМ, вторичных формах АГ

Причина псевдорефрактерной АГ:

• Низкая приверженность терапии;
• Отказ от изменения образа жизни;
• Вынужденный приём лекарств, повышающих АД;
• Не диагностированная «маскированная» гипертензия;
• Применение нерациональных комбинаций АГП;
• Использования неадекватных доз препаратов;
• Несоответствие окружности плеча пациента стандартной манжете тонометра.

Терапия резистентной АГ:

• Ведение пациентом дневника;
• Тщательное обследование на ФР, оценка состояния органов-мишеней, выявление вторичных форм АГ;
• Отменить неэффективные АГП;
• Назначить 3 и более АГП;
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазозин с контролем калия и креатинина;
• Включение в схему (25-50 мг спиронолактона или эплеренона дополнительно снизит АД;
• При неэффективности медикаментозной терапии, САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм рт.ст. и повышении АД по СМАД – радиочастотная денервация почек и постоянная электростимуляция стимуляция барорецепторов;
• Эффективность лечения контролировать по клиническому АД и показателям СМАД;
• Один раз в 3-6 месяцев оценка состояния органов-мишеней.

3.4.18. Злокачественная артериальная гипертония

Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) – крайне высокое АД >180/120 мм рт. ст. с развитием ишемии тканей, с последующими нарушениями функций органов;

• Смертность в течение года – 50%;
• Любая АГ может стать злокачественной, но характерно для тяжёлой АГ или симптоматической гипертензии.
• Показана терапия комбинацией из 3-х и более препаратов.
• По показаниям внутривенное введение препаратов (нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид) с титрованием дозы для быстрого и плавного снижения АД.
• При необходимости - ультрагемофильтрация или гемодиализ.

3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

Вторичные (симптоматические) АГ – повышение АД симптом заболевания (5-25% пациентов с АГ).

• АГ при хронических заболеваниях почек
• Вазоренальная АГ
• Эндокринные АГ
• АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
• Центрогенные АГ
• Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ:
• Гормональные контрацептивы
• Кортикостероиды
• Симпатомиметики
• Минералокортикоиды
• Кокаин
• Пищевые продукты с тирамином или ингибиторы МАО
• НПВС
• Циклоспорин
• Эритропоэтин

3.6 Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Показания к денервации почечных артерий:

• САД ≥ 160 мм рт.ст. или ≥ 150 мм рт.ст. при СД 2 типа, на фоне 3-х и более АГП в максимально переносимых дозах.

Противопоказания:

• Псевдорефрактерная или вторичная АГ.

3.7. Неотложные состояния

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного снижения для предупреждения поражения органов-мишеней.

Классификация ГК:

• осложненные (жизнеугрожающие)
• неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Резкое повышении АД с развитием:

• гипертонической энцефалопатии;
• инсульта;
• ОКС;
• острой левожелудочковой недостаточности;
• расслаивающей аневризмы аорты;
• субарахноидального кровоизлияния;

Возможен при:

• преэклампсии или эклампсии беременных;
• травме головного мозга;
• приеме амфетаминов, кокаина и др.

Парентеральные препараты для лечения ГК:

• Вазодилататоры: нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ недостаточности); нитропруссид натрия (острая энцефалопатия); ИАПФ: эналаприлат (острой ЛЖ недостаточности); ББ (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
• ААБ: фентоламин (феохромоцитома);
• Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ недостаточности);
• Нейролептики (дроперидол);
• Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня.

При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

Неосложнённый гипертонический криз

• Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
• Лечение начинают незамедлительно, за первые 2 часа снижение 25% от исходного АД, достижение целевого АД не позже 24 часов от начала терапии.
• АГП с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.
• Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

Госпитализация в кардиологическое отделение:

• первый неосложненный ГК,
• неясный генез АГ;
• плохо купирующийся ГК;
• при частых повторных ГК.

4. Реабилитация

Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение пожизненное.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!