Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации)

Популярная информация
для пациентов


Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации)

Артериальная гипертония у взрослых (Клинические рекомендации)


1.1. Определение

Артериальная гипертония (АГ) – синдром повышения САД ≥ 140 мм рт.ст. и/или ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

Гипертоническая болезнь (ГБ) - хронически протекающее заболевание, при котором повышение АД не имеет явных причин.

Соответствует зарубежной «эссенциальной гипертензии».

Среди всех форм АГ распространенность свыше 90%.

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.

Повышение тонуса артериол с повышением АД в результате:

1. Гиперактивации симпатической нервной системы

Пути передачи возбуждения:

  • гипофизу и гипоталамусу - выделение вазопрессина
  • по преганглионарным волокнам надпочечникам - выделение катехоламинов (норадреналин) и серотонина
  • по симпатическим волокнам - сосудам

2. Последовательного включения прочих механизмов повышения АД (гуморальные)
3. Ослабления депрессорного действия (барорецепторы, гуморальная система почек, ангиотензиназы и др.)

1.3. Эпидемиология

АГ - ведущий фактор риска сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний. На болезни системы кровообращения (БСК) приходится более 55% смертей.

Распространенность АГ:

  • 30-45% взрослых (зарубежные)
  • 40% (российские): мужчины 47%; женщины – около 40%

1.5. Классификация

Оптимальное – меньше 120/80 мм рт.ст.

Нормальное -120-129 и/или 80-84

Высокое нормальное130-139 и/или 85-89

Изолированная систолическая АГ (ИСАГ) – больше 140 и меньше 90

АГ:

1 степени - 140 – 159 и/или 90 – 99

2 степени - 160 – 179 и/или 100 – 109

3 степени – выше 180 и/или выше 110

Для диагностики АГ пороговые уровни АД:

Самоконтроль (СКАД) ≥135 и/или ≥85

Офисное - ≥140 и/или ≥90

Амбулаторное:

Суточное ≥130 и/или ≥80

Дневное ≥135 и/или ≥85

Ночное ≥120 и/или ≥70

2. ДИАГНОСТИКА

Диагноз АГ - после двукратного измерении АД на нескольких приемах

2.1. Анамнез

2.2. Физикальное обследование

2.3. Лабораторная диагностика:

  • ОАК
  • ОАМ
  • глюкоза плазму натощак
  • общий холестерин (ОХС)
  • холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП)
  • холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП)
  • триглицериды (ТГ)
  • калий и натрий крови
  • клиренс креатинина крови
  • скорость клубочковой фильтрации (СКФ)
  • мочевая кислота в крови

2.4. Инструментальная диагностика

Оценка состояния ПОМ

Сердце:

  • ЭКГ и ЭхоКГ (индекс массы миокарда левого),
  • ЭКГ-тест с нагрузкой при нарушениях ритма,
  • стресс-ЭхоКГ, стресс-МРТ или стресс-сцинтиграфия миокарда при изменении нагрузочного ЭКГ-теста

Сосуды:

  • Дуплексное сканирование (толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий ≥ 0,9 мм, атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных),
  • Скорость пульсовой волны (жесткость стенки)
  • Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) менее 0,9 при периферическом атеросклерозе

Почки:

  • УЗИ (аномалии)
  • микроальбуминурия (МАУ)
  • протеинурия

Глазное дно – при рефрактерной и тяжёлой АГ

Рентгенография органов грудной клетки (дилатация ЛЖ и застой в малом круге)

КТ и МРТ головного мозга (подозрение на инсульт в анамнезе)

Самоконтроль АД (СКАД):

  • коррелирует с ПОМ лучше клинического АД,
  • прогностическая ценность сопоставима с суточным мониторингом,
  • повышает приверженность терапии

Суточное мониторирование АД (СМАД):

  • более связано с ПОМ, чем клиническое АД,
  • точнее оценивает эффект терапии,
  • определяет суточный ритм АД
  • расхождения

При интерпретации СМАД - по среднему АД за день, ночь и сутки; суточному индексу (разница дневного и ночного АД); АД в утренние часы; вариабельность АД днем и ночью; показатель нагрузки давлением (процент повышенного АД днем и ночью).

Показания к СМАД и СКАД:

  • «гипертония белого халата»
  • «маскированная» АГ
  • истинная и ложная рефрактерная АГ
  • АГ 1 степени по клиническому АД
  • высокое клиническое АД без ПОМ и при низком СС-риске
  • нормальное клиническое АД при ПОМ и высоком СС-риске
  • Высокое нормальное клиническое АД
  • Повышение АД у беременной
  • Значительные колебания клинического АД на приёмах
  • Гипотония вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, лекарственная
  • Гипотония дневного сна

Специфические показания к СМАД:

  • Значимое расхождение клинического АД и СКАД
  • Оценка вариабельности АД
  • Оценка суточного ритма АД
  • Подозрение на АГ ночную

2.5 Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

Факторы риска (ФР):

  • Пол мужской
  • Возраст старше 55 (муж), старше 65 (жен)
  • Курение
  • Дислипидемия
  • ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл)
  • ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л (115 мг/дл)
  • ХС ЛПВП: муж <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жен <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
  • ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
  • Глюкоза натощак 5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)
  • Нарушение толерантности к глюкозе 7,8 - 11,0 ммоль/л
  • ИМТ ≥30 кг/м2
  • Абдоминальное ожирение (талия): муж ≥102 см, жен ≥88 см
  • Семейный анамнез ССЗ: муж
  • Пульсовое давление ≥60 мм рт.ст.
  • Признаки ГЛЖ (индекс Соколова-Лайона >35 мм; Корнельский показатель ≥ 28 мм (муж), ≥ 20 мм (жен), Корнельское произведение >2440 мм)
  • Комплекс интима-медиа ≥ 0,9 мм или бляшки в сосуде
  • Скорость пульсовой волны >10 м/сек
  • Лодыжечно-плечевой индекс систолического давления <0,9
  • Хроническая болезнь почек 3-4 стадии (рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 или клиренс креатинина или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2)
  • Микроальбуминурия 30–300 мг/л или отношение альбумина к креатинину 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль
  • Сахарный диабет
  • Цереброваскулярная болезнь
  • ХИБС
  • Сердечная недостаточность 2-3 стадии по Василенко-Стражеско
  • Тяжелая ретинопатия

Стратификация риска у больных артериальной гипертонией:

  • Низкий риск ССЗ: АГ 1 ст + нет ФР
  • Средний риск: АГ 2 ст + нет ФР; АГ 1 ст + до 2 ФР;
  • Высокий риск: АГ 3 ст + нет ФР; АГ 2 и 3 ст + 2 ФР; АГ любая + более 3 ФР; АГ 1 и 2 ст +ПОМ субклин, ХБП 3ст или СД
  • Очень высокий риск: АГ 3 ст + ПОМ субклин, ХБП 3ст или СД; любая АГ + ССЗ, ЦВБ, ХБП≥4 ст. или СД с ПОМ или факторами риска

2.6 Формулировка диагноза (Примерная схема)

ГБ

стадия

Степень АГ

Дислипидемия/ Атеросклероз/ПОМ

Риск ССЗ

3. ЛЕЧЕНИЕ

Цель - снижение риска осложнений:

  • АД целевого уровня
  • Модификация факторов риска;
  • Профилактика и замедление скорости прогрессирования ПОМ
  • Лечение ССЗ, ЦВБ, ХБП

Антигипертензивная терапия (АГТ) назначается при:

  • АГ 1 степени с низким и средним риском при стойком АД на фоне модификации образа жизни;
  • АГ 2 и 3 степени с любым риском;
  • высоком и очень высоком риске;
  • САД 140–159 мм рт.ст. при хорошей переносимости больными до 80 лет;
  • САД ≥160 мм рт.ст. у стариков (целевое АД 140 – 150 мм рт. ст.);
  • СД, ХБП, после ТИА и инсульта

Не рекомендуется АГТ:

  • высокое нормальное АД
  • молодым с изолированным САД на плечевой артерии (только изменение образа жизни)

Этапность снижения АД при плохой переносимости: 2-4 недели снижение на 10-15% от исходного уровня с недельным перерывом для адаптации к достигнутому АД.

3.1. Мероприятия по изменению образа жизни

  • Снижение потребления поваренной соли до 5 г/сутки
  • Ограничение алкоголя
  • Диета с уменьшением животных жиров, увеличение калия и кальция
  • Нормализация веса
  • Увеличение физической активности (не менее 30 минут в неделю ходьба, бег трусцой, велопрогулки, плавание, фитнесс)
  • Отказ от курения

3.2. Медикаментозная терапия

3.2.1. Выбор антигипертензивного препарата

Основные классы АГП (стартовая, поддерживающая, моно- и комбинированная) и абсолютные противопоказания к использованию:

  1. ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ): беременность, гиперкалиемия, стеноз обеих почечных артерий.
  2. антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецепторов ангиотензина II, БРА): беременность, гиперкалиемия, стеноз обеих почечных артерий.
  3. блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция, АК)
  • дигидропиридиновые: нет противопоказаний
  • недигидропиридиновые: AV-блокада 2-3 ст, ХСН, сниженная ФВ ЛЖ.
  1. бета-адреноблокаторы (ББ): AV-блокада 2-3 ст, бронхиальная астма
  2. диуретики
  • тиазидные: подагра
  • антагонисты альдостерона: гиперкалиемия, острая и хроническая почечная недостаточность

Дополнительные классы АГП (комбинированная терапия):

  1. агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР),
  2. прямые ингибиторы ренина (ПИР)
  3. альфа-адреноблокаторы (ААБ)

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)

  • Активны для кардио-, нефропротекции и снижения риска ССО, улучшают прогноз ХСН.
  • Максимальный результат при повышении активности РААС, с феноменом «ускользания» эффекта из-за переключения с АПФ-зависимого пути на химазный.
  • Вызывают деградацию брадикинина, что усиливает эффект, но приводит к нежелательным последствиям: сухой кашель и ангионевротический отёк.
  • Не следует использовать при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке.

Антагонисты рецепторов ангиотензина (БРА)

  • Активны для кардио- и нефропротекции, снижения риска ССО, улучшают прогноз ХСН.
  • Эффект не зависит от активности РААС, пола и возраста пациента.
  • Наибольшая приверженность к лечению за счет меньшего числа побочных эффектов - кашель.
  • Не следует использовать при беременности, высокой гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий и ангионевротическом отеке.

Блокаторы кальциевых каналов (АК)

Подгруппы АК:

  1. дигидропиридины (нифедипин, амлодипин, фелодипин и др.) - выраженное селективное действие на мускулатуру сосудов, без влияния на проводящую систему сердца и значимого снижения сократительной функции миокарда;
  2. фенилалкиламины (верапамил) - отрицательное ино- и дромотропное действие;
  3. бензотиазепины (дилтиазем) - отрицательное ино- и дромотропное действие
  • Все АК не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
  • Оказывают антиангинальное и органопротективное действие.
  • Тормозят агрегацию тромбоцитов, достоверно уменьшая риск развития инсульта.
  • Значимо замедляют прогрессирование атеросклероза сонных артерий и ГЛЖ.
  • Препараты первого выбора при ИСАГ.
  • Недигидропиридиновые АК противопоказаны при AV-блокаде 2-3 степени, ХСН, сниженной ФВ ЛЖ.

Бета-адреноблокаторы (ББ)

Снижают частоту и силу сердечных сокращений (бисопролол, метопролол сукцинат, карведилол, небиволол). Уменьшают секрецию ренина.

  • Рекомендуются при сочетании АГ со стенокардией, ИМ в анамнезе, ХСН и тахиаритмией.
  • Не рекомендуются при МС и высоком риске СД из-за нарушения углеводного и липидного обмена.
  • В сравнении с другими группами менее эффективны в профилактике инсульта.
  • Противопоказаны при AV-блокаде 2-3 степени и бронхиальной астме

Диуретики тиазидные (ТД)

  • Сопоставимы по эффективности с ИАПФ, БРА, АК и ББ. (гидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид).
  • Высокие дозы ТД (гидрохлоротиазид 50-100 мг/сут) негативно влияют на углеводный, липидный, пуриновый обмены и снижают уровень калия в плазме крови.
  • Низкие дозы ТД (гидрохлоротизид 12,5-25 мг /сут, индапамид 1,25-2,5 мг/сут) метаболически нейтральны, рекомендованы для комбинации с БРА или ИАПФ, в том числе при СД и МС.
  • Противопоказаны при подагре.

Другие диуретики

  • Антагонисты альдостероновых рецепторов (спиронолактон, эплеренон) - препараты третьей или четвертой линии лечения.
  • Спиронолактон оказывает положительный эффект при ХСН и рефрактерной АГ.
  • Эплеренон может использоваться как альтернатива спиронолактону.
  • Абсолютно противопоказаны при острой и хронической почечной недостаточности.

Агонисты имидазолиновых рецепторов (АИР)

Моксонидин уменьшает активность симпатической нервной системы, снижая АД и ЧСС.

  • Уменьшает ГЛЖ, улучшает диастолическую функцию сердца, когнитивные функции мозга, снижает МАУ.
  • Позитивно влияет на углеводный и липидный обмены, уменьшает содержание триглицеридов и свободных жирных кислот, повышает уровень ХС ЛПВП.
  • Повышает чувствительность тканей к инсулину и снижает его уровень.
  • Рекомендуется при АГ с МС или с СД 2 типа в комбинации с ИАПФ, БРА, АК.
  • Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, брадикардии

Прямые ингибиторы ренина (ПИР)

Алискирен подавляет РААС.

  • Кардиопротективный и нефропротективный эффекты.
  • Рекомендуется в комбинации с ТД и не тиазидными, АК, ББ.
  • Не разрешена комбинация с ИАПФ, БРА у пациентов с СД и/или сниженной функцией почек.

Альфа-адреноблокаторы (ААБ)

  • Доксазозин и празозин - третий или четвертый препарат в комбинации.
  • Улучшают углеводный и липидный обмены.
  • Повышают чувствительность тканей к инсулину.
  • Улучшают почечную гемодинамику.
  • Вызывают постуральную гипотензию, поэтому ограничены для применения у пожилых и при диабетической нейропатии.

3.2.2. Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

Монотерапия

  • Для пациентов с низким или средним риском ССО на старте лечения.
  • Повышение дозы при неэффективности усугубляет побочные реакции.
  • При отсутствии эффекта - переход на комбинированную терапию,

Комбинированная терапия

  • Возможность физиологического и фармакологического синергизма препаратов разных классов, подавление контррегуляторных механизмов повышения АД.
  • У больных с очень высоким исходным АД или высоком риске ССЗ рекомендуется комбинация двух препаратов.
  • Предпочтительны комбинации двух препаратов фиксированных доз в одной таблетке.
  • При неэффективности комбинации 2-х препаратов (15-20%) переход на три и более АГП.
  • При рефрактерной АГ при добавлении нового препарата неэффективный отменяется.
  • Для длительной АГТ рекомендуется использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме.

Комбинации двух АГП

Рациональные

Возможные

Нерациональные

ИАПФ + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + диуретик; БРА + АК, АКдигидропирид + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик (гидрохлоротиазид 6,25 мг/сут)дигидропирид АК + недигидропирид АК ИАПФ + ББ БРА + ББББ + АК недигидропирид ИАПФ + Ка-сберегающий диуретик ББ + препарат центрального действия, сочетание блокаторов РААС: ИАПФ, БРА, ПИР

Рекомендуемые комбинации из трёх АГП:

  • ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ;
  • ИАПФ + АК + диуретик;
  • ИАПФ + диуретик + ББ;
  • БРА + дигидропиридиновый АК + ББ;
  • БРА + АК + диуретик;
  • БРА + диуретик + ББ;
  • дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

3.4. Особенности лечения артериальной гипертонии в отдельных клинических ситуациях

3.4.1. Гипертония «белого халата»

После тщательного динамического наблюдения - изменение образа жизни.

Медикаментозная терапия - при высоком риске ССЗ, обусловленном метаболическими нарушениями или бессимптомным ПОМ.

3.4.2. «Маскированная» («амбулаторная», «рабочая») гипертония

Сочетание изменения образа жизни с АГП.

3.4.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого возраста

  • САД более сильный прогностический признаком развития ССЗ, чем ДАД.
  • При САД ≥160 мм рт.ст. показано поэтапное снижение до 140 – 150 мм рт.ст.
  • У больных моложе 80 лет при удовлетворительном общем состоянии использование АГП целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., при хорошей переносимости терапии целевой уровень САД
  • При дисциркуляторной энцефалопатии II-III степени, после инсульта с выраженными остаточными явлениями, возможно снижение САД до 140-150 мм рт.ст.
  • Во избежание кардиальной и церебральной ишемии нижняя граница АД 110-115/70-75 мм рт.ст.
  • У больных старше 80 лет с исходным САД ≥160 мм рт.ст. рекомендуется снижать до 140-150 мм рт.ст. при удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья.
  • Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение веса.
  • Разрешены все группы, но предпочтительны ИАПФ/БРА, АК и ТД.
  • При ИСАГ предпочтительны АК и ТД.

3.4.4. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста

  • Изолированное повышение ДАД имеет более неблагоприятное прогностическое значение, поэтому рекомендуется АГТ, особенно при наличии ФР.
  • При повышении САД и нормальных ДАД

3.4.5. Артериальная гипертония у больных с метаболическим синдромом

  • Изменение образа жизни со снижением веса и повышением физической активности. Медикаментозное (орлистат) или хирургическое лечение ожирения.
  • Рекомендуются препараты, не ухудшающие чувствительность к инсулину - блокаторы РАС и АК.
  • ББ (кроме вазодилатирующих) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, предпочтительно в комбинации с ИАПФ и БРА.
  • Не рекомендуется назначать комбинацию ББ и диуретика, так как оба препарата неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.

3.4.6. Артериальная гипертония у больных с сахарным диабетом

  • Уменьшение веса помогает дополнительно снизить АД и повысить чувствительность тканей к инсулину.
  • Необходимо контролировать все имеющиеся у пациента ФР, включая дислипидемию.
  • Учитывая большой риск возникновения ортостатической гипотонии необходимо дополнительно контролировать АД в ортостазе (положении стоя).
  • Целевое значение САД
  • Можно использовать все классы АГП, но предпочтительны блокаторы РАС, особенно при протеинурии или микроальбуминурии.
  • Наиболее эффективны для профилактики и лечения диабетической нефропатии БРА/ИАПФ, но назначение двух блокаторов РАС одновременно, включая алискирен, противопоказано.
  • Препараты первого выбора - БРА или ИАПФ, особенно при протеинурии или микроальбуминурии, т.к. для них доказан наибольший ренопротективный эффект.
  • В качестве комбинированной терапии к блокаторам РАС целесообразно добавлять АК, АИР, низкие дозы ТД, ББ.

3.4.7. Артериальная гипертония у больных с цереброваскулярной болезнью

  • В первую неделю после ОНМК антигипертензивное вмешательство не рекомендуется, независимо от уровня АД, при очень высоких значениях САД следует действовать по ситуации.
  • При анамнезе ТИА или инсульта и САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст. рекомендуется АГТ, целевые значения САД
  • При АГ с ЦВБ давление снижается ступенчато из-за нарушения ауторегуляции сосудов головного мозга.
  • Для профилактики инсульта рекомендуются любые схемы, обеспечивающие эффективное снижение АД.
  • В пожилом и старческом возрасте с ИСАГ установлено некоторое преимущество АК.

3.4.8. Артериальная гипертония у больных с ишемической болезнью сердца

  • Целевое САД
  • Пороговое ДАД 70-75 мм рт. ст., дальнейшее снижение АД может сопровождаться ухудшением течения ИБС.
  • После недавнего инфаркта миокарда рекомендуются бета-блокаторы.
  • При других проявлениях ИБС можно назначать любые АГП, но предпочтительны ББ, АК, купирующие стенокардию.
  • При стабильной стенокардии препараты выбора - ББ, АК, рациональные комбинации АГП.
  • У больных АГ, перенесших ИМ, раннее назначение ББ, ИАПФ и в меньшей степени БРА уменьшает риск смерти.
  • Доказана эффективность применения антагонистов альдостерона для лечения АГ после ИМ.

3.4.9. Артериальная гипертония у больных с хронической сердечной недостаточностью

  • Пороговое значение САД 85 мм рт. ст., ниже которого ухудшается прогноз заболевания.
  • У больных сердечной недостаточностью с сохранной фракцией выброса рекомендуется снижать АД до 140 мм рт.ст.
  • Рекомендуются диуретики, ББ, ИАПФ, БРА и/или антагонисты минералокортикоидных рецепторов.
  • Для профилактики прогрессирования ХСН рекомендованы диуретики, ББ (карведилол, метопролола сукцинат, бисопролол и небиволол), ИАПФ (зофеноприл после ИМ, каптоприл, лизиноприл, эналаприл, рамиприл, трандолаприл) и БРА (кандесартан, валсартан, лозартан).
  • АК менее эффективны, особенно при назначении вместо диуретиков.
  • АК недигидропиридинового ряда больным АГ с дисфункцией ЛЖ (сниженной ФВ) противопоказаны.
  • ИАПФ имеют преимущество перед БРА, которые используются исключительно при непереносимости ИАПФ.

3.4.10. Артериальная гипертония у больных с атеросклерозом

  • Снижение АД до низких значений может приводить к нарастанию симптомов нарушения кровоснабжения головного мозга, особенно при физической нагрузке.
  • При АГ с периферическим атеросклерозом целевое АД <140/90 мм рт.ст., так как высок риск ИМ, ОНМК, СН и сердечно-сосудистой смерти.
  • При периферическом атеросклерозе ББ не ухудшают кровообращения.
  • Рекомендуются антагонисты кальция и ИАПФ, более эффективно замедляющие прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и ББ.
  • Больным АГ со скоростью пульсовой волны (СПВ) более 10 м/сек назначают любые АГП, при условии стойкого снижения уровня АД до <140/90 мм рт.ст.

3.4.11. Артериальная гипертония у больных с поражением почек

  • При протеинурии целевое САД менее
  • Достижение целевого АД обычно требуется комбинированная терапия.
  • Препаратами выбора являются ИАПФ или БРА с внепочечным путем элиминации.
  • Блокаторы РАС эффективнее уменьшают альбуминурию, чем другие АГП и рекомендуются при МАУ или протеинурии.
  • Больным на гемодиализе можно назначать все АГП, кроме диуретиков.
  • При ХБП не рекомендуются антагонисты альдостерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии.

3.4.12. Артериальная гипертония у женщин

  • АГ у беременных считается повышение САД ≥ 140 мм рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм рт.ст.
  • Беременным женщинам с ФР, ПОМ, СД или поражением почек для подтверждения АГ показано СМАД.
  • Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше методом СМАД.
  • САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт.ст. у беременной расценивается как неотложное состояние, требующее госпитализации.
  • При тяжелой гипертонии у беременной (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
  • Раннее начало АГТ при АД >140/90 мм рт.ст. необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от протеинурии), ранее установленной АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.
  • Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также при АД ≥140/90 мм рт.ст. наличии гестационной АГ, субклинического ПОМ или симптомов.
  • Целевой уровень АД для беременных <140/90 мм рт.ст.
  • Для пероральной терапии следует использовать метилдопу, лабетолол или нифедипин. При неэффективности возможно кратковременное применение нитропруссида или гидралазина.
  • Главное правило при лечении гипертонического криза – контролируемое снижение АД не более 20% от исходного.
  • Для лечения преэклампсии с отеком легких препарат выбора - нитроглицерин, длительностью не более 4 часов из-за отрицательного воздействия на плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к. уменьшается объем циркулирующей крови.
  • Женщинам с высоким риском преэклампсии с 12 недели беременности и вплоть до родов рекомендуются малые дозы аспирина.
  • Противопоказано назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели плода.
  • При неконтролируемой АГ оральные контрацептивы (ОК) противопоказаны. Отмена комбинированных ОК может улучшить контроль АД.
  • У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.

3.4.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких

  • При БА и ХОБЛ предпочтительны БРА и АК.
  • Пациентам с БА и ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с β2-агонистами и, особенно, системными стероидами.
  • ББ, особенно неселективные, могут вызвать бронхоспазм. Небольшие дозы высокоселективных ББ (бисопролол, небиволол) не ухудшают бронхиальную проходимость.
  • ИАПФ ограничены возможностью развития бронхоспазма и кашля (в 10-20%).
  • БРА значительно реже вызывают кашель, являются препаратами первого выбора у пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией.
  • Применение АК безопасно, снижает гиперреактивность бронхов и повышает бронходилатирующий эффект β2-агонистов. Нифедипин снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха.
  • Системное и длительное применение ГКС способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты незначительны.

3.4.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

  • При СОАС рекомендуется проведение СРАР терапии (создание постоянного положительного давления воздуха в дыхательных путях)
  • Лечение включает снижение веса у больных с ожирением, отказ от курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания.

3.4.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

  • Рекомендуются ББ или недигидропиридиновые АК.
  • БРА и ИАПФ рекомендуются при ГЛЖ и/или диастолической дисфункции ЛЖ для предотвращения развития первого эпизода ФП.
  • При отсутствии противопоказаний больные получают пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий.
  • При ХСН для профилактики ФП рекомендуются ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.

3.4.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция

  • Эректильная дисфункция считается независимым ФР и ранним прогностическим признаком бессимптомного или клинически значимого ПОМ.
  • Рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при необходимости), даже при использовании нескольких АГП (за исключением α-блокаторов и нитратов).
  • Современные БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ не влияют на эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует её улучшению.

3.4.17. Рефрактерная артериальная гипертония

Рефрактерная (резистентная) к лечению - к достижению целевого уровня АД не привело изменение образа жизни и рациональная комбинированная АГТ из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых дозах.

Истинная рефрактерная - 5%, при ХБП - до 30-50%. Часто при ожирении, МС, СД, СОАС, тяжелых ПОМ, вторичных формах АГ

Причина псевдорефрактерной АГ:

  • Низкая приверженность терапии;
  • Отказ от изменения образа жизни;
  • Вынужденный приём лекарств, повышающих АД;
  • Не диагностированная «маскированная» гипертензия;
  • Применение нерациональных комбинаций АГП;
  • Использования неадекватных доз препаратов;
  • Несоответствие окружности плеча пациента стандартной манжете тонометра.

Терапия резистентной АГ:

  • Ведение пациентом дневника;
  • Тщательное обследование на ФР, оценка состояния органов-мишеней, выявление вторичных форм АГ;
  • Отменить неэффективные АГП;
  • Назначить 3 и более АГП;
  • Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазозин с контролем калия и креатинина;
  • Включение в схему (25-50 мг спиронолактона или эплеренона дополнительно снизит АД;
  • При неэффективности медикаментозной терапии, САД ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм рт.ст. и повышении АД по СМАД – радиочастотная денервация почек и постоянная электростимуляция стимуляция барорецепторов;
  • Эффективность лечения контролировать по клиническому АД и показателям СМАД;
  • Один раз в 3-6 месяцев оценка состояния органов-мишеней.

3.4.18. Злокачественная артериальная гипертония

Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) – крайне высокое АД >180/120 мм рт. ст. с развитием ишемии тканей, с последующими нарушениями функций органов;

  • Смертность в течение года – 50%;
  • Любая АГ может стать злокачественной, но характерно для тяжёлой АГ или симптоматической гипертензии.
  • Показана терапия комбинацией из 3-х и более препаратов.
  • По показаниям внутривенное введение препаратов (нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид) с титрованием дозы для быстрого и плавного снижения АД.
  • При необходимости - ультрагемофильтрация или гемодиализ.

3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии

Вторичные (симптоматические) АГ – повышение АД симптом заболевания (5-25% пациентов с АГ).

  • АГ при хронических заболеваниях почек
  • Вазоренальная АГ
  • Эндокринные АГ
  • АГ, обусловленные поражением крупных артериальных сосудов
  • Центрогенные АГ
  • Лекарственные средства и экзогенные вещества, способные вызвать АГ:
  • Гормональные контрацептивы
  • Кортикостероиды
  • Симпатомиметики
  • Минералокортикоиды
  • Кокаин
  • Пищевые продукты с тирамином или ингибиторы МАО
  • НПВС
  • Циклоспорин
  • Эритропоэтин

3.6 Хирургическое лечение

При неэффективности лекарственной терапии – радиочастотная денервация почек и стимуляция барорецепторов.

Показания к денервации почечных артерий:

  • САД ≥ 160 мм рт.ст. или ≥ 150 мм рт.ст. при СД 2 типа, на фоне 3-х и более АГП в максимально переносимых дозах.

Противопоказания:

  • Псевдорефрактерная или вторичная АГ.

3.7. Неотложные состояния

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного снижения для предупреждения поражения органов-мишеней.

Классификация ГК:

  • осложненные (жизнеугрожающие)
  • неосложнённые (нежизнеугрожающие).

Осложненный гипертонический криз

Резкое повышении АД с развитием:

  • гипертонической энцефалопатии;
  • инсульта;
  • ОКС;
  • острой левожелудочковой недостаточности;
  • расслаивающей аневризмы аорты;
  • субарахноидального кровоизлияния;

Возможен при:

  • преэклампсии или эклампсии беременных;
  • травме головного мозга;
  • приеме амфетаминов, кокаина и др.

Парентеральные препараты для лечения ГК:

  • Вазодилататоры: нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ недостаточности); нитропруссид натрия (острая энцефалопатия); ИАПФ: эналаприлат (острой ЛЖ недостаточности); ББ (метопролол, эсмолол при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
  • ААБ: фентоламин (феохромоцитома);
  • Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ недостаточности);
  • Нейролептики (дроперидол);
  • Ганглиоблокаторы (азаметония бромид).

Во избежание ишемии головного мозга, сердца и почек при быстром падении АД, за первые 2 часа давление снижают на 25% от исходного уровня.

При расслаивающей аневризме аорты и отеке легких оптимально 20 минут до достижения целевого уровня САД 100-110 мм рт.ст., на 25% от исходного за 5-10 минут.

Неосложнённый гипертонический криз

  • Неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов-мишеней.
  • Лечение начинают незамедлительно, за первые 2 часа снижение 25% от исходного АД, достижение целевого АД не позже 24 часов от начала терапии.
  • АГП с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол.
  • Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно.

Госпитализация в кардиологическое отделение:

  • первый неосложненный ГК,
  • неясный генез АГ;
  • плохо купирующийся ГК;
  • при частых повторных ГК.

4. Реабилитация

Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение пожизненное.


Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов



doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
27
сб


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!