Желчнокаменная болезнь (Клинические рекомендации по диагностике и лечению)

  Сокращённый вариант

Определение

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.

Образование камней:

• желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
• общий желчный проток – холедохолитиаз
• во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз

Эпидемиология

3,5-5% в Африке, Азии и Японии

10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика+ потребление простых углеводов).

45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев

Факторы риска:

1) возраст - 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ - в 40-69 лет.

2) женский пол - в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.

3) беременность - увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни - 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.

4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе - в 3,7 раз.

5) приём эстрогенов – без гендерных различий.

6) отягощенная наследственность по ЖКБ - в 4-5 раз.

7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме - 20 %.

8) сахарный диабет - в 3 раза.

9) цирроз печени - в 10 раз.

10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.

11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства - 30%.

12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

13) продолжительное полное парентеральное питание.

Этиология и патогенез

Причина ЖКБ - избыточная концентрация желчи.

• Мелкие - до 1 см;
• Средние - 1-2 см;
• Крупные - >2 см

Виды камней:

• Холестериновые - содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
• Пигментные - холестерина <20%, преимущественно из кальция билирубината (чёрные) и комплексов кальция (коричневые). Чёрные -множественные, крошащиеся, размером Коричневые - мягкие, слоистые, в ядре могут содержаться бактерии, рентгенонегативные, при хроническом воспалении желчных путей.

Механизмы формирования желчных камней

Условия формирования холестериновых камней:

1. Перенасыщение желчи ХС.
2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС при провоцирующих и/или недостатке препятствующих факторов.
3. Ухудшение моторики ЖП из-за снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии.

Билиарный сладж - образование толстого слоя слизистого материала из избыточных холестериновых продуктов при дисбалансе обмена муцина в низко расположенной зоне ЖП.

Билиарный сладж в течение 2 лет исчезает в ≈18% случаев, рецидивирует - в 60%, в 14% образуются желчные камни, в 6% - приступы билиарной колики.

Условия образования пигментных камней

1. Невозможность эпителия ЖП поддерживать рН желчи и образовывать соли билирубина.
2. Выработка бактериями фосфолипазы А, меняющей гидролиз фосфолипидов желчи.

Клиническая картина

• «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.
• ЖКБ может быть бессимптомной.
• Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.
• Главные проявление - приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

Желчная колика

• Причина колики - вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.
• Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.
• Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.
• Часто - в ночное время, через несколько часов после засыпания.
• Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».
• Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.
• Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.
• После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.
• Продолжительность колики - от минут до часов.
• «Обострение хронического калькулезного холецистита» - стёртый приступ рецидивирующей желчной колики.
• Для камня холедоха характерно повышение сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы.
• Если приступ колики продолжается более 6 часов – подозрение на острый холецистит.

Острый холецистит

Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

При симптомном течении ЖКБ острый холецистит - 10%.

Воспаление запускает:

1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

3) бактериальная инфекция

• Начинается как приступ билиарной боли, прогрессивно нарастает, становится разлитым в правом подреберье.
• Боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо.
• В анамнезе у 60-70% отмечалось спонтанное разрешение аналогичных симптомов.
• Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины: отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.
• Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.
• В позднем периоде может присоединяться желтуха.
• Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.
• Лейкоцитоз 10-15х10¹²/л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий <85,5мкмоль/л, прямой
• Клиника не позволяет исключить развитие острого холецистита, необходимо обследование.
• Осложнения: эмпиема, гангрена, перфорация ЖП, желчный перитонит.
• Усиление болей в правом подреберье, нарастание лейкоцитоза >15 х 10⁹/л со сдвигом влево и повышение температуры тела на фоне антибактериальной терапии - эмпиема и гангрена. По мере нарастании гангренозных изменений возможно стихание боли.

Дифференциальный диагноз

Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» - неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика - эндоскопия ЖКТ.

Дискинезия желчных путей - нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП <50% при холецистосцинтиграфии с холецистокинином.

Абсцесс печени - боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируется печень, болезненность и напряжение мышц правого подреберья, плевральный выпот справа, диагноз при КТ брюшной полости.

Диагностика ЖКБ

УЗИ печени и желчных путей – метод выбора, 99% специфичность при выявлении камней.

УЗИ не достаточно чувствительно при холедохолитиазе. Не всегда наблюдается косвенный признак – расширение холедоха.

При УЗИ может определяться «нефункционирующий» ЖП или растянутый, не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить камни с кальцием: 10-15% холестериновых и 50% пигментных. Распознает эмфизематозный холецистит, фарфоровый ЖП, известковую желчь, парез ЖП.

Холецистография с пероральным контрастированием применяется редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

Холангиография с внутривенным контрастированием не используется из-за плохого контрастирования желчных путей.

Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - альтернативный метод контрастирования билиарного дерева при невозможности МР-ХПГ, ЭРХГ. Тяжелые осложнения 2-4%.

Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) позволяет одновременно эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, как диагностика не используется из-за сложности и травматичности.

Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 90-95% диагностическая ценность при холедохолитиазе, но плохо видит камни

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) 98% диагностической ценности при холедохолитиазе, выявляет очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает только камни с кальцием.

Билиосцинтиграфия

Инструментальная диагностика острого калькулезного холецистита:

УЗИ - чувствительность 88%, выраженная болезненность при компрессии датчиком в проекции ЖП («симптом Мерфи»), жидкость вокруг ЖП, утолщение стенки ≥4 мм.

Холецистосцинтиграфия - чувствительность 97%, отсутствие визуализации ЖП вследствие окклюзии пузырного протока.

Принципы лечения

При бессимптомном течении целесообразна тактика наблюдения, поскольку риск развития осложнений, требующих хирургического лечения, не более 1-2% в год.

Образ жизни, питание

• Поддержание нормальной массы тела.
• Умеренная калорийность рациона.
• Дробное питание 5-6 раз в день с перерывами не более 4-5 часов.
• Целесообразно обогащение рациона пищевыми волокнами (фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), фасоль и чечевица.
• Курица и индейка без кожи, не жирная рыба.
• Кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира, молочные продукты - минимум.
• Избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами.
• Регулярная физическая активность предотвращает рост веса.

Хирургическое лечение

• Главный метод лечения ЖКБ с клинической симптоматикой - холецистэктомия.
• Холецистэктомия - низкий риск неблагоприятных исходов и рецидива.
• Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами в сравнении с открытым доступом: эстетический эффект, ниже стоимость, ниже летальность, меньшая интенсивность послеоперационной боли, раннее восстановление работоспособности, ранняя выписка.
• Лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при нетяжёлой ХОБЛ, циррозе печени класса А и В по Child-Pugh без тяжелой декомпенсации, ожирении, беременности, анамнезе абдоминальных вмешательств.
• Летальность при лапароскопическом вмешательстве – 8.6-16 на 10 тысяч пациентов, при открытом доступе – 66-74.
• Частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии – 36-47 случаев на 10 тысяч против 19-29 случаев при открытом доступе.
• При неосложненном хроническом калькулезном холецистите оптимальна однопортовая лапароскопическая холецистэктомия с параумбиликальным доступом.
• Во втором триместре беременности холецистэктомия имеет наименьший риск.
• При дискинезии желчевыводящих путей холецистэктомия проводится в отдельных случаях.
• Чрескожная холецистолитотомия не имеет преимущества перед холецистэктомией, ограничена в использовании из-за высокой частоты рецидивов.
• Холецистостомия и минихолецистостомия выполняется только по жизненным показаниям пациентам с очень высоким операционным риском.

Понятие о постхолецистэктомическом синдроме

• После холецистэктомии симптомы со стороны органов пищеварения у 10-15% пациентов.
• Понятие «постхолецистэктомический синдром» неправомерно, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину.
• Ранние формы симптома - остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения протоков, истечение желчи.
• Отсроченные формы - рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока, стеноз фатерова сосочка, дискинезия сфинктера Одди.
• Ошибочно относят к последствиям операции невриномы, заболевания соседних органов: ГЭРБ, хронический панкреатит, СРК, дивертикулярную болезнь, ишемию кишечника.
• Развитие диареи после холецистэктомии может быть обусловлено нарушениями иннервации и изменением синхронизации поступления желчных кислот с приемами пищи - «хологенная диарея».

Малоинвазивные вмешательства

Метод контактного химического литолиза с чрескожным введением в ЖП метил-трет-бутилового эфира, растворяющего камни. Препарат не зарегистрирован за рубежом и в России. Высокий риск осложнений и рецидива.

Чрескожная ударноволновая литотрипсия – при ≤ 3 камней общим диаметром

Консервативное лечение ЖКБ

Растворение камней:

• Препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) ежедневно 10-15 мг/кг массы тела эффективны у 10%.
• Камни растворяются у 60% пациентов при ежедневном приеме 10 мг/кг УДХК в течение 1 года.
• Наилучший результат - более 70% при 3 месяцах приема пациентами с малыми
• Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев.

УДХК показаны:

- клинически манифестные и нечастые приступы билиарной боли,

- рентгенонегативные желчные камни меньше 15 мм,

- сохраненная функция ЖП,

- заполнение конкрементами не более 1/3.

• Целесообразно назначение УДХК только пациентам с противопоказаниями к операции или отказывающимся от холецистэктомии.
• Контроль эффективности каждые 3-6 месяцев по УЗИ, отсутствие уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности.
• Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.
• Препараты хенодеоксихолевой кислоты в России не применяются.

Купирование билиарной колики:

Спазмолитики различных классов парентерально, наиболее мощный - гиосцина бутилбромид, эффект на 15-й минуте после орального приема:

• «по требованию» 10-20 мг внутрь или суппозитории
• курс 10-30 дней до еды 10-20 мг 3 раза в день

Купирование диспепсических явлений

Комбинированный альверин 60 мг+симетикон 300 мг купирует спастическую боль и метеоризм:

• «по требованию» 1 табл.
• курс 14-30 дней до еды 1 табл. 2-3 раза в день

Гимекромон – высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, можно вместе с УДХК:

• «по требованию» 200-400 мг внутрь
• курс 14-30 дней за полчаса до еды 200-400 мг 3 раза в день

Тримебутин - прокинетик со спазмолитическим эффектом в течение часа купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения:

• Курс 30 дней 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи

Прогноз

При бессимптомном течении 5-летний риск появления симптомов или осложнений у мужчин – 10%, 10 лет - 15%, 15 лет - 18%, после 15 лет вероятность низка.

Низок кумулятивный риск смерти от ЖКБ при выжидательной тактике.

Нет оснований рекомендовать холецистэктомию с целью профилактики.

Риск рака ЖП на фоне ЖКБ повышен по сравнению с популяцией без камней, максимально высокий 20% риск - при «фарфоровом» ЖП, поэтому показана профилактическая холецистэктомия.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.