Клинические рекомендации Грипп у детей

  Сокращённый вариант

Год утверждения: 2017 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО);

Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»

1. Краткая информация

1.1 Определение

Грипп – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом верхних отделов респираторного тракта.

1.2 Этиология и патогенез

Вызывается РНК-содержащими вирусами типов A, B и C семейства Orthomyxoviridae, род Influenzavirus.

Патогенез обусловлен процессами, развивающимися на всех этапах репродукции, распространения по организму и взаимоотношении вируса с защитными системами. Фазам соответствуют характерные клинические проявления, первые из которых появляются после проникновения вирусов в кровяное русло.

1.3 Эпидемиология

Восприимчивость к гриппу всеобщая.

Источник инфекции - больные в остром периоде, реже — реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания.

Возможно длительное выделение вирусов: до 22–25 дней при гриппе А и до 30 дня при гриппе В.

Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц.

В России надзор за гриппом осуществляется Федеральным центром по гриппу и ОРЗ и Национальным центром по гриппу ВОЗ на базе НИИ гриппа и Центра экологии и эпидемиологии гриппа при НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

• Путь передачи инфекции : воздушно-капельный.
• Сезонность : наиболее часто зимой и весной.
• Характеристика эпидемического порога : верхние толерантные пределы показателей неэпидемической заболеваемости гриппа и ОРВИ.

Основная причина возникновения эпидемий и пандемий гриппа - изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов А и В - гликопротеиды гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), определяющие их специфичность.

Типы изменчивости вирусов:

• антигенный дрейф - точечные мутации в гене в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета;
• антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) - смена HA и/или NA при обмене фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции.

Антигенная изменчивость обуславливает высокую восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности инфекции: повсеместное распространение, интервалы между эпидемиями для гриппа А в 1–2 года и 2–4 года — для гриппа В, вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп.

Для гриппа, обусловленного новым или значительно измененным вирусом характерно:

• острейшее, молниеносное начало
• развитие различных вариантов токсикоза: нейротоксикоз, инфекционно-токсический шок (ИТШ), гемокоагуляционный шок (III степень ДВС-синдрома)
• сочетание с гемодинамическими расстройствами и признаками централизации кровообращения: холодные конечности, цианоз, мраморность кожи на фоне общей бледности
• часто лейкопении и лимфопении.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа (J10):

J10.0 – Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован;

J10.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован;

J10.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

Грипп, вирус не идентифицирован(J11):

J11.0 – Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован;

J11.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован;

J11.8 – Грипп с другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

1.5 Классификация, клиническая картина

__По типу вирусов__

Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и др.;
Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии);
Грипп С.

__По форме (степени) тяжести заболевания:__

Легкая: температура не выше 38,5°С или нормальная; интоксикация и катаральный синдромы выражены слабо или умеренно; геморрагических проявлений нет.
Среднетяжелая: температура 38,5—39,5°С (может быть единственным проявлением); умеренно или сильно выражен интоксикационный синдром; синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен; умеренный и непродолжительный геморрагический синдром с носовыми кровотечениями и петехиальной сыпью.
Тяжелая: температура ≥39,5°С; ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакций; геморрагический синдром нередко с ДВС; вариант крайне тяжелой формы - гемофагоцитарный синдром.

__По характеру течения:__

Гладкое (неосложненное);Негладкое (осложненное).

По наличию симптомов:
Типичный;
Атипичный (бессимптомный).

__По локализации поражения (топическим признакам):__

Острый ринит;
Острый фарингит;
Острый трахеит;
Острый ларингит;
Острый бронхит;
Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

В любой день от начала гриппа с шифтовым вариантом вируса возможно ухудшение состояния в виде:

• цианоза и одышки при физической активности или в покое;
• кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди;
• изменения психического состояния, спутанность сознания или возбуждение, судороги;
• повторной рвоты;
• снижения АД и уменьшения мочеотделения;
• сохранение высокой температуры и других симптомов более 3 дней;
• у детей раннего возраста учащенное или затруднённое дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Характерны:

• острое начало среди полного здоровья;
• высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания;
• выраженные симптомы интоксикации с максимумом на 1-2 день в виде озноба, головной боли, головокружения, недомогания, миалгий, боли в животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна;
• умеренный или скудный катаральный синдром;
• геморрагический синдром с носовыми кровотечениями, петехиальной сыпью, геморрагиями в слизистые оболочки, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д.;
• Нередко развитие ДВС

Рекомендовано выяснить эпидемический анамнез.

2.2 Физикальное обследование

Осмотр кожных покровов и слизистой полости рта.

Определение эндотелиальных симптомов: манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского и её варианты - проба жгута, симптом щипка.

Выявление ринита, сухого кашля, осиплости.

Определение АД и пульса, их соотношения (индекс Алговера), ЧД, состояние кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), диурез, неврологические нарушения.

Определить наличие болевого синдрома в мышцах, суставах, животе, головную боль, боль в глазных яблоках, бред, галлюцинации.

Определить нарушение сознания, делирий, общемозговые нарушения, менингеальные симптомы.

Рекомендовано выявлять нарушение дыхания.

В период подъема заболеваемости ОРИ, развитии эпидемий, пандемий, локальных вспышек гриппа диагностировать заболевание на основании клинико-эпидемиологических данных без вирусологического подтверждения.

2.3 Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой: нормоцитоз и/или лейкопения, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево, при тяжелой степени лейкоциты >12х109/л или снижены <3х109/л, лимфоциты более 60%, незрелых форм нейтрофилов >10%, палочкоядерные лейкоцитов, возможно снижение гемоглобина и тромбоцитопения.

СРБ >2 стандартных отклонений от нормы

Прокальцетонин >2 стандартных отклонений от нормы.

Общий анализ мочи для выявления осложнении течения гриппа.

Биохимический анализ крови: повышение АСаТ и АЛаТ, ЛДГ, билирубин >50 ммоль/л, повышение креатининфосфокиназы, креатинин >0,2мг/л, остаточный азот >1000мг/л, мочевина >7,0 ммоль/л, глюкоза >7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета.

Время свертывания и длительности кровотечения, коагулограмма для оценки тяжести и/или развития геморрагического синдрома.

В эпидемический сезон при тяжёлом течении - обнаружение в мазках из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигены, вирусспецифическая РНК) одним из методов ПЦР, ИФМ или ИХМ.

Серологическая диагностика антител в сыворотке крови при отсутствии возможности выделения вируса или его компонентов - ИФА, РТГА.

2.4 Инструментальная диагностика

Рентгенография органов грудной клетки при одышке, тахипноэ, лихорадке более 72 часов.

КТ органов грудной клетки дополнительно для детализации процесса при выявлении патологии на рентгенограмме, симптомах вирусной пневмонии и/или диагностики осложнений вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

Рентгенография придаточных пазух носа при заложенности, гнойном отделяемом, лихорадке более 72 часов, симптомах синусита и/или диагностики данного осложнения вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

ЭКГ при фоновой кардиопатологии для выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма и проводимости на фоне гриппа.

ЭхоКГ при фоновой кардиопатологии для выявления декомпенсации и/или при подозрении на миокардит, перикардит.

ЭЭГ при декомпенсации фоновой неврологической патологии, судорожном синдроме, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне гриппа.

Нейросонография при декомпенсации фоновой неврологической патологии, судорожном синдроме, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне гриппа.

2.5 Иная диагностика

Не предусмотрена.

3. Лечение

Цели:

нормализация температуры;
купирование интоксикации;
устранение катарального синдрома;
предотвращение и/или купирование осложнений.

Методы медикаментозного лечения:

- этиотропные средства;

- патогенетические средства терапии;

- симптоматическая терапия

Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов с учётом их выраженности.

3.1. Консервативное лечение

Этиотропная терапия

Препараты первой линии - осельтамивир, занамивир.

Ингибиторы нейраминидазы успешно применяются при тяжелых формах всех вариантов гриппа: осельтамивир - с 1 года, занамивир - с 5 лет.

Приём осельтамивира не позднее вторых суток заболевания дважды в день 5 суток: 30 мг при весе менее 15 кг, 15-23 кг – 45 мг, 23-40 кг – 60 мг, более 40 кг -75 мг.

Увеличение дозы и длительности приема не приводит к усилению эффекта осельтамивира.

Занамивир 10 мг 2 раза в день в ингаляциях 5 дней применяется у пациентов старше 5 лет, с осторожностью при бронхоспазме.

Ингибиторы нейраминидазы не рекомендуются:

• при легкой и средней степени тяжести;
• для профилактики.

Для инактивации вируса гриппа препарат первой линии – умифеновир 4 раза в день в течение 5 дней: с 2 до 6 лет по 50 мг, 6-12 лет – 100 мг, старше 12 лет по 200 мг.

При осложнениях (пневмония, бронхит и др.) продолжение умифеновирапосле 5-дневного курса в разовой дозе 1 раз в неделю 4 недели.

При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием умифеновира 200 мг 2 раза в день в течение 8-10 дней.

Имидазолилэтанамидпентандиовая кислота 60 мг 1 раз в день 5-7 дней применяется с 7 до 17 лет, желательно начать прием не позднее 2 дня заболевания.

Препараты ремантадина - только для лечения сезонного H1N1 гриппа А, не активны при гриппе В и не рекомендуются ВОЗ при гриппе А (H1N1) pdm09.

Рекомендован интерферон α2b (капли, спрей, мазь, суппозитории, гель) для лечения и профилактики с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенных.

Рекомендовано применение индукторов интерферона с лечебной целью или профилактики в очаге инфекции:

С 3 до 6 лет кагоцел 4 дня: первые 2 дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день. Всего 6 таблеток.

Старше 6 лет кагоцел 4 дня: первые 2 дня по 1 таблетке 3 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 2 раз в день. Всего 10 таблеток.

Старше 7 лет тилорон 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4 дни для лечения гриппа при неосложненном течении и дополнительно 6 день при осложнении.

Меглюминаакридонацитат 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки с варьированием приемов от 5 до 10 в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов на один приём: с 4 до 6 лет по 150 мг, 7-11 лет – 300-450 мг, старше 12 лет – 450-600 мг.

Антибактериальные препараты - только при развитии вторичных бактериальных осложнений, с учётом чувствительности.

Симптоматическая терапия

• Рекомендованы противокашлевые, муколитические и отхаркивающие препараты при трахеите, бронхите, пневмонии.
• Рекомендованы антиконгестанты при рините.
• Рекомендованы НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитики (папаверин) при фебрильной температуре.

Показано снижение субфебрильной температуры при анамнезе судорожного синдрома или при судорогах.

Из НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью - парацетамол 60 мг/кг/сут, ибупрофен 30 мг/кг/сут.

При стойкой температуре выше 38.5С или отсутствии эффекта от парацетамола, ибупрофена - 5-10 мг/кг метамизола натрия в/м или в/в, у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только в/м.

Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при стойкой фебрильной температуре, отсутствии эффекта от парацетамола и ибупрофена.

• В начальном (лихорадочном) периоде при выраженной интоксикации рекомендуется дезинтоксикационная, антиоксидантная терапии.
• Дезинтоксикация 5-10% глюкозой, изотоническим NaCl, при тяжелом течении дополнительно коллоидные растворы.

Введение излишней жидкости парентерально чревато развитием отёка лёгких и мозга.

• При выраженной интоксикации с антиоксидантной целью рекомендуется 5% аскорбиновая кислота в/в, растворы с янтарной кислотой, уксусной и др.
• Для коррекции электролитных нарушений препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.

Критерии выздоровления:

• стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
• отсутствие интоксикации;
• отсутствие катарального синдрома;
• отсутствие осложнений.

3.2. Хирургическое лечение

Не показано.

3.3. Иное лечение

- физические методы снижения температуры: раздевание, обтирание водой комнатной температуры;

- санация верхних дыхательных путей: удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки;

- аэрация помещения.

4. Реабилитация

В реабилитации не нуждаются, кроме пациентов с осложнениями.При выраженном астеновегетативном синдроме физические и умственные нагрузки наращиваются постепенно.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение при гриппе только при тяжелой или осложненной форме, частота визитов участкового педиатра 2-3 раза в течение 3 мес.

Общие подходы к профилактике

Больного изолируют на период разгара до полного выздоровления (в среднем на 1 неделю).

Необходимо:

-обеспечить отдельной посудой, предметами ухода, частое проветривание и влажная уборка;

-посуду кипятить или обрабатывать дезинфицирующими средствами;

-тщательно мыть руки после каждого контакта с больным;

-носить маски, сменять через каждые 2 часа.

Карантинно-изоляционные мероприятия контактных лиц не проводятся.

Специфическая профилактика включает вакцинацию и экстренную химиопрофилактику этиотропными препаратами и иммуномодуляторами в очагах инфекции.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Показания к госпитализации:

• выраженный интоксикационный синдром;
• геморрагический синдром;
• гемодинамическая нестабильность с централизацией периферического кровообращения;
• выраженная ДН на фоне диффузного цианоза и бледности, симптомов пневмонии и ОРДС;
• новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни с осложнениями, с обострением сопутствующих заболеваний.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.