Популярная информация
|
Головная боль (Клинические рекомендации)Оглавление:Термины и определенияАбузусная головная боль (ГБ, цефалгия) – лекарственно-индуцированная ГБ. Головная боль напряжения (ГБН) — первичная ГБ с эпизодами от 30 минут до нескольких суток. Дисфункция перикраниальных мышц – болезненное напряжение мышц. Коморбидные нарушения (КН) – наиболее частые нарушения, имеющие общие патогенетические механизмы с заболеванием. Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – вторичная хроническая ГБ у пациентов с первичными цефалгиями (мигренью и ГБН) при избыточном использовании препаратов для купирования ГБ. Лекарственный абузус – избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования ГБ. Первичные ГБ – идиопатические цефалгии, не связаны с органической патологией ЦНС и скелетно-мышечного каркаса головы и шеи. Хронизация ГБ – постепенное учащение приступов/болевых эпизодов. Хронические ГБ – дальше 3-х месяцев головные боли с частой более 15 дней в месяц. Цефалгия – головная боль. Цефалголог - специалист по диагностике и лечению ГБ. 1) Краткая информация1.1 ОпределениеГоловная боль напряжения (ГБН) проявляется эпизодами боли от 30 минут до нескольких суток. 1.2 Этиология и патогенезПри эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют периферические механизмы, связанные с болезненным напряжением мышц головы и шеи и снижением их кровоснабжения. При хронической (ХГБН) - преимущественно центральные ноцицептивные механизмы, обусловленные снижением ингибиторной антиноцицептивной активности ствола мозга. Психические нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации боли. Генетические факторы не участвуют в патогенезе. 1.3 Эпидемиология
1.4 Провоцирующие факторы
1.5 Кодирование по МКБ-10G44.2 - Головная боль напряженного типа (эпизодическая и хроническая) G44.4 - Головная боль, вызванная применением лекарственных средств 1.6 КлассификацияМеждународная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 3 пересмотр (МКГБ-3 бета): Часть I. Первичные головные боли
Часть II. Вторичные головные боли (связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа; с психическими заболеваниями) Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли ГБН:
Классификация ГБН: - сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/ - не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/ Возможная ГБН: нечастая и частая ЭГБН Формы лекарственно-индуцированной головной боли: - связанная с избыточным приемом менее и более 10 дней в месяц дольше 3 месяцев эрготамина/триптанов/ опиоидов/ комбинированных анальгетиков; - связанная с избыточным приемом менее и более 15 дней ежемесячно дольше 3 месяцев ацетилсалициловой кислоты/ НПВС 2) ДиагностикаКлиническая диагностикаРекомендуется: - пальпация перикраниальных мышц для диагностики дисфункции; - клиническая диагностика возможной ЛИГБ при частых приступах ГБН (более 8-10 дней в месяц) Обобщенные диагностические критерии ГБН: А. Продолжительность: - ГБН - от 30 мин до 7 дней - Нечастая ЭГБН без напряжения -10 эпизодов не более одного дня в месяц или 12 дней в году - ХГБН в течение нескольких часов или имеет постоянный характер ≥ 15 дней в месяц более 3 месяцев или ≥ 180 дней в году В. Как минимум 2 из критериев: -- двухсторонняя локализация; -- давящий/сжимающий/не пульсирующий характер; -- легкая или умеренная интенсивность; -- боль не усиливается от обычной физической активности. С. Оба симптома Для ГБН/ЭГБН: - отсутствие тошноты или рвоты; -- только фотофобия или только фонофобия. Для ХГБН: - только фото-, фонофобия или легкая тошнота; - отсутствие умеренной или сильной тошноты, или рвоты. 2.1 Жалобы и анамнезТипично для ГБН:
Наиболее частые коморбидные нарушения при ГБН:
Лекарственный абузус способствует увеличению числа эпизодов боли вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации первичных форм ГБ. Максимален риск ЛИГБ при использовании комбинированных анальгетиков с наркотическими компонентами (кодеин и др.), барбитуратов и кофеина. Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3 бета):
ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется незначительной или умеренной интенсивности тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера. При ЛИГБ, в отличие от ГБН, максимальная интенсивность отмечается в утренние часы или боль будит, вынуждая принять обезболивающее. Типичны жалобы на усталость, дурноту, снижение работоспособности, трудность концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна. 2.2 Физикальное обследованиеИсследование неврологического статуса и дополнительные обследования – только для исключения органической патологии. Возможны при ГБН:
2.3 Лабораторная диагностикаНе рекомендуется 2.4 Инструментальная диагностикаНе рекомендуется Настораживающие симптомы - «сигнал опасности» при ГБ:
2.5 Иная диагностикаДневник ГБ для установления количества дней с болью 2.5.2 Дифференциальная диагностика- Мигрень лёгкого течения, - ГБ при интракраниальной венозной дисфункции, - ГБ при изменении ликворного давления, - Шейный миофасциальный синдром, - Цервикогенная ГБ. Диффдиагностика ХГБН с хронической мигренью, при которой возможная «фоновая» ГБН-подобная боль. Возможно сочетание ГБН с другими типами первичных и вторичных цефалгий: мигренью, цервикогенной ГБ, апноэ во сне или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. При лекарственном абузусе дифференцировать ХГБН+ЛИГБ и ХМ+ЛИГБ 3) Лечение3.1 Консервативное лечениеНаправлено на нормализацию эмоционального состояния, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных психических нарушений, лекарственного абузуса. Три подхода к лечению ГБН:
3.1.1 Поведенческая терапияМодификация образа жизни Основные положения:
3.1.2 Купирование болевых эпизодовПростые анальгетики/НПВП Препарат выбора - 400 мг ибупрофена. Не рекомендуются для купирования ЭГБН:
Препараты для купирования приступа ГБН в начальной дозе в порядке убывания эффекта:
НПВП показаны при ЭГБН с частотой приступов не более 2 раз в неделю или не более 8 болевых дней в месяц; Увеличение частоты использования НПВП снижает эффект и возникает риск ЛИГБ; Необходимо учитывать побочные эффекты. 3.1.3 Профилактическое лечениеРекомендуется при ХГБН и частой ЭГБН. Общие рекомендации:
Оценка эффективности через 1-3 месяца после начала приёма препарата. Препарат эффективен, если после 3-месячной терапии частота эпизодов ГБН сокращается на 50% от исходной. Для профилактики ГБН рекомендуются антидепрессанты:
Антидепрессант усиливает активность антиноцицептивных систем. Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше антидепрессивного действия и в меньших дозах. Препарата первого выбора – амитриптилин. Лечение амитриптилином начинают с 5-10 мг/сут, затем еженедельно дозу титруют на 5-10 мг/сут до наступления клинической эффективности или нежелательных явлений. Средняя эффективная доза амитриптилина 30-75 мг/сут. Для улучшения переносимости или при бессоннице большая часть дозы амитриптилина принимается за 1-2 ч до сна. При отсутствии эффекта после 4 недель приёма амитриптилина в максимальной дозе – отмена. Препараты второго выбора - миртазапин и венлафаксин. Препараты третьего выбора: кломипрамин, мапротилин и миансерин. При неэффективности или плохой переносимости основных антидепрессантов – переход на СИОЗС в стандартных дозировках. Антидепрессанты СИОЗС обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и хорошо переносятся, но не имеют доказательной базы при ХГБН. Наиболее целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами. При выборе антидепрессанта следует учитывать характер сопутствующего коморбидного расстройства, отдавая предпочтение более результативному при КР препарату:
Препараты резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов -антиконвульсанты:
Дополнительно при выраженном напряжении перикраниальных мышц – миорелаксанты на 2 месяца:
Комбинация антидепрессант + миорелаксант увеличивает приверженность пациентов к лечению. Не рекомендуются для профилактики ГБН вазоактивные и ноотропные средства, только для коррекции легких когнитивных нарушений. Модификация образа жизни, в первую очередь - исключение потенциальных триггеров и факторов хронизации заболевания. Лечение ЛИГБ:Общие рекомендации:
Поведенческая терапия ЛИГБ - разъяснение роли злоупотребления в поддержании/учащении ГБ. При ХГБН + ЛИГБ - полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления. Отмена неопиодных - в амбулаторных условиях, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - в (дневном) стационаре. Отмена неопиодных возможна одномоментно, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - постепенно. Для купирования ГБ подбирается обезболивающее другой фармакологической группы, а при неэффективности препарата злоупотребления - другой препарат той же фармгруппы. Симптоматических средств для облегчения ГБ отмены:
При выраженном абузусе (препарат >15 дней в месяц) - детоксикационная терапия, уменьшающая клинические проявления ЛИГ. Детоксикация: 1). кортикостероиды7-10 дней: 4-8 мг дексаметазона на 200 мл физраствора в/в капельно или 1г/кг веса преднизолон внутрь с постепенным снижением дозы на 5-10мг каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены; 2). 7 дней 2,0 мл амитриптилина на 100 мл физраствора в/в капельно; 3). Регидратация: не менее 2 литров жидкости внутрь, инфузия 200-400 мл/сут физиологического раствора. Лечение ГБН+ЛИГБ обезболивающими – суммарно не более 8 дней в месяц, идеально 3–5 дней в месяц. Профилактика начинается одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией. Профилактика ГБН в сочетании с ЛИГБ: 25–75 мг/сут амитриптилина 2-4 месяца, при неэффективности - другие антидепрессанты. Рекомендуется для лечения ЛИГБ при ГБН бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин). 3.2 Иное лечениеНемедикаментозное лечение Психо-поведенческие методы; Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС) для обучения психологическому и мышечному расслаблению; Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для уменьшения эмоционального напряжения; Релаксационный тренинг; Физиотерапия и ЛФК для правильной осанки и коррекции позы; Акупунктура. Дополнительно в комбинации с нелекарственными методами и фармакотерапией - блокады триггерных точек местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин). Для профилактики не рекомендуется ботулотоксин, эффективность которого доказана только при хронической мигрени. Рекомендуется консультация цефалголога. 4) РеабилитацияСпециальные мероприятия не рекомендуются. Дополнение к перечисленным нелекарственным методам: общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, остеопатия, санаторно-курортное лечение. 5) Профилактика и диспансерное наблюдениеРазъяснение пациентам роли провоцирующих факторов и факторов хронизации, необходимости модификации образа жизни. 6) Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболеванияНе рекомендуется вместо диагноза «ГБН» ставить другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ:
Не рекомендуется выявленные при обследовании неспецифические изменения расценивать как органическое поражение:
Не назначаются для профилактики ГБН сосудистые и ноотропные средства, эффект которых не доказан. Оценка эффекта проводимой терапииПрофилактика эффективна, если после 3 месяцев лечения частота эпизодов ГБН сокращается от исходной на 50% и более. Дополнительные критерии эффективности:
Остались вопросы? Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления. |
Популярная информация
|