Головная боль (Клинические рекомендации)

Популярная информация
для пациентов


Головная боль (Клинические рекомендации)

Головная боль (Клинические рекомендации)


Термины и определения

Абузусная головная боль (ГБ, цефалгия) – лекарственно-индуцированная ГБ.

Головная боль напряжения (ГБН) — первичная ГБ с эпизодами от 30 минут до нескольких суток.

Дисфункция перикраниальных мышц – болезненное напряжение мышц.

Коморбидные нарушения (КН) – наиболее частые нарушения, имеющие общие патогенетические механизмы с заболеванием.

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – вторичная хроническая ГБ у пациентов с первичными цефалгиями (мигренью и ГБН) при избыточном использовании препаратов для купирования ГБ.

Лекарственный абузус – избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования ГБ.

Первичные ГБ – идиопатические цефалгии, не связаны с органической патологией ЦНС и скелетно-мышечного каркаса головы и шеи.

Хронизация ГБ – постепенное учащение приступов/болевых эпизодов.

Хронические ГБ – дальше 3-х месяцев головные боли с частой более 15 дней в месяц.

Цефалгия – головная боль.

Цефалголог - специалист по диагностике и лечению ГБ.

1) Краткая информация

1.1 Определение

Головная боль напряжения (ГБН) проявляется эпизодами боли от 30 минут до нескольких суток.

1.2 Этиология и патогенез

При эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют периферические механизмы, связанные с болезненным напряжением мышц головы и шеи и снижением их кровоснабжения.

При хронической (ХГБН) - преимущественно центральные ноцицептивные механизмы, обусловленные снижением ингибиторной антиноцицептивной активности ствола мозга.

Психические нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации боли.

Генетические факторы не участвуют в патогенезе.

1.3 Эпидемиология

  • Распространенность в течение жизни - 78%
  • Распространенность в РФ - около 31% в год (2009-2011)
  • Наибольшее распространение – ЭГБН
  • Раз в месяц ЭГБН - у 24–37%
  • Еженедельно ЭГБН - у 10%
  • ХГБН более 15 дней в месяц - у 2–3%
  • ГБН у женщин и мужчин как 5:4
  • Средний возраст начала ГБН 25–30 лет.

1.4 Провоцирующие факторы

  • Эмоциональный стресс (острый и хронический)
  • Напряжение мышц головы и шеи

1.5 Кодирование по МКБ-10

G44.2 - Головная боль напряженного типа (эпизодическая и хроническая)

G44.4 - Головная боль, вызванная применением лекарственных средств

1.6 Классификация

Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 3 пересмотр (МКГБ-3 бета):

Часть I. Первичные головные боли

  • Мигрень
  • Головная боль напряжения (ГБН)
  • Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
  • Другие первичные ГБ

Часть II. Вторичные головные боли

(связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа; с психическими заболеваниями)

Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

ГБН:

  • Эпизодическая (ЭГБН) - не более 15 дней в месяц или 180 дней в год
  • Хроническая (ХГБН) - более 15 дней в месяц или более 180 дней в года

Классификация ГБН:

- сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

- не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

Возможная ГБН: нечастая и частая ЭГБН

Формы лекарственно-индуцированной головной боли:

- связанная с избыточным приемом менее и более 10 дней в месяц дольше 3 месяцев эрготамина/триптанов/ опиоидов/ комбинированных анальгетиков;

- связанная с избыточным приемом менее и более 15 дней ежемесячно дольше 3 месяцев ацетилсалициловой кислоты/ НПВС

2) Диагностика

Клиническая диагностика

Рекомендуется:

- пальпация перикраниальных мышц для диагностики дисфункции;

- клиническая диагностика возможной ЛИГБ при частых приступах ГБН (более 8-10 дней в месяц)

Обобщенные диагностические критерии ГБН:

А. Продолжительность:

- ГБН - от 30 мин до 7 дней

- Нечастая ЭГБН без напряжения -10 эпизодов не более одного дня в месяц или 12 дней в году

- ХГБН в течение нескольких часов или имеет постоянный характер ≥ 15 дней в месяц более 3 месяцев или ≥ 180 дней в году

В. Как минимум 2 из критериев:

-- двухсторонняя локализация;

-- давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

-- легкая или умеренная интенсивность;

-- боль не усиливается от обычной физической активности.

С. Оба симптома

Для ГБН/ЭГБН:

- отсутствие тошноты или рвоты;

-- только фотофобия или только фонофобия.

Для ХГБН:

- только фото-, фонофобия или легкая тошнота;

- отсутствие умеренной или сильной тошноты, или рвоты.

2.1 Жалобы и анамнез

Типично для ГБН:

  • повторяющиеся эпизоды слабой или умеренной интенсивности двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в области лба, висков, темени, возможно, затылка или всей головы;
  • боль не усиливается при обычной физической нагрузке;
  • не характерны сопровождающие симптомы, но возможна легкая тошнота и снижение аппетита;
  • редко - фотофобия и фонофобия, не развиваются одновременно, как при мигрени;
  • болевые эпизоды провоцируются психическим напряжением или позой;
  • облегчение боли при эмоциональном расслаблении и/или расслаблении перикраниальных мышц.

Наиболее частые коморбидные нарушения при ГБН:

  • депрессия,
  • тревожные расстройства,
  • соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства,
  • нарушение ночного сна,
  • другие болевые синдромы.

Лекарственный абузус способствует увеличению числа эпизодов боли вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации первичных форм ГБ.

Максимален риск ЛИГБ при использовании комбинированных анальгетиков с наркотическими компонентами (кодеин и др.), барбитуратов и кофеина.

Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3 бета):

  • ГБ, возникающая >15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
  • Регулярное более 3-х месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения ГБ.
  • ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется незначительной или умеренной интенсивности тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера.

При ЛИГБ, в отличие от ГБН, максимальная интенсивность отмечается в утренние часы или боль будит, вынуждая принять обезболивающее.

Типичны жалобы на усталость, дурноту, снижение работоспособности, трудность концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна.

2.2 Физикальное обследование

Исследование неврологического статуса и дополнительные обследования – только для исключения органической патологии.

Возможны при ГБН:

  • снижение настроения,
  • признаки повышенной тревожности,
  • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени),
  • неспособность к психологической и мышечной релаксации.

2.3 Лабораторная диагностика

Не рекомендуется

2.4 Инструментальная диагностика

Не рекомендуется

Настораживающие симптомы - «сигнал опасности» при ГБ:

  • Впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение;
  • «Громоподобная ГБ» - нарастание интенсивности до 10 баллов за 1-2 секунды;
  • Строго односторонняя;
  • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;.
  • Внезапно возникшая, необычная;
  • Атипичная мигренозная аура с необычными нарушениями и/ или продолжительностью >1 часа;
  • Изменения сознания или психические нарушения;
  • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания;
  • Признаки внутричерепной гипертензии;
  • Отек диска зрительного нерва;
  • ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы в анамнезе;
  • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
  • Неэффективность адекватного лечения.

2.5 Иная диагностика

Дневник ГБ для установления количества дней с болью

2.5.2 Дифференциальная диагностика

- Мигрень лёгкого течения,

- ГБ при интракраниальной венозной дисфункции,

- ГБ при изменении ликворного давления,

- Шейный миофасциальный синдром,

- Цервикогенная ГБ.

Диффдиагностика ХГБН с хронической мигренью, при которой возможная «фоновая» ГБН-подобная боль.

Возможно сочетание ГБН с другими типами первичных и вторичных цефалгий: мигренью, цервикогенной ГБ, апноэ во сне или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

При лекарственном абузусе дифференцировать ХГБН+ЛИГБ и ХМ+ЛИГБ

3) Лечение

3.1 Консервативное лечение

Направлено на нормализацию эмоционального состояния, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных психических нарушений, лекарственного абузуса.

Три подхода к лечению ГБН:

  • поведенческая терапия,
  • купирование болевых эпизодов,
  • профилактическое лечение

3.1.1 Поведенческая терапия

Модификация образа жизни

Основные положения:

  • разъяснить доброкачественную природу ГБН и механизмы ее возникновения с акцентом на отсутствии органических поражений;
  • обосновать нецелесообразность дополнительных исследований;
  • разъяснить роль провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств;
  • настроить на обучение психологической и мышечной релаксации;
  • обсудить роль факторов риска хронизации: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов;
  • при злоупотреблении разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих;
  • разъяснить цели лечения, механизмы действия профилактических препаратов и пользу немедикаментозных методов.

3.1.2 Купирование болевых эпизодов

Простые анальгетики/НПВП

Препарат выбора - 400 мг ибупрофена.

Не рекомендуются для купирования ЭГБН:

  • Препараты на основе метамизола натрия (анальгина),
  • Триптаны,
  • Опиоидные анальгетики,
  • Миорелаксанты,
  • Комбинированные обезболивающие с кофеином,
  • Кодеин,
  • Барбитураты.

Препараты для купирования приступа ГБН в начальной дозе в порядке убывания эффекта:

  • Ибупрофен 200-800 мг,
  • Кетопрофен 25 мг,
  • Ацетилсалициловая кислота 500-1000 мг,
  • Напроксен 375-500 мг,
  • Диклофенак 12,5-100 мг,
  • Парацетамол 1000 мг.

НПВП показаны при ЭГБН с частотой приступов не более 2 раз в неделю или не более 8 болевых дней в месяц;

Увеличение частоты использования НПВП снижает эффект и возникает риск ЛИГБ;

Необходимо учитывать побочные эффекты.

3.1.3 Профилактическое лечение

Рекомендуется при ХГБН и частой ЭГБН.

Общие рекомендации:

  • разъяснить целесообразность, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов;
  • целесообразно медленное увеличение дозы для минимизации нежелательного действия;
  • продолжительное использование препарата в адекватно переносимой дозе;
  • при отсутствии эффекта отмена средства с использованием другого или комбинации средств;
  • при положительном эффекте прекратить профилактическое лечение через 6-12 месяцев.

Оценка эффективности через 1-3 месяца после начала приёма препарата.

Препарат эффективен, если после 3-месячной терапии частота эпизодов ГБН сокращается на 50% от исходной.

Для профилактики ГБН рекомендуются антидепрессанты:

  • Амитриптилин 30–75мг,
  • Митразапин 30мг,
  • Венлафаксин 150мг,
  • Кломипрамин 75-150мг,
  • Мапротилин 75мг,
  • Миансерин 30-60мг.

Антидепрессант усиливает активность антиноцицептивных систем.

Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше антидепрессивного действия и в меньших дозах.

Препарата первого выбора – амитриптилин.

Лечение амитриптилином начинают с 5-10 мг/сут, затем еженедельно дозу титруют на 5-10 мг/сут до наступления клинической эффективности или нежелательных явлений.

Средняя эффективная доза амитриптилина 30-75 мг/сут.

Для улучшения переносимости или при бессоннице большая часть дозы амитриптилина принимается за 1-2 ч до сна.

При отсутствии эффекта после 4 недель приёма амитриптилина в максимальной дозе – отмена.

Препараты второго выбора - миртазапин и венлафаксин.

Препараты третьего выбора: кломипрамин, мапротилин и миансерин.

При неэффективности или плохой переносимости основных антидепрессантов – переход на СИОЗС в стандартных дозировках.

Антидепрессанты СИОЗС обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и хорошо переносятся, но не имеют доказательной базы при ХГБН.

Наиболее целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами.

При выборе антидепрессанта следует учитывать характер сопутствующего коморбидного расстройства, отдавая предпочтение более результативному при КР препарату:

  • тревожно-фобические нарушения- амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин,
  • депрессивные и астенические проявления - флуоксетин,
  • сенесто-ипохондрические нарушениях - присоединение нейролептиков (хлорпротиксен, кветиапин, тиоридазин).

Препараты резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов -антиконвульсанты:

  • топирамат 100 мг в сутки в два приема,
  • габапентин 1600- 2400 мг в сутки

Дополнительно при выраженном напряжении перикраниальных мышц – миорелаксанты на 2 месяца:

  • тизанидин 6-8 мг/сут
  • толперизон 450 мг/сут

Комбинация антидепрессант + миорелаксант увеличивает приверженность пациентов к лечению.

Не рекомендуются для профилактики ГБН вазоактивные и ноотропные средства, только для коррекции легких когнитивных нарушений.

Модификация образа жизни, в первую очередь - исключение потенциальных триггеров и факторов хронизации заболевания.

Лечение ЛИГБ:

Общие рекомендации:

  • поведенческая терапия;
  • отмена препаратов злоупотребления;
  • подбор обезболивающего для купирования ГБ на период отмены препарата злоупотребления;
  • детоксикация;
  • профилактическое лечение ГБН.

Поведенческая терапия ЛИГБ - разъяснение роли злоупотребления в поддержании/учащении ГБ.

При ХГБН + ЛИГБ - полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления.

Отмена неопиодных - в амбулаторных условиях, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - в (дневном) стационаре.

Отмена неопиодных возможна одномоментно, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - постепенно.

Для купирования ГБ подбирается обезболивающее другой фармакологической группы, а при неэффективности препарата злоупотребления - другой препарат той же фармгруппы.

Симптоматических средств для облегчения ГБ отмены:

  • 3-4 недели пролонгированные НПВП 500 мг/сут напроксен или 200-300 мг/сут флупиртин.
  • 10-20 мг метоклопрамида внутрь, в/м или в свечах для облегчения тошноты/рвоты.

При выраженном абузусе (препарат >15 дней в месяц) - детоксикационная терапия, уменьшающая клинические проявления ЛИГ.

Детоксикация:

1). кортикостероиды7-10 дней:

4-8 мг дексаметазона на 200 мл физраствора в/в капельно

или

1г/кг веса преднизолон внутрь с постепенным снижением дозы на 5-10мг каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены;

2). 7 дней 2,0 мл амитриптилина на 100 мл физраствора в/в капельно;

3). Регидратация:

не менее 2 литров жидкости внутрь,

инфузия 200-400 мл/сут физиологического раствора.

Лечение ГБН+ЛИГБ обезболивающими – суммарно не более 8 дней в месяц, идеально 3–5 дней в месяц.

Профилактика начинается одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией.

Профилактика ГБН в сочетании с ЛИГБ: 25–75 мг/сут амитриптилина 2-4 месяца, при неэффективности - другие антидепрессанты.

Рекомендуется для лечения ЛИГБ при ГБН бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

3.2 Иное лечение

Немедикаментозное лечение

Психо-поведенческие методы;

Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС) для обучения психологическому и мышечному расслаблению;

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для уменьшения эмоционального напряжения;

Релаксационный тренинг;

Физиотерапия и ЛФК для правильной осанки и коррекции позы;

Акупунктура.

Дополнительно в комбинации с нелекарственными методами и фармакотерапией - блокады триггерных точек местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин).

Для профилактики не рекомендуется ботулотоксин, эффективность которого доказана только при хронической мигрени.

Рекомендуется консультация цефалголога.

4) Реабилитация

Специальные мероприятия не рекомендуются.

Дополнение к перечисленным нелекарственным методам: общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, остеопатия, санаторно-курортное лечение.

5) Профилактика и диспансерное наблюдение

Разъяснение пациентам роли провоцирующих факторов и факторов хронизации, необходимости модификации образа жизни.

6) Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Не рекомендуется вместо диагноза «ГБН» ставить другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ:

  • дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП),
  • остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) с мигренозными парксизмами,
  • вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом,
  • гипертензионно-гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом,
  • ГБ, связанная с артериальной гипертензией,
  • посттравматическая ГБ.

Не рекомендуется выявленные при обследовании неспецифические изменения расценивать как органическое поражение:

  • незначительное снижение линейной скорости кровотока на УЗДГ - для «ДЭП» или «ХИМ»,
  • незначительное расширение субарахноидальных пространств – для «гидроцефального синдрома с цефалгическим синдромом»,
  • признаки дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника – для «остеохондроза ШОП с с цефалгическим синдромом».

Не назначаются для профилактики ГБН сосудистые и ноотропные средства, эффект которых не доказан.

Оценка эффекта проводимой терапии

Профилактика эффективна, если после 3 месяцев лечения частота эпизодов ГБН сокращается от исходной на 50% и более.

Дополнительные критерии эффективности:

  • уменьшение использования обезболивающих препаратов;
  • уменьшение выраженности коморбидных нарушений;
  • повышение работоспособности;
  • повышение уровня социальной адаптации;
  • повышение качества жизни пациента.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
19
вт


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

имеются противопоказания