Популярная информация
|
Анафилактический шок (Клинические рекомендации)Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов. Оглавление:1.2 Этиология и патогенезПричины АШ:
Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа (1 тип) с участием иммуноглобулинов E, реже G (G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток. 1.3 ЭпидемиологияЗаболеваемость:
По данным британских исследователей, с 1992 по 2012г. в 6 раз выросла частота АШ у госпитализированных больных, частота летальных исходов стабильно держится на 0.047 случаев на 100 тысяч населения. 1.4 Кодирование по МКБ 10:T78.0 - Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу; Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный; Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки; T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство. 1.5 КлассификацияI. По тяжести течения 1 степень
2 степень
3 степень
4 степень
II. По доминирующей симптоматике а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения сочетаются с поражением кожи и слизистых, бронхоспазм. б) Гемодинамический вариант в) Асфиксический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности. г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости. д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС. III. По характеру течения а) Злокачественное – резистентно к интенсивной терапии, прогрессирует к отёку лёгких и коме, неблагоприятный исход
б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ, при адекватной терапии исход благоприятный
в) Затяжное течение – преимущественно при реакции на пролонгированные лекарственные препараты. Наблюдается после активных противошоковых мероприятий, резистентно к терапии, нередко осложняется пневмонией, гепатитом, энцефалитом
г) Рецидивирующее течение с повторным АШ после купирования, часто после применения пролонгированного лекарственного средства
д) Абортивное - часто в виде асфиксического варианта типичной формы, быстро купируется, наиболее благоприятное
1.6 Клиническая картина
а) Генерализованная крапивница, зуд и/или эритемы, отек губ, языка, uvula. б) Респираторные проявления. в) Внезапное снижение АД с развитием коллапса, синкопа, паралича сфинктеров. г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения.
Критерии снижения АД: У взрослых: САД ниже 90 мм.рт.ст. или более 30% от исходного. У ребёнка:
2. ДиагностикаОпирается на клиническую картину и обстоятельства возникновения реакции. 2.1 Жалобы и анамнезЖалобы зависят от тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ. 2.2 Физикальное обследованиеВедущий симптом - гемодинамические нарушения, часто сочетающиеся с крапивницей, ангиоотёком, зудом. Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия. 2.3. Лабораторная диагностикаПроводится в определенное время после развития реакции и для диффдиагностики: - через 15 минут - 3 часа и после выздоровления - двукратное определение уровня сывороточной триптазы; - через 15-60 минут - определение уровня сывороточного гистамина 2.4 Инструментальная диагностикаНе проводится. 2.5 Иная диагностикаНе проводится.
МКБ-11 >>>
3. Лечение3.1 Консервативное лечение3.1.1 Догоспитальный этапКритический фактор - скорость оказания помощи. Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от поступления в организм аллергена, тем хуже прогноз лечения – смертность до 90%. Прекратить поступление аллергена: остановить введение ЛС, удалить жало и др. Выше места введения или укуса наложить венозный жгут. Приложить лёд к месту инъекции ЛС. Уложить больного на спину с приподнятыми ногами. Повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвоты. Удалить зубные протезы. Нельзя поднимать или сажать. При блокаде дыхательных путей языком - тройной приём Сафара: у лежащего на спине запрокидывают голову, выводя вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывая рот. При возможности - воздуховод или интубационная трубка. При отёке глотки и гортани с блоком дыхания - интубация трахеи или коникотомия. Препарат выбора - 0.3-0.5 мл 0.1% эпинефрина в бедро, детям максимально 0.3 мл. При необходимости повторное введение через 5-15 минут. Свежий воздух или ингаляция 6-8 л/мин кислорода. Наладить внутривенный доступ для введения 1-2 л 0.9% NaCl, в первые 5-10 минут для взрослого 5-10 мл/кг; для ребенка – 10 мл/кг. Быть готовым к сердечно-лёгочной реанимации: непрямой массаж сердца взрослого с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией – 2:30. Мониторинг АД или измерение каждые 2-5 минут. Контролировать уровень оксигенации или измерять пульс и ЧД. Срочно вызвать реанимационную бригаду для транспортировки больного в отделение реанимации. Необходимо вести письменный протокол по оказанию первой медицинской помощи. Перевод на ИВЛ:
МКБ-10 >>>
3.1.2 Госпитальный этап
в 10 мл 0.9% NaCl для 5-10 минут струйного в/в; в 100 мл 0.9% NaCl для капельного в/в с начальной скоростью 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу по клиническому ответу или побочным эффектам.
2-4 мг (1-2 мл 0,2%) Норэпинефрина, скорость инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД; 400 мг Допамина, начальная скорость 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу до САД более 90 мм.рт.ст.; при тяжёлом течении увеличение до 50 мкг/кг/мин и более. Суточная доза 400-800 мг, max - 1500 мг.
За рубежом при резистентности к адреномиметикам: в/в 1-5 мг Глюкагона (дети 20-30 мг/кг, max 1 мг) 5 минут, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин по эффекту. Может вызывать рвоту, рекомендуется положить пациента на бок.
Препараты второго ряда Глюкокортикоиды - длительность и доза зависят от тяжести: 8-32 мг дексаметазона в/в капельно, 90-120 мг преднизолона в/в струйно, детям 2-5 мг/кг 50-120 мг метилпреднизолона в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, max 50 мг, 8-32 мг бетаметазона в/в капельно, детям 20-125 мкг/кг или 0.6-3.75 мг/мл через 12 или 24 часа. Пульс-терапия ГКС не целесообразна. β2-агонисты рекомендовано назначать при сохраняющемся бронхоспазме: 2,5 мг/2,5 мл сальбутамола через небулайзер, 5-6 мг/кг аминофиллина в/в 20 минут Не рекомендованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие. 3.2 Хирургическое лечениеТрахеостомия при отёке гортани. 3.3 Иное лечениеНе проводится. 4. РеабилитацияРеабилитацию проводит специалист в зависимости от возникших осложнений. 5. ПрофилактикаПервичной профилактики нет. Профилактика повторного развития - консультация аллерголога-иммунолога после АШ. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболеванияНаблюдение не менее 2-3 суток даже при быстрой стабилизации АД из-за опасности рецидива. Нарушения функции органов и систем могут сохраняться 3–4 недели. Поздние осложнения:
Остались вопросы? Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления. |
Популярная информация
|