Анафилактический шок (Клинические рекомендации)

Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

1.2 Этиология и патогенез

Причины АШ:

• 2–46.5% лекарственные средства: антибиотики, НПВП, рентгенконтрасты, мышечные релаксанты, латекс;
• 3–31% пищевые продукты: рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо, у детей - коровье молоко;
• 9–20% яд перепончатокрылых насекомых;
• 24–26% не определены.

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа (1 тип) с участием иммуноглобулинов E, реже G (G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость:

• в Европе 0.3% случаев, частота летальных исходов до 0.0001%
• в США 1.6%

По данным британских исследователей, с 1992 по 2012г. в 6 раз выросла частота АШ у госпитализированных больных, частота летальных исходов стабильно держится на 0.047 случаев на 100 тысяч населения.

1.4 Кодирование по МКБ 10:

T78.0 - Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

1.5 Классификация

 I. По тяжести течения

1 степень

• Начинается с предвестников: зуд, сыпь, першение в горле, кашель и др.
• Незначительные нарушения гемодинамики: АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от исходного.
• Сознание сохранено, возможно возбуждение или вялость.
• Чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной.
• Гиперемия кожи, возможны крапивница, ангиоотёк, риноконъюнктивит.

2 степень

• Гемодинамические нарушения выражены: АД ниже 90-60/40 мм рт.ст.
• Возможна потеря сознания, чувство беспокойства, страха,
• Ощущение жара, слабость, зуд, крапивница, ангиоотёк, ринит, затруднение глотания, осиплость до афонии, головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, пояснице, в области сердца.
• Кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридор, хрипы в лёгких, тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3 степень

• АД 60-40/0 мм рт.ст.
• Потеря сознания, часто судороги.
• Холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков, тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4 степень

• АД не определяется.
• Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

 II. По доминирующей симптоматике

а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения сочетаются с поражением кожи и слизистых, бронхоспазм.

б) Гемодинамический вариант

в) Асфиксический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.

д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС.

III. По характеру течения

а) Злокачественное – резистентно к интенсивной терапии, прогрессирует к отёку лёгких и коме, неблагоприятный исход

• острое начало с быстрым падением АД (ДАД до 0 мм рт.ст.),
• нарушение сознания,
• нарастание симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом.

б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ, при адекватной терапии исход благоприятный

• умеренные функциональные изменения сосудистого тонуса,
• оглушенность или сопор,
• умеренные признаки дыхательной недостаточности.

в) Затяжное течение – преимущественно при реакции на пролонгированные лекарственные препараты. Наблюдается после активных противошоковых мероприятий, резистентно к терапии, нередко осложняется пневмонией, гепатитом, энцефалитом

• симптоматика не такая острая, как при первых двух вариантах.

г) Рецидивирующее течение с повторным АШ после купирования, часто после применения пролонгированного лекарственного средства

• проявления рецидивов не одинаковы

д) Абортивное - часто в виде асфиксического варианта типичной формы, быстро купируется, наиболее благоприятное

• гемодинамические нарушения минимальны.

1.6 Клиническая картина

1. Через несколько минут/часов после введения аллергена отмечаются два или более проявления:

а) Генерализованная крапивница, зуд и/или эритемы, отек губ, языка, uvula.

б) Респираторные проявления.

в) Внезапное снижение АД с развитием коллапса, синкопа, паралича сфинктеров.

г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения.

2. Наряду с этими признаками, острое изолированное снижение АД после воздействия аллергена.

Критерии снижения АД:

У взрослых: САД ниже 90 мм.рт.ст. или более 30% от исходного.

У ребёнка:

• 1 месяц - 1 год – менее 70 мм.рт.ст., с компенсаторной тахикардией и респираторными проявлениями
• 1-10 лет – менее 70 мм.рт.ст + (2 х возраст) или снижение более 30%; ЧСС в 1-2 года – 80-140 в минуту, в 3 года – 80-120, старше 3 лет – 70-115
• 11-17 лет - как у взрослых.

2. Диагностика

Опирается на клиническую картину и обстоятельства возникновения реакции.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы зависят от тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ.

2.2 Физикальное обследование

Ведущий симптом - гемодинамические нарушения, часто сочетающиеся с крапивницей, ангиоотёком, зудом.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

2.3. Лабораторная диагностика

Проводится в определенное время после развития реакции и для диффдиагностики:

- через 15 минут - 3 часа и после выздоровления - двукратное определение уровня сывороточной триптазы;

- через 15-60 минут - определение уровня сывороточного гистамина

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится.

2.5 Иная диагностика

 Не проводится.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Догоспитальный этап

Критический фактор - скорость оказания помощи.

Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от поступления в организм аллергена, тем хуже прогноз лечения – смертность до 90%.

Прекратить поступление аллергена: остановить введение ЛС, удалить жало и др.

Выше места введения или укуса наложить венозный жгут.

Приложить лёд к месту инъекции ЛС.

Уложить больного на спину с приподнятыми ногами.

Повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвоты.

Удалить зубные протезы.

Нельзя поднимать или сажать.

При блокаде дыхательных путей языком - тройной приём Сафара: у лежащего на спине запрокидывают голову, выводя вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывая рот.

При возможности - воздуховод или интубационная трубка.

При отёке глотки и гортани с блоком дыхания - интубация трахеи или коникотомия.

Препарат выбора - 0.3-0.5 мл 0.1% эпинефрина в бедро, детям максимально 0.3 мл. При необходимости повторное введение через 5-15 минут.

Свежий воздух или ингаляция 6-8 л/мин кислорода.

Наладить внутривенный доступ для введения 1-2 л 0.9% NaCl, в первые 5-10 минут для взрослого 5-10 мл/кг; для ребенка – 10 мл/кг.

Быть готовым к сердечно-лёгочной реанимации: непрямой массаж сердца взрослого с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией – 2:30.

Мониторинг АД или измерение каждые 2-5 минут.

Контролировать уровень оксигенации или измерять пульс и ЧД.

Срочно вызвать реанимационную бригаду для транспортировки больного в отделение реанимации.

Необходимо вести письменный протокол по оказанию первой медицинской помощи.

Перевод на ИВЛ:

• отёк гортани и трахеи,
• не купируемая гипотония,
• нарушение сознания,
• стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности,
• не купирующейся отёк лёгких,
• коагулопатическое кровотечение.

3.1.2 Госпитальный этап

• При неэффективности 1 мл 1% Эпинефрина разводят:

в 10 мл 0.9% NaCl для 5-10 минут струйного в/в;

в 100 мл 0.9% NaCl для капельного в/в с начальной скоростью 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу по клиническому ответу или побочным эффектам.

• В тяжелых случаях - перевод на прессорные амины в/в капельно на 500 мл 5% декстрозы или 0.9% NaCl:

2-4 мг (1-2 мл 0,2%) Норэпинефрина, скорость инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД;

400 мг Допамина, начальная скорость 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу до САД более 90 мм.рт.ст.; при тяжёлом течении увеличение до 50 мкг/кг/мин и более. Суточная доза 400-800 мг, max - 1500 мг.

• Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамикой.
• При стабилизации гемодинамических показателей - постепенное снижение дозы.
• Отмена после стойкой стабилизации АД.

За рубежом при резистентности к адреномиметикам: в/в 1-5 мг Глюкагона (дети 20-30 мг/кг, max 1 мг) 5 минут, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин по эффекту. Может вызывать рвоту, рекомендуется положить пациента на бок.

• Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами для ликвидации гиповолемии: декстран, 0.9% NaCl или другие официнальные изотонические растворы.

Препараты второго ряда

Глюкокортикоиды - длительность и доза зависят от тяжести:

8-32 мг дексаметазона в/в капельно,

90-120 мг преднизолона в/в струйно, детям 2-5 мг/кг

50-120 мг метилпреднизолона в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, max 50 мг,

8-32 мг бетаметазона в/в капельно, детям 20-125 мкг/кг или 0.6-3.75 мг/мл через 12 или 24 часа.

Пульс-терапия ГКС не целесообразна.

β2-агонисты рекомендовано назначать при сохраняющемся бронхоспазме:

2,5 мг/2,5 мл сальбутамола через небулайзер,

5-6 мг/кг аминофиллина в/в 20 минут

Не рекомендованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие.

3.2 Хирургическое лечение

Трахеостомия при отёке гортани. 

3.3 Иное лечение

Не проводится.

4. Реабилитация

Реабилитацию проводит специалист в зависимости от возникших осложнений.

5. Профилактика

Первичной профилактики нет.

Профилактика повторного развития - консультация аллерголога-иммунолога после АШ.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Наблюдение не менее 2-3 суток даже при быстрой стабилизации АД из-за опасности рецидива.

Нарушения функции органов и систем могут сохраняться 3–4 недели.

Поздние осложнения:

• демиелинизирующий процесс,
• аллергический миокардит,
• гепатит,
• неврит и др.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.