Анафилактический шок (Клинические рекомендации)

Популярная информация
для пациентов


Анафилактический шок (Клинические рекомендации)

Анафилактический шок (Клинические рекомендации)

Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.


1.2 Этиология и патогенез

Причины АШ:

  • 2–46.5% лекарственные средства: антибиотики, НПВП, рентгенконтрасты, мышечные релаксанты, латекс;
  • 3–31% пищевые продукты: рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо, у детей - коровье молоко;
  • 9–20% яд перепончатокрылых насекомых;
  • 24–26% не определены.

Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа (1 тип) с участием иммуноглобулинов E, реже G (G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость:

  • в Европе 0.3% случаев, частота летальных исходов до 0.0001%
  • в США 1.6%

По данным британских исследователей, с 1992 по 2012г. в 6 раз выросла частота АШ у госпитализированных больных, частота летальных исходов стабильно держится на 0.047 случаев на 100 тысяч населения.

1.4 Кодирование по МКБ 10:

T78.0 - Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;

Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

1.5 Классификация

 I. По тяжести течения

1 степень

  • Начинается с предвестников: зуд, сыпь, першение в горле, кашель и др.
  • Незначительные нарушения гемодинамики: АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от исходного.
  • Сознание сохранено, возможно возбуждение или вялость.
  • Чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной.
  • Гиперемия кожи, возможны крапивница, ангиоотёк, риноконъюнктивит.

2 степень

  • Гемодинамические нарушения выражены: АД ниже 90-60/40 мм рт.ст.
  • Возможна потеря сознания, чувство беспокойства, страха,
  • Ощущение жара, слабость, зуд, крапивница, ангиоотёк, ринит, затруднение глотания, осиплость до афонии, головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, пояснице, в области сердца.
  • Кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридор, хрипы в лёгких, тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3 степень

  • АД 60-40/0 мм рт.ст.
  • Потеря сознания, часто судороги.
  • Холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков, тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4 степень

  • АД не определяется.
  • Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

 II. По доминирующей симптоматике

а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения сочетаются с поражением кожи и слизистых, бронхоспазм.

б) Гемодинамический вариант

в) Асфиксический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.

д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС.

III. По характеру течения

а) Злокачественное – резистентно к интенсивной терапии, прогрессирует к отёку лёгких и коме, неблагоприятный исход

  • острое начало с быстрым падением АД (ДАД до 0 мм рт.ст.),
  • нарушение сознания,
  • нарастание симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом.

б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ, при адекватной терапии исход благоприятный

  • умеренные функциональные изменения сосудистого тонуса,
  • оглушенность или сопор,
  • умеренные признаки дыхательной недостаточности.

в) Затяжное течение – преимущественно при реакции на пролонгированные лекарственные препараты. Наблюдается после активных противошоковых мероприятий, резистентно к терапии, нередко осложняется пневмонией, гепатитом, энцефалитом

  • симптоматика не такая острая, как при первых двух вариантах.

г) Рецидивирующее течение с повторным АШ после купирования, часто после применения пролонгированного лекарственного средства

  • проявления рецидивов не одинаковы

д) Абортивное - часто в виде асфиксического варианта типичной формы, быстро купируется, наиболее благоприятное

  • гемодинамические нарушения минимальны.

1.6 Клиническая картина

  1. Через несколько минут/часов после введения аллергена отмечаются два или более проявления:

а) Генерализованная крапивница, зуд и/или эритемы, отек губ, языка, uvula.

б) Респираторные проявления.

в) Внезапное снижение АД с развитием коллапса, синкопа, паралича сфинктеров.

г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения.

  1. Наряду с этими признаками, острое изолированное снижение АД после воздействия аллергена.

Критерии снижения АД:

У взрослых: САД ниже 90 мм.рт.ст. или более 30% от исходного.

У ребёнка:

  • 1 месяц - 1 год – менее 70 мм.рт.ст., с компенсаторной тахикардией и респираторными проявлениями
  • 1-10 лет – менее 70 мм.рт.ст + (2 х возраст) или снижение более 30%; ЧСС в 1-2 года – 80-140 в минуту, в 3 года – 80-120, старше 3 лет – 70-115
  • 11-17 лет - как у взрослых.

2. Диагностика

Опирается на клиническую картину и обстоятельства возникновения реакции.

2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы зависят от тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ.

2.2 Физикальное обследование

Ведущий симптом - гемодинамические нарушения, часто сочетающиеся с крапивницей, ангиоотёком, зудом.

Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

2.3. Лабораторная диагностика

Проводится в определенное время после развития реакции и для диффдиагностики:

- через 15 минут - 3 часа и после выздоровления - двукратное определение уровня сывороточной триптазы;

- через 15-60 минут - определение уровня сывороточного гистамина

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится.

2.5 Иная диагностика

 Не проводится.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Догоспитальный этап

Критический фактор - скорость оказания помощи.

Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от поступления в организм аллергена, тем хуже прогноз лечения – смертность до 90%.

Прекратить поступление аллергена: остановить введение ЛС, удалить жало и др.

Выше места введения или укуса наложить венозный жгут.

Приложить лёд к месту инъекции ЛС.

Уложить больного на спину с приподнятыми ногами.

Повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвоты.

Удалить зубные протезы.

Нельзя поднимать или сажать.

При блокаде дыхательных путей языком - тройной приём Сафара: у лежащего на спине запрокидывают голову, выводя вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывая рот.

При возможности - воздуховод или интубационная трубка.

При отёке глотки и гортани с блоком дыхания - интубация трахеи или коникотомия.

Препарат выбора - 0.3-0.5 мл 0.1% эпинефрина в бедро, детям максимально 0.3 мл. При необходимости повторное введение через 5-15 минут.

Свежий воздух или ингаляция 6-8 л/мин кислорода.

Наладить внутривенный доступ для введения 1-2 л 0.9% NaCl, в первые 5-10 минут для взрослого 5-10 мл/кг; для ребенка – 10 мл/кг.

Быть готовым к сердечно-лёгочной реанимации: непрямой массаж сердца взрослого с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией – 2:30.

Мониторинг АД или измерение каждые 2-5 минут.

Контролировать уровень оксигенации или измерять пульс и ЧД.

Срочно вызвать реанимационную бригаду для транспортировки больного в отделение реанимации.

Необходимо вести письменный протокол по оказанию первой медицинской помощи.

Перевод на ИВЛ:

  • отёк гортани и трахеи,
  • не купируемая гипотония,
  • нарушение сознания,
  • стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности,
  • не купирующейся отёк лёгких,
  • коагулопатическое кровотечение.

3.1.2 Госпитальный этап

  • При неэффективности 1 мл 1% Эпинефрина разводят:

в 10 мл 0.9% NaCl для 5-10 минут струйного в/в;

в 100 мл 0.9% NaCl для капельного в/в с начальной скоростью 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу по клиническому ответу или побочным эффектам.

  • В тяжелых случаях - перевод на прессорные амины в/в капельно на 500 мл 5% декстрозы или 0.9% NaCl:

2-4 мг (1-2 мл 0,2%) Норэпинефрина, скорость инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД;

400 мг Допамина, начальная скорость 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу до САД более 90 мм.рт.ст.; при тяжёлом течении увеличение до 50 мкг/кг/мин и более. Суточная доза 400-800 мг, max - 1500 мг.

  • Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамикой.
  • При стабилизации гемодинамических показателей - постепенное снижение дозы.
  • Отмена после стойкой стабилизации АД.

За рубежом при резистентности к адреномиметикам: в/в 1-5 мг Глюкагона (дети 20-30 мг/кг, max 1 мг) 5 минут, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин по эффекту. Может вызывать рвоту, рекомендуется положить пациента на бок.

  • Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами для ликвидации гиповолемии: декстран, 0.9% NaCl или другие официнальные изотонические растворы.

Препараты второго ряда

Глюкокортикоиды - длительность и доза зависят от тяжести:

8-32 мг дексаметазона в/в капельно,

90-120 мг преднизолона в/в струйно, детям 2-5 мг/кг

50-120 мг метилпреднизолона в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, max 50 мг,

8-32 мг бетаметазона в/в капельно, детям 20-125 мкг/кг или 0.6-3.75 мг/мл через 12 или 24 часа.

Пульс-терапия ГКС не целесообразна.

β2-агонисты рекомендовано назначать при сохраняющемся бронхоспазме:

2,5 мг/2,5 мл сальбутамола через небулайзер,

5-6 мг/кг аминофиллина в/в 20 минут

Не рекомендованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие.

3.2 Хирургическое лечение

Трахеостомия при отёке гортани. 

3.3 Иное лечение

Не проводится.

4. Реабилитация

Реабилитацию проводит специалист в зависимости от возникших осложнений.

5. Профилактика

Первичной профилактики нет.

Профилактика повторного развития - консультация аллерголога-иммунолога после АШ.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Наблюдение не менее 2-3 суток даже при быстрой стабилизации АД из-за опасности рецидива.

Нарушения функции органов и систем могут сохраняться 3–4 недели.

Поздние осложнения:

  • демиелинизирующий процесс,
  • аллергический миокардит,
  • гепатит,
  • неврит и др.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов


doclvs | Врач травматолог на страницах Комсомольской правды

Читать статью


Главная doclvs Запись на прием Новости doclvs Травматология Медицинские бланки Рецепты Эндопротезирование суставов Дневник травматолога Контакты doclvs
28
чт


Ортопед Справочник лекарственных препаратов Популярная Медицина Популярная Травматология Лекарственные растения Медицина и закон

Полезные статьи

Остеохондроз | Как избавиться навсегда?

Остеохондроз, как говорят врачи, является полиэтиологическим заболеванием, то есть причин у него может быть сразу несколько.

Подробнее


Артроз плечевого сустава

Артроз плечевого сустава – это заболевание плечевого сустава хронической формы, которое имеет свойство прогрессировать, если вовремя не начать лечение.

Подробнее


Киста Бейкера (Беккера)

Киста Бейкера (киста коленного сустава) – представляет собой плотное, мягкое и эластичное опухолевидное образование, располагающееся в подколенной ямке.

Подробнее


Ревматоидный артрит: что это?

Ревматоидный артрит - это заболевание иначе называется инфекционным неспецифическим полиартритом. Болезнь носит длительный (хронический) и прогрессирующий характер.

Подробнее


Компрессы от артрита

Компрессы сочетают в себе температурное воздействие и лекарственные вещества, которые, проникая через кожу, оказывают противовоспалительное и обезболивающее действия.

Подробнее


Рецепты очищения сосудов

Людям, не страдающим тяжелыми хроническими заболеваниями и не жалующимся на проблемы с пищеварением, рекомендуется принимать по половине стакана такого настоя три раза в день за 20 минут до еды.

Подробнее

Интересно знать!



Запись к травматологу | г. Тула
Отправте заявку




Я даю свое согласие на обработку персональных данных


Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

Разработка и поддержка DOCLVS®

Внимание, имеются противопоказания! Необходима консультация специалиста!