Переломы костей голени | Клинические рекомендации

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Перелом надколенника – это нарушение его целостности, вследствие травматического воздействия.

Он характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего пателлофеморального артроза, нарушением разгибательного аппарата, контрактуры коленного сустава, стойкого болевого синдрома и требует оперативного лечения [1]–[3].

Целью оперативного лечения является восстановление целостности надколенника, формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава[1], [4]–[6].

Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, стабильность фиксации, ранняя функция, опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [6], [7].

Переломы диафиза большеберцовой кости — это переломы при которых повреждается диафизарная (трубчатая) часть большеберцовой кости, обычно не связанные с суставными или метафизарными частями. В большинстве случаев вместе с большеберцовой костью ломается и малоберцовая.

Переломы костей голени | Клинические рекомендации скачать

Перелом мыщелков большеберцовой кости - внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности.

Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1], [2], [10].

Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1], [8], [11], [12] . Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [12]–[14].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Переломы надколенника возникают преимущественно в результате прямого механизма травмы: падения на согнутый коленный сустав, удара в область надколенника.

Примером непрямого воздействия служит перелом (разрыв) надколенника от резкого перенапряжения четырехглавой мышцы бедра. Пострадавшие предъявляют жалобы на боль и ограничение функций коленного сустава. Как правило, переломы возникают у людей в возрасте от 20 до 50 лет, причем у мужчин переломы бывают в два раза чаще, чем у женщин.

Переломы диафиза большеберцовой кости возникают вследствие прямого действия травмирующего агента на всех уровнях голени: верхней, средней и нижней трети. Чаще возникают переломы обеих костей голени, реже – изолированные переломы большой или малой берцовых костей.

Для прямого механизма травмы характерны поперечные, осколочные переломы с плоскостью перелома на одном уровне обеих костей, для косвенного – косые, винтообразные переломы, плоскость перелома которых проходится на разные уровни, причем плоскость перелома малоберцовой кости всегда расположена выше плоскости перелома большеберцовой кости. Вследствие действия одновременно двух травмирующих сил на протяжении диафиза возникают двойные переломы одной или обеих костей голени.

Продольные переломы диафиза большеберцовой кости встречаются очень редко. Они возникают, когда травмирующая сила действует по оси голени, и линия перелома всегда проникает в коленный сустав. Чаще переломы диафиза костей голени возникают на границе средней и нижней трети, реже – в средней и еще реже – в верхней трети.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1], [2], [8], [10], [11].

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [8], [11], [12], [15], [16]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1], [2], [9], [14].

Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях - тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области. Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо- функциональные результаты лечения.

При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава.

Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо- функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава [1], [12], [14], [16], [17].

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

1. Переломы костей голени занимают первое место среди переломов длинных трубчатых костей и по статистике на них приходится от 20 до 37,3% (Шаповалов В.М. и соавт., 2004), а открытые переломы костей голени составляют 64,3-77,8% от всех открытых повреждений конечностей [1]. До сих пор лечение переломов голени представляет сложную и трудоемкую задачу.

2. Переломы диафиза большеберцовой кости

Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени в настоящее время является актуальной проблемой травматологии.

Данная группа повреждений, имеет изначальную «неблагоприятную травматологическую характеристику», которая обусловлена высоким удельным весом (10-30%) данного вида переломов в общей совокупности травм опорно- двигательного аппарата, многообразием повреждений, сложностями в выборе рационального метода лечения, высоким процентом неблагоприятных исходов и инвалидности до 37,9 %.

Рассматривая оскольчатые и фрагментарные переломы не только с позиций локального повреждения кости, но и как процесс со значительной травмой всей конечности в целом, специалисты главную задачу лечения данного вида переломов видят в максимально раннем восстановлении первоначальной функции конечности.

3. Лечение оскольчатых и фрагментарных переломов диафиза костей голени до настоящего времени остается актуальной проблемой в травматологии, так как весьма часто результаты лечения пациентов с данным видом повреждений, бывают неудовлетворительными [18] . Именно при переломах этого типа отмечены наибольшие сроки нетрудоспособности (до 12 мес. и более); по частоте первичной инвалидности фрагментарные переломы костей голени продолжают удерживать первое место и, по данным ряда авторов, составляют 19 - 37,9 % [19]–[21]. Этому виду повреждения подвержены преимущественно люди активного, трудоспособного возраста, что объясняет значительный социально-экономический ущерб, причиняемый обществу.

Особую остроту вопросу придает то, что большинство пострадавших — люди наиболее трудоспособного возраста — 28−40 лет с тяжелыми травмами. В наибольшей мере это связано с увеличением дорожно-транспортного травматизма: от 40,2 до 97% тяжелых повреждений являются результатом дорожно-транспортных происшествий [22]. Ежегодно регистрируется все больше различных переломов костей конечностей, среди которых на долю переломов костей голени приходится 36,6 — 40% от этих повреждений [23], [24]

До настоящего времени остаются травматичными широко применяемые способы погружного остеосинтеза и недостаточная стабильность фиксации, которые приводят к высокому проценту осложнений [25], а результаты остеосинтеза в 2,7−31,8% случаев являются неудовлетворительными.

Медицинские учреждения применяют при лечении пострадавших различные методы консервативного и оперативного лечения. Для фиксации костных фрагментов авторы предлагают различные фиксаторы (накостные, внутрикостные, чрескостные). Но при этом приоритетность оперативных методов лечения ни у кого не вызывает сомнения.

Переломы мыщелков большеберцовой кости

По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 - 10% внутрисуставных и 2 - 6% от числа всех переломов.

Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год. в России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [14], [26].

Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения. Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность - от 6,1% до 34,9% [14], [16].

Ошибки в оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [10], [27].

На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [9], [27], [28].

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

S82.1 - Перелом проксимального конца большеберцовой кости

S82.2 - Перелом тела (диафиза) большеберцовой кости

S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.