Выписка пациента из стационара | Дневник травматолога

Выписывается в удовлетворительном состоянии

На основании улучшения состояния пациент(ка) выписывается на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии, с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению.

Отказ от стационарного лечения

От продолжения лечения в стационаре пациент(ка) отказался(ась) письменно, о возможных последствиях предупрежден(а) в доступной форме. Выписывается на амбулаторное лечение на основании самоотказа.

Анализы в выписку

• ОАК (дата): Лейк. 6.63-10*9/л; Эр. 4.4-10*12/л; Гемоглобин 133 г/л; СОЭ — 4 мм/час.
• ОАМ (дата): Глюкоза — отриц., Белок — 0 г/л, Цвет — желтый, Прозрачность — прозрачная, Кислотность — 5,0 кислая, Удельный вес — 1,017, Эпителий плоский — 1-2 в п/зр, Лейкоциты — 1-2 в п/зр.
• ЭКГ (дата) — Ритм синусовый, ЧСС — 75 уд/мин. Нарушение процессов реполяризации диффузного характера.
• RW (дата) – отрицательно.
• Гр. Крови - 0 (III) Rh положит.

Проведено лечение

• Режим постельный,
• Диета №15, Анальгетики,
• Профилактика тромбообразования,
• Перевязки,
• Гипсовая иммобилизация.
• Sol. Ketoroli 2 ml. в/м. } 3 р/д;
• Ceftriaxoni 1.0 в/м через 12 час.
• Sol. Tramadoli 2,0 ml в/м при выраженной боли;
• Heparini 5 тыс ЕД п/к 3 р/д.
• Sol. NaCl 0,9% - 400,0 ml. Sol. Acesoli 400,0 ml. в/в кап
• Sol. Glucosae 10% - 400,0 ml. в/в кап. Sol. Kalii chloridis 4% - 20 ml. в/в кап. } 1р/д Sol. Insulini 8ед. Sol. MgSO4 25% - 5ml.

• Постельный режим.
• Диета №15.
• Скелетное вытяжение.
• Sol. Ketoroli по 1.0 мл в/м 3 р/д.
• Sol. Tramadoli 2,0 ml в/м 2 раз в сут при выраженной боли.
• Sol. Heparini 5 тыс ЕД п/к 3 р/д.
• Sol. Ceftriaxoni 2.0 в/м 1 раз в сут
• Т. Прадакса по 220 мг 1 р/сут

Рекомендации при выписке | перелом | операция

• Наблюдение в поликлинике у травматолога по месту жительства.
• Покой. Ограничение нагрузок.
• Продолжить перевязки.
• Швы снять через 12 дн после операции.
• Гипсовая лонгета 4 нед.
• Ргр - контроль через 10 дн после выписки.

Принимать

• Т. Кеторол по 1 таб 2-3 р/д при боли.
• Капс. Омез 0.02 по 1 капс 2 р/д - 7 дн.
• Т. Тромбо АСС по 100 мг 1 раз в сут. - 30 дн.
• При выраженной боли Р-р Кетопрофен по 2.0 мл в/м 2-3 р/день.
• Т. Ципрофлоксацин по 1т 2 р/д - 7 дн.

Рекомендации при выписке | ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга

Наблюдение в поликлинике у невролога по месту жительства. Соблюдать покой и постельный режим 7 дн. с момента выписки.

Принимать:

• Т. Кеторол по 1 таб 2-3 р/д при боли.
• Т. Глицин по 1 т п/яз. - 3 р/д - 7 дн.;
• Т. Аспаркам по 1т 3 р/д - 5 дн.
• Капс. Пирацетам 0.4 по 1 капс - 3 р/д. -14 дн.

Рекомендации при выписке после эндопротезирования сустава

• Наблюдение в поликлинике у травматолога по месту жительства.
• Продолжить перевязки.
• Ходить на костылях или ходунках 12 нед без нагрузки на оперированную конечность.
• Выполнять ЛФК и дыхательную гимнастику.
• Соблюдать углы движения в оперированном суставе согласно памятке.
• Ргр - контроль через 4 нед после выписки.

Принимать:

• Т. Кеторол по 1 таб 2-3 р/д при боли.
• Капс. Прадакса по 220мг 1 раз день - 30 дн.
• Т. Ципрофлоксацин по 1т 2 р/д - 7 дн.

1. Лечащий врач накануне выписки, но не позднее, чем за сутки обязан информировать пациента или его законного представителя (родственников) о дате и времени выписки.

Сводная информация о пациентах, планируемых к выписке, передается заведующему отделением ежедневно, на сестринский пост, в справочное бюро и медицинскую канцелярию.

2. Одномоментно с передачей информации о выписных пациентах лечащий врач готовит рекомендации путем занесения текста протокола рекомендаций в выписной эпикриз. В случае отсутствия заполненных полей рекомендаций в электронной истории болезни выписной эпикриз оформляется лечащим врачом самостоятельно.

3. Переводные и посмертные эпикризы оформляются лично лечащим врачом. Переводной эпикриз при переводе по экстренным показаниям оформляется немедленно, в плановом порядке –накануне перевода. Посмертный эпикриз оформляется не позднее 11 часов утра следующего дня. В случае наступления летального исхода в выходные и праздничные дни – не позднее 11 часов следующего за ними рабочего дня. При отказе пациента от лечения или в случае самовольного ухода из отделения выписные эпикризы оформляются в течение 3 рабочих дней.

4. Утром в день выписки на отчете дежурной бригады отделения в 08-45 уточняется список выписных пациентов, информация о которых старшей медицинской сестрой отделения передается операторам в медицинскую канцелярию и сестре-хозяйке. Истории болезни не позднее 09-30 утра передаются в медицинскую канцелярию для оформления листков временной нетрудоспособности, справок и выписных эпикризов.

5. Администраторы и операторы медицинской канцелярии не позднее 12-30 оформляют листки временной нетрудоспособности и выписные эпикризы. Выписные эпикризы готовятся в 3 экземплярах и передаются в отделение вместе с историями болезни.

6. Подготовленные документы подписываются лечащим врачом и заведующим коечным отделением. При выписке лечащим врачом даются дополнительные устные пояснения по выписному эпикризу и рекомендациям, указанным в нем. На руки пациенту выдается один экземпляр выписного эпикриза, листок временной нетрудоспособности или справка для определенных категорий пациентов. Второй экземпляр после сдачи истории болезни в кабинет медицинской статистики, передается в амбулаторно- поликлиническое учреждение по месту прикрепления пациента путем передачи курьеру поликлиники.

7. Сестра-хозяйка отделения на основании уточненного списка выписных пациентов в день выписки пациента получает одежду и личные вещи пациента, сданные по квитанции, со склада вещей и передает их пациенту. В случае отсутствия отметки о том, что личные вещи и одежда сданы по квитанции, пациент накануне выписки информируется старшей сестрой отделения или сестрой хозяйкой о необходимости их наличия ко времени выписки.

8. Выписка пациентов осуществляется в период с 11.00 до 13.00 ежедневно.

9. Транспортировка пациентов после выписки из стационара не входит в сферу компетенции лечебного учереждения и организуется пациентом или его законным представителем самостоятельно.