Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Разрыв задней крестообразной связки (ЗКС) встречается относительно редко, что обусловлено высокой прочностью связки и ограниченной частотой ситуаций, способствующих чрезмерному сгибанию коленного сустава под действием силы, направленной на переднюю поверхность проксимального отдела большеберцовой кости (1).

Подобные травмы чаще возникают при занятиях такими видами спорта, как футбол и горнолыжный спорт. Около одной трети случаев обусловлены дорожно-транспортными происшествиями, когда при ударе коленом о приборную панель происходит заднее смещение голени и разрыв ЗКС.

По сравнению с передней крестообразной связкой (ПКС), повреждения задней крестообразной связки наблюдаются значительно реже [2].

Механизм травмы

Тяжёлые повреждения задней крестообразной связки чаще всего диагностируются у людей в возрасте от 20 до 30 лет. В большинстве случаев травмы ЗКС сочетаются с другими повреждениями связочного аппарата коленного сустава.

Основные механизмы травмы — это прямой удар по передней поверхности колена или удар о приборную панель при дорожно-транспортных происшествиях [4][5]. Кроме того, разрыв может возникнуть при ротационном механизме с вальгусным или варусным компонентом [2][9][10].

Отличительной особенностью является то, что при разрыве ЗКС, в отличие от ПКС, спортсмены обычно не ощущают характерного хлопка в момент травмы и могут продолжать участие в игре [7]. Также возможны повреждения ЗКС при прыжке и приземлении на выпрямленные ноги, резком изменении направления движения или падении [9][10].

Классификация

Повреждения задней крестообразной связки классифицируются по степени тяжести на три основные категории:

• I степень — неполный разрыв, включающий растяжение или микроразрывы волокон. Стабилизирующая функция связки при этом сохраняется, выраженной нестабильности не наблюдается [12].
• II степень — частичный разрыв ЗКС, сопровождающийся нестабильностью коленного сустава. При этом структурная целостность связки нарушена, но полное разрушение отсутствует. Другие анатомические структуры, как правило, не вовлечены [12].
• III степень — полный разрыв ЗКС, часто сочетающийся с повреждениями передней крестообразной связки, менисков и других внутрисуставных структур. Такая травма сопровождается выраженной нестабильностью коленного сустава и требует комплексного подхода к лечению [2][12].

Клиническая картина

Повреждения задней крестообразной связки классифицируются на острые и хронические, каждая форма имеет свои особенности течения и симптоматики [13].

Острые повреждения ЗКС

При изолированных травмах симптоматика зачастую смазана и неспецифична — пациенты нередко не осознают факт травмы [2][3][13]. Возможны:

• болезненность в колене;
• умеренный отек;
• субъективная нестабильность;
• сохранённый полный объём движений;
• нормальная или почти нормальная ходьба [2][3][13].

При повреждении в сочетании с другими структурами симптомы зависят от объёма травмы и вовлечённых тканей. Основные проявления:

• выраженный отек;
• боль;
• ограничение объёма движений;
• нестабильность коленного сустава;
• затруднённая ходьба;
• возможны гематомы [2].

Хронические повреждения ЗКС

Пациенты часто не могут точно указать момент травмы.

Основные жалобы:

• чувство дискомфорта при опоре на полусогнутое колено (например, при подъёме по лестнице или во время приседаний);
• боль при длительной ходьбе;
• нестабильность, особенно при передвижении по неровной поверхности [13];
• возможны боли в ретропателлярной зоне и медиальном отделе коленного сустава;
• отек и ограничение подвижности могут появляться при сопутствующем поражении хряща [13].

Диагностика разрыва задней крестообразной связки

Диагностика разрыва задней крестообразной связки требует интеграции клинических тестов, визуализации и оценки сопутствующих повреждений. Наиболее информативным и чувствительным методом остаётся МРТ, однако ряд функциональных тестов и рентгенография также играют ключевую роль, особенно при комплексной травме коленного сустава.

Клиническая диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего анализ механизма травмы и симптомов.

Физикальное обследование

• осмотр: варусное отклонение коленного сустава, рекурвация с ротацией наружу [7];
• ходьба: признаки нестабильности и утраты функции коленного сустава [2][9];
• пальпация: отек минимален или отсутствует при изолированном повреждении [16];
• объем движений ограничен;
• мышечная сила снижена;
• нейроваскулярный статус обязателен для исключения сопутствующих повреждений [15].

Специальные тесты:

• тест заднего выдвижного ящика наиболее достоверен при отсутствии выраженного отека [2][9][17];
• признак западения голени — «провисание» проксимальной части голени при сравнении с другой конечностью [3][9];
• тест Лахмана может демонстрировать незначительное заднее смещение при повреждении ЗКС [3][9];
• активный тест четырехглавой мышцы информативен при полном разрыве [2][9][7];
• тест ротации наружу — при увеличении угла на 30° указывает на изолированное повреждение ЗКС, а при наличии признаков на 30° и 90° — на сочетанное повреждение ЗКС и заднелатерального угла [7][22].

Дополнительные тесты для исключения сопутствующих повреждений:

• варус/вальгус стресс-тест;
• обратный тест переднего подвывиха [2][3][9].

Методы визуализации

Рентгенография:

• стандартные проекции: переднезадняя, боковая, аксиальная, сагиттальная, корональная;
• функциональные снимки: в положении стоя, при согнутом колене (45°).

Признаки:

• отрывной перелом в месте прикрепления ЗКС;
• провисание в сагиттальной плоскости;
• сужение суставной щели при хронической патологии.

МРТ (золотой стандарт):

• при острой травме позволяет оценить степень повреждения и наличие сопутствующих поражений связок, менисков и хряща [7];
• при хронической форме травмы I-II степени возможна нормальная картина.

Сцинтиграфия:

• применяется при хронической боли и нестабильности;
• позволяет выявить ранние признаки остеоартроза даже до рентгенологических и МРТ изменений;
  часто показывает повышенное поглощение в медиальном и пателлофеморальном отделах.

Ультразвуковое исследование:

• более экономичная альтернатива МРТ;
• ограничено в визуализации ЗКС, но может применяться для оценки жидкости и мягкотканных структур.

Артериография:

• используется при подозрении на сосудистые повреждения [11][15].

Дифференциальная диагностика

Наиболее частые сопутствующие или сходные состояния [2][14]:

• повреждение медиальной коллатеральной связки;
• разрывы менисков;
• патологии пателлофеморального сустава;
• заднелатеральная нестабильность.

Реже встречающиеся, но возможные состояния [14]:

• множественные связочные повреждения;
• перелом мыщелков бедренной кости;
• перелом плато большеберцовой кости.

Методы лечения разрыва задней крестообразной связки

Консервативное лечение

Безоперационный подход эффективен при изолированных травмах ЗКС I и II степени. У большинства пациентов, включая спортсменов, отмечается удовлетворительный функциональный результат и возвращение к тренировкам без операции [25].

Показания для консервативного лечения [2][10][15]:

• смещение большеберцовой кости кзади менее 10 мм;
• незначительное отклонение в оси коленного сустава при внутренней ротации бедра;
• менее 5° ротационной деформации;
• отсутствие или минимальная вальгусно-варусная нестабильность.

Программа лечения:

• фиксация коленного сустава ортезом (2-3 недели);
• частичная или полная опора на ногу в течение первых 2 недель;
• реабилитация, направленная на восстановление мышечной силы, стабильности и подвижности [2][15][16].

При травмах III степени без сопутствующих значительных повреждений также может быть применено консервативное лечение. В таких случаях ортез в положении разгибания используется на срок до 4 недель, что снижает нагрузку на ЗКС и заднелатеральные структуры [11][15].

Возвращение в спорт:

• I-II степень: через 2-4 недели;
• III степень: через 3-4 месяца [11][15].

Хронические повреждения I-II степени лечатся преимущественно консервативно. Рекомендуется коррекция активности при повторяющемся болевом синдроме и отеке [2].

Хирургическое лечение

Цель — восстановление стабильности и функции коленного сустава за счёт анатомической пластики ЗКС [11][15].

Показания:

• смещение большеберцовой кости более 10 мм;
• подвывих/нестабильность в остром периоде;
• сочетанные повреждения связок;
• отрывные переломы ЗКС;
• хронические травмы с болью, отеком, данными остеосцинтиграфии и структурными повреждениями [2][15][16].

Применяет следующие хирургические техники.

Однопучковая пластика:

• основной упор — переднемедиальный пучок;
• восстанавливает стабильность в пределах 0-60° сгибания.

Двухпучковая пластика:

• восстанавливает как переднемедиальный, так и заднелатеральный пучки;
• обеспечивает полную стабильность и амплитуду движений [15].

Возможные осложнения [11]:

• переломы;
• повреждение бедренной артерии;
• тромбоз глубоких вен;
• остаточная нестабильность (особенно при недиагностированном сопутствующем повреждении);
• ограничение подвижности сустава.

При неэффективности реабилитации для увеличения амплитуды движений возможны манипуляции под наркозом.

Реабилитация после разрыва задней крестообразной связки

Консервативная реабилитация

Травмы I-II степени

При травмах лёгкой и средней степени ортопеды рекомендуют временную частичную иммобилизацию коленного сустава с помощью брейса на срок до двух недель. В этот период применяются следующие методы реабилитации [2][9][11][15]:

• ограничение подвижности для защиты сустава;
• снижение боли и воспаления;
• профилактика внутрисуставного отека;
• раннее восстановление объема движений;
• укрепление мышц, особенно четырёхглавой мышцы бедра, которая может частично компенсировать функцию ЗКС;
• акцент на работу с мышцами задней поверхности бедра;
• добавление эксцентрической нагрузки для нижних конечностей;
• предпочтение упражнениям с закрытой кинетической цепью;
• поддержание уровня активности для уменьшения болевого синдрома и отека.

Через две недели, после консультации с ортопедом, план реабилитации включает:

• дальнейшее расширение объема движений;
• постепенное сокращение времени использования брейса при тренировках;
• упражнения на баланс и проприоцепцию;
• повышение выносливости к статической нагрузке;
• возможное возвращение в спорт через 2-4 недели.

Травмы III степени

После хирургического вмешательства ногу иммобилизуют в положении разгибания (брейс или гипсовая лонгета) на срок 2-4 недели. На этом этапе применяются:

• упражнения для восстановления объема движений;
• активизация четырехглавой мышцы бедра (изометрия, подъемы прямой ноги).

Через 2-4 недели добавляются [9][11]:

• исключение изолированной нагрузки на мышцы задней поверхности бедра;
• активное сгибание в коленном суставе до 70°;
• дозированная нагрузка до границы болевого порога;
• дальнейшее восстановление четырёхглавой мышцы как ключевого стабилизатора;
• тренировки в закрытой кинетической цепи;
• эксцентрическая работа в открытой цепи;
• переход к функциональной нагрузке: велотренажёр, жим ногами, эллипсоид, лестница.

Более подробно протокол послеоперационной реабилитации описан далее.

Хронические повреждения ЗКС

При хронической травме эффективна реабилитации с использованием разгибающего ортеза. Брейс ограничивает переразгибание (до 15°), обеспечивает стабильную поддержку. Со временем пациент отказывается от брейса [15].

Послеоперационная реабилитация

Продолжительность восстановительного периода зависит от вида вмешательства, возраста, сопутствующих факторов и качества проведения программы.

Фаза I: Ранний послеоперационный период

Начинается с 1-го дня. Основные цели [26]:

• постепенное восстановление доступной амплитуды движений;
• активация четырёхглавой мышцы;
• построение персонального плана.

Тактика:

• упражнения на мобильность выполняются в положении лёжа для минимизации задней трансляции большеберцовой кости;
• активация четырёхглавой мышцы начинается с 1-го дня (при отсутствии выраженного болевого синдрома);
• мобилизация надколенника необходима для предотвращения дефицита мобильности;
• контроль отека: возвышение положение конечности, холод;
• брейс (по возможности динамический) предотвращает удлинение трансплантата и обеспечивает стабильность;
• постоянное ношение ортеза первые 6 месяцев (кроме упражнений), далее — функциональный брейс на срок до 12 месяцев;
• постепенное повышение нагрузки начинается на 7-8 неделе.

Фаза II: Поздний послеоперационный период

Начинается с 8-й недели. Цель — восстановление функции коленного сустава и устранение остаточных нарушений опорно-двигательного аппарата.

План реабилитации:

• 9-16 недели: развитие выносливости;
• 17-22 недели: силовая подготовка;
• 23-28 недели: тренировки мощности, при необходимости — бег;
• 29-32 недели: скорость, гибкость;
• 33 неделя: переход к спортивным тренировкам;
• 36 неделя: возвращение в спорт (при отсутствии противопоказаний).

В упражнениях необходим акцент на функциональную силу нижней конечности: четырёхглавая мышца бедра, ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра. Программа подбирается индивидуально в зависимости от приоритетов: сила, выносливость, восстановление.

Критерии возврата к спорту

Хотя строгих критериев после пластики ЗКС нет, целесообразно использовать ориентиры, применяемые после пластики ПКС [28]:

• сила четырёхглавой мышцы бедра — не менее 80% от здоровой стороны;
• симметрия нижних конечностей — не более 15% различия;
• выполнение функциональных тестов: одиночный прыжок, тройной, зигзагообразный тройной прыжок и 6-метровый прыжок на оперированной ноге.

Упражнения после разрыва задней крестообразной связки

Упражнения после разрыва задней крестообразной связки включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

Заключение

Травмы ЗКС классифицируются по степени тяжести (I-III) и разделяются на острые и хронические. Клинические проявления зависят от механизма травмы и степени повреждения. Наиболее характерные симптомы включают боль, отек, ощущение нестабильности в суставе, ограничение объема движений и затруднения при ходьбе.

Тактика лечения определяется степенью повреждения и индивидуальными особенностями пациента. Повреждения I и II степени, как правило, лечатся консервативно, за исключением молодых спортсменов, у которых может потребоваться хирургическое вмешательство. При травмах III степени чаще назначается операция, однако при определенных условиях возможно и безоперационное ведение.

Реабилитация играет ключевую роль как в рамках консервативного лечения, так и в процессе послеоперационной реабилитации. Основная цель — укрепление четырёхглавой мышцы бедра, которая способна частично компенсировать функцию ЗКС и обеспечивать стабильность коленного сустава. Содержание и структура программы реабилитации подбираются индивидуально, с учётом степени повреждения, состояния пациента и исходов хирургического вмешательства (при наличии).

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача