Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Хондромаляция надколенника — частая причина боли в переднем отделе коленного сустава, особенно у молодых и физически активных пациентов. Состояние связано с дегенеративными изменениями суставного хряща, покрывающего заднюю поверхность надколенника [1][2].

Гиалиновый хрящ в этой зоне подвергается размягчению, отёку, изнашиванию, формированию эрозий и, в более поздних стадиях, — склерозу субхондральной кости [3].

Термин "хондромаляция" происходит от греческих слов chondros ("хрящ") и malakia ("размягчение"), отражая суть патологии — дегенерацию и размягчение хрящевой ткани с последующим развитием фибрилляции, трещин и эрозий [5].

Несмотря на общую локализацию симптомов, хондромаляция надколенника не относится к пателлофеморальной боли, поскольку отличается по патофизиологии и требует иного подхода к лечению [6][7][8].

Причины возникновения

Причина возникновения хондромаляции надколенника остаётся до конца не выясненной, однако выделяют несколько основных факторов, способствующих развитию дегенеративных изменений хряща. Наиболее частыми причинами считаются локальные травмы, механическая перегрузка, врождённые или конституциональные особенности, а также нарушения соотношения между надколенником и бедренной костью [18][19].

Повреждение хондроцитов может запускать ферментативное разрушение поверхностного слоя хрящевого матрикса. Кроме того, нестабильность или латеральное смещение надколенника усиливают компрессию на суставную поверхность и способствуют размягчению хряща. Часто хондромаляция рассматривается как результат хронической перегрузки, вызванной нарушенной биомеханикой пателлофеморального сустава [20].

Факторы, способствующие нарушению положения надколенника:

• Аномальный угол Q: один из наиболее значимых факторов. В норме составляет 14° у мужчин и 17° у женщин. Повышение угла приводит к усиленному латеральному натяжению на надколенник.
• Повышенный тонус мышц:

• прямая мышца бедра: влияет на траекторию движения надколенника при сгибании коленного сустава;
• напрягатель широкой фасции бедра: влияет на натяжение подвздошно-большеберцового тракта;
• мышцы задней поверхности бедра: при напряжении усиливают сгибание коленного сустава, увеличивая нагрузку на голеностопный сустав и вызывая компенсаторную пронацию;
• икроножная мышца: при укорочении также способствует чрезмерной пронации.

• Чрезмерная пронация стопы: приводит к ротации голени внутрь и смещению надколенника.
• Пателла альта: анатомическое состояние, при котором надколенник расположен слишком высоко. Диагностируется при удлинении собственной связки надколенника более чем на 20% по отношению к высоте надколенника.
• Недостаточная сила медиальной широкой мышцы бедра: при дисбалансе между медиальной и латеральной стороной надколенник смещается латерально, что увеличивает контакт с латеральным мыщелком и способствует дегенерации [21][22].

Дополнительные факторы, способствующие хондромаляции [23]:

• травмы и нестабильность после повреждений;
• повторные микротравмы, хроническое воспаление;
• нарушения осанки и биомеханики нижней конечности;
• вывихи или неправильное положение надколенника в вертлужной впадине;
• снижение силы и контроля со стороны мышц тазобедренного сустава, особенно у пациентов с пателлофеморальной болью.

Учитывая связь между положением бедра, осанкой и распространённостью боли в переднем отделе коленного сустава, укрепление мышц тазового пояса и стабилизаторов бедра считается важной частью лечения [17].

Следует отметить, что некоторые авторы используют термин «пателлофеморальный болевой синдром» вместо «хондромаляции надколенника» для описания передней боли в коленном суставе, подчёркивая комплексность причин и вариативность патофизиологических механизмов [24].

Стадии хондромаляции

Хондромаляция надколенника — это прогрессирующее дегенеративное поражение суставного хряща, оцениваемое на основании глубины хондральных изменений и вовлечения субхондральной кости. Диагностическая визуализация (в частности, МРТ) позволяет определить стадию процесса, особенно при среднетяжёлых и тяжёлых формах. Более точную оценку степени повреждения обеспечивает артроскопия [25][26].

1. Стадия 1. Размягчение хряща и его отёк, обусловленные разрывом вертикальных коллагеновых волокон. При артроскопии хрящ выглядит губчатым и утрачивает гладкость.
2. Стадия 2. Образование пузырей или волдырей в хряще в результате отделения поверхностного слоя от глубокого. Присутствуют трещины на площади менее 1,3 см², не достигающие субхондральной кости.
3. Стадия 3. Фрагментация и фибрилляция хрящевой ткани с углублением трещин и вовлечением субхондральной кости. Поражение охватывает менее 50% суставной поверхности надколенника.
4. Стадия 4. Глубокие хрящевые дефекты, образование кратеров, обнажение субхондральной кости более чем на 50% суставной поверхности. Наблюдаются признаки склероза, эрозии и формирование остеофитов.

На ранних стадиях визуализируется отёчный хрящ с возможным увеличением его толщины, тогда как поздние стадии характеризуются неровной поверхностью и истончением хряща с обнажением подлежащей кости [25].

Суставной хрящ не содержит нервных окончаний, поэтому сам по себе он не является источником боли. Хондромаляция рассматривается скорее как структурная находка, указывающая на нарушение допустимых пределов нагрузки, травму или изменения биомеханики в пателлофеморальном суставе [10].

Исследование выявило значимую корреляцию между толщиной подкожной жировой клетчатки в области коленного сустава и тяжестью хондромаляции. Это может объяснять более высокую распространённость данного состояния среди женщин [27].

Клиническая картина

Хондромаляция надколенника имеет ряд характерных признаков, позволяющих отличить её от других патологий, таких как остеоартроз. В отличие от остеоартроза, при котором страдают обе суставные поверхности, хондромаляция затрагивает преимущественно выпуклую поверхность надколенника — заднюю часть, контактирующую с бедренной костью [28][29].

Основной симптом — боль в передней части коленного сустава, которая усиливается при действиях, создающих нагрузку на пателлофеморальный сустав:

• бег;
• подъём по лестнице;
• приседание;
• стояние на коленях;
• переход из положения сидя в стоящее [1][18][30].

Боль может значительно снижать повседневную активность и временно ограничивать участие в физической нагрузке [31].

Дополнительные клинические признаки:

• болезненность при пальпации по медиальному или латеральному краю надколенника [32];
• крепитация при движении коленного сустава [33];
• лёгкий отёк [32];
• слабость медиальной широкой мышцы бедра;
• увеличенный угол Q [34].

Недостаточная активность медиальной широкой мышцы бедра способствует латеральному смещению надколенника и повышенной компрессии, что усугубляет дегенеративный процесс. Часто наблюдается снижение силы четырёхглавой мышцы, что делает её укрепление приоритетом в лечении [1].

Отдельные случаи хондромаляции могут протекать бессимптомно, но при сгибании и разгибании коленного сустава часто выявляется крепитация (хруст) [35].

Состояние распространено среди подростков и молодых женщин, особенно при идиопатической форме, и часто выявляется в возрасте до 20 лет. Дегенеративный вариант патологии чаще наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста [25].

Диагностика хондромаляции надколенника

Хондромаляция надколенника, впервые описанная Будингером в 1906 году, до сих пор остаётся диагностическим вызовом. Затруднения обусловлены слабой клинико-морфологической корреляцией: у многих пациентов структурные изменения суставного хряща плохо связаны с выраженностью симптомов. Наиболее часто заболевание встречается у физически активных молодых людей в возрасте 15-35 лет и сопровождается болью за надколенником, эпизодическим отеком, чувством нестабильности и хрустом в коленном суставе [36].

Методы визуализации:

• Рентгенография с визуализацией пателлофеморального сустава применяется как первичный метод.
• Артрография и пункционная сцинтиграфия могут использоваться как дополнение [37].
• МРТ — наиболее информативный, неинвазивный метод, позволяющий оценить степень поражения хряща и вовлечение субхондральной кости, повышая чувствительность и специфичность диагностики [38].

Клиническое обследование включает четыре компонента [41]:

1. Наблюдение: визуально сустав обычно не изменён, в отдельных случаях отмечается небольшой отек.
2. Подвижность: пассивные движения обычно полные и безболезненные, но повторное разгибание из положения сгибания может вызывать боль и ощущение трения под надколенником, особенно при сдавливании суставных поверхностей.
3. Ощущения: боль и хруст усиливаются при вертикальном или горизонтальном надавливании на надколенник. При медиальном или латеральном смещении может определяться болезненность краёв, чаще медиального. Резкая боль возникает при статическом сопротивлении четырёхглавой мышце.
4. Рентгенография: изменения визуализируются преимущественно в поздних стадиях — сужение суставной щели и признаки остеоартроза. В начальных стадиях рентген малоинформативен.

Функциональные тесты:

• Тест Кларка: боль при компрессии надколенника свидетельствует о патологии пателлофеморального сустава [33].
• Тест при сопротивлении разгибанию: снижение силы и усиление боли при попытке противодействовать разгибанию.
• Критический тест: проводится в положении сидя с изометрическими сокращениями четырёхглавой мышцы под разными углами (0°, 30°, 60°, 90°, 120°). При выраженной боли выполняется медиальное скольжение надколенника, и если боль уменьшается, то с высокой вероятностью это указывает на пателлофеморальное происхождение симптомов [42].

Анализ осанки и биомеханики также играет важную роль: наблюдаются асимметрии в положении конечностей, внутренняя ротация бедра, передний/задний наклон таза, чрезмерное выпрямление или гиперэкстензия коленных суставов, варус или вальгус, выраженная пронация стоп, нарушение паттерна ходьбы [12].

Дифференциальная диагностика:

• подвывих надколенника;
• остеоартроз;
• ревматоидный артрит;
• пателлофеморальный болевой синдром.

В каждом случае важно исключить другие возможные причины болевого синдрома, поскольку клинические проявления могут перекрываться. Специальные тесты и МРТ позволяют повысить точность диагностики.

Методы лечения хондромаляции надколенника

Консервативное лечение

Основу лечения составляет сочетание физической реабилитации и обучения пациента. Обучение помогает пациенту лучше понимать особенности своего состояния, избегать провоцирующих факторов и соблюдать рекомендации по нагрузке.

Физические упражнения включают:

• растяжку и укрепление мышц задней поверхности бедра, четырёхглавой мышцы, икроножной мышцы;
• улучшение длины и силы ягодичных мышц.

Такая программа направлена на оптимизацию баланса и контроля нижней конечности [43].

Хирургическое лечение

Хирургические вмешательства рассматриваются при неэффективности длительного консервативного лечения.

1. Хондрэктомия. Удаление повреждённых участков хряща при сохранении интактных зон. Эффективность зависит от глубины и площади поражения.
2. Сверление (дриллинг). Создание мелких отверстий в субхондральной кости для стимуляции роста новой ткани. Показано при локализованных очагах, однако эффективность метода остаётся спорной.
3. Полная пателлэктомия. Крайняя мера при тяжёлых и рефрактерных формах заболевания. Серьёзный недостаток — значительное ослабление четырёхглавой мышцы.
4. Замена хряща и аутотрансплантация хондроцитов. Имплантация полиэтиленового элемента в зону дефекта или трансплантация собственных хондроцитов под надкостничный лоскут. Хотя краткосрочные результаты положительные, долгосрочно возможен износ противоположной суставной поверхности [23].

Корригирующие операции при нарушениях биомеханики:

1. Укрепление медиальной капсулы. Подтягивание ослабленной медиальной капсулы для центрирования надколенника.
2. Латеральный релиз. Освобождение латеральных структур при их избыточном натяжении, способствующее восстановлению траектории движения надколенника.
3. Медиализация бугорка большеберцовой кости. Перемещение прикрепления четырёхглавой мышцы медиально для уменьшения латерального смещения надколенника.
4. Частичная пателлэктомия. Удаление части надколенника при локализованном тяжёлом поражении.

Рекомендации

Несмотря на наличие разнообразных хирургических опций, существует консенсус, что наиболее эффективным подходом является консервативное лечение, особенно на ранних стадиях [45].

Успех терапии во многом зависит от индивидуально подобранной программы упражнений, коррекции биомеханических нарушений и регулярного контроля симптомов.

Реабилитация при хондромаляции надколенника

Реабилитация занимает ключевое место в лечении хондромаляции надколенника. Основная цель — уменьшение болевого синдрома, восстановление силы и функции мышц нижней конечности, а также оптимизация биомеханики пателлофеморального сустава. Консервативный подход остаётся методом выбора, особенно на ранних стадиях заболевания [43].

Программа упражнений

1. Укрепление четырёхглавой мышцы бедра:

• приоритет отдается изометрическим и изотоническим упражнениям во внутреннем диапазоне;
• полный диапазон движений при изотонической нагрузке может вызывать боль и провоцировать отек;
• цель — восстановить силу и контроль над надколенником, особенно за счёт стабилизации его положения [1][43];
• изолированное укрепление медиальной широкой мышцы бедра затруднено из-за общей иннервации, однако растяжка латеральной стороны и баланс между медиальной и латеральной частью остаются важными [12][22].

2. Упражнения в закрытой кинетической цепи:

• улучшают активацию четырехглавой мышцы;
• способствуют выравниванию и нормализации траектории движения надколенника [46].

3. Дополнительные компоненты программы:

• растяжка мышц задней поверхности бедра и икроножной мышцы;
• упражнения на укрепление мышц бедра, особенно отводящих мышц (слабость которых связана с увеличением угла приведения и болью в коленном суставе) [47];
• тренировка мышечной координации и контроля таза;
• временное ограничение провоцирующих нагрузок;
• тейпирование надколенника (техника Макконнелла или кинезиотейпирование) [50][51];
• использование брейса для стабилизации и разгрузки надколенника (в том числе послеоперационно или при выраженной боли) [40];
• поролоновый валик может применяться для миофасциального релиза и снижения давления на надколенник [52].

Физиотерапия и вспомогательные методы

• Коротковолновая диатермия: улучшает кровоток, питание хряща и уменьшает боль [43].
• Тёплое иглоукалывание: в сочетании с ЛФК даёт более стойкий обезболивающий эффект по сравнению с иглоукалыванием в комбинации с медикаментозной терапией [49].
• Холодовые процедуры: применяются кратковременно в острых фазах обострения для снижения боли и воспаления, но не рекомендованы для длительного применения [47].
• НПВП: используются на начальном этапе терапии для контроля боли и обеспечения возможности начать активную реабилитацию.

Ортезирование и коррекция биомеханики

1. Брейсинг:

• используется для механической стабилизации надколенника и облегчения боли;
• может снижать избыточное латеральное смещение;
• необходим подбор брейса, позволяющего настраивать медиальное давление;
• применяется как дооперационно, так и в послеоперационной фазе.

2. Ортопедические стельки:

• Назначаются при выявленных биомеханических нарушениях нижней конечности:

• выраженная пронация;
• внутренняя ротация нижней конечности;
• увеличение угла Q [24][31].

• Эффективны при болевом синдроме, обусловленном изменённой нагрузкой со стороны стопы.

Эффективная реабилитация при хондромаляции должна быть многоуровневой: сочетать корректирующие упражнения, нейромышечный контроль, техники мобилизации и ортезирование. Укрепление и растяжка, индивидуально подобранная нагрузка и устранение биомеханических дисфункций — основные компоненты успешной реабилитации.

Упражнения при хондромаляции надколенника

Упражнения при хондромаляции надколенника включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача