Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Вывих надколенника представляет собой латеральное смещение надколенника с выходом за пределы межмыщелковой борозды бедренной кости, возникающее преимущественно вследствие разрыва медиальной удерживающей связки [1].

Наиболее часто данная патология наблюдается у спортсменов [7][8], а также у женщин, преимущественно во втором десятилетии жизни [9]. После консервативного лечения частота повторных вывихов варьируется в пределах от 15 до 44% случаев [1].

Механизм травмы

Первичный вывих надколенника представляет собой травматическое повреждение ранее интактных медиальных структур надколенника и чаще всего возникает в результате бесконтактной травмы [5][6].

Без прямого воздействия:

• скручивание нижней конечности с внутренней ротацией бедра при фиксированной стопе и голени;
• часто сопровождается вальгусной нагрузкой, при которой происходит сильное латеральное смещение и последующий вывих надколенника [8].

Травматический механизм:

• прямой удар в колено (латеральный или медиальный) может также привести к вывиху [10].

Предрасполагающие факторы включают как анатомические, так и функциональные особенности пателлофеморального сустава [9][10][11]:

• слабость связочного аппарата, способствующая атравматичным вывихам [1];
• недостаточное костное ограничение за счёт плоской формы латерального мыщелка бедренной кости;
• превалирование латеральных структур (латеральная поддерживающая связка, латеральная широкая мышца бедра) над слабыми медиальными стабилизаторами (особенно медиальная пателлофеморальная связка и медиальная широкая мышца бедра);
• биомеханические отклонения: чрезмерная ротация бедренной и большеберцовой костей, плоская стопа (pes planus);
• высокое расположение надколенника (пателла альта);
• рекурвация коленного сустава;
• увеличенный угол Q;
• гипермобильность надколенника.

Клиническая картина

Острой характерной находкой при первичном травматическом вывихе надколенника является гемартроз коленного сустава, возникающий вследствие разрыва медиальных стабилизирующих структур надколенника [12]. Также часто наблюдается выраженный медиальный отек [9].

Вывих может самопроизвольно вправиться при разгибании коленного сустава, особенно если смещение произошло незначительно [1].

Основные жалобы пациента включают [9]:

• боль в области коленного сустава;
• ощущение нестабильности;
• невозможность согнуть или разогнуть колено после травмы (ощущение «заклинивания»).

Диагностика вывиха надколенника

Методы визуализации

Для подтверждения диагноза и исключения сопутствующих повреждений используются следующие методы визуализации:

• Рентгенография: позволяет исключить переломы и вывихи. Подвывих надколенника особенно хорошо виден в боковой проекции.
• Компьютерная томография (КТ): применяется для оценки положения бугристости большеберцовой кости и измерения расстояния между бороздками вертела.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): позволяет определить степень повреждения мягких тканей, особенно медиальной пателлофеморальной связки, а также исключить скрытые переломы. Рекомендуется у молодых пациентов при первичном вывихе [1][13].

Физикальное обследование

Осмотр:

• признаки пателла альта;
• гиперэкстензия коленного сустава (рекурвация);
• измерение угла Q как возможного предрасполагающего фактора.

Специальные тесты [9][11]:

• тест на латеральный сдвиг надколенника;
• оценка пассивной латеральной тракции надколенника;
• оценка гипермобильности надколенника.

Дифференциальная диагностика

Следует исключить следующие патологии [9][11]:

• остеохондральные повреждения;
• отрывные переломы;
• перелом надколенника;
• разрыв собственной связки надколенника.

Методы лечения вывиха надколенника

Лечение вывиха надколенника зависит от клинической картины, наличия сопутствующих повреждений, рецидивов и степени нестабильности. Основные подходы включают консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

Консервативное лечение

Основное показание — первичный вывих надколенника [15][16][17].

Если надколенник не вправился самостоятельно, его вправление проводится под региональной анестезией [1]. После репозиции назначается иммобилизация на срок до 6 недель в цилиндрической гипсовой повязке или ортезе (фиксирующий коленный бандаж) с ограничением амплитуды движений [18];

Консервативное лечение снижает риск осложнений, связанных с хирургией [13].

Хирургическое лечение

Чаще всего проводится артроскопическое вмешательство с реконструкцией поврежденных структур (при необходимости) и/или коррекцией соосности надколенника [10][19].

Показания к хирургическому лечению:

• рецидивирующие/хронические вывихи [23];
• стойкие пателлофеморальные симптомы;
• остеохондральные или выраженные хондральные повреждения;
• выраженное повреждение медиальных стабилизаторов (в частности, медиальной пателлофеморальной связки);
• латеральный подвывих надколенника при нормальной контралатеральной соосности;
• отсутствие эффекта от консервативной терапии [20][21][22].

Оперативное лечение эффективно снижает риск повторного вывиха у молодых пациентов [24], однако связано с повышенным риском развития остеоартроза пателлофеморального сустава в отдалённой перспективе [25].

Выбор между консервативной и хирургической тактикой должен основываться на индивидуальных анатомических особенностях, механизме травмы, частоте рецидивов и функциональных потребностях пациента.

Реабилитация после вывиха надколенника

Реабилитация после вывиха надколенника направлена на восстановление функции, предотвращение повторных смещений и нормализацию двигательной активности. Программа подбирается индивидуально, с учётом степени повреждений, наличия анатомических аномалий и уровня активности пациента.

Основные цели:

• восстановление полной функции коленного сустава;
• профилактика рецидивов;
• повышение стабильности и контроля над надколенником;
• улучшение амплитуды движений;
• укрепление мышц, обеспечивающих стабилизацию надколенника.

Для восстановления амплитуды движений рекомендуется:

• мануальная терапия;
• техники мобилизации (в том числе скольжения);
• комбинированные подходы с включением техник мягких тканей.

Целевые группы мышц для укрепления:

• четырехглавая мышца бедра (особенно медиальная широкая мышца) [28];
• мышцы задней поверхности бедра;
• приводящие мышцы бедра;
• мышцы тазобедренного сустава;
• мышцы кора.

Упражнения в закрытой кинетической цепи (например, полуприседы, жим ногами, шаги на платформу) предпочтительнее на начальных этапах реабилитации.

Для улучшения нейромышечного контроля и стабильности необходима тренировка проприоцепции:

• платформы для баланса;
• упражнения на нестабильных поверхностях;
• удержание равновесия стоя на одной ноге с визуальным или тактильным контролем.

Для профилактики повторного вывиха используют:

1. Тейпирование. Ограничивает латеральное смещение надколенника и снижает риск повторного вывиха [9].
2. Ортезирование (брейсинг). Использование специализированных ортезов ограничивает латеральное смещение и обеспечивает стабильность.
3. Поведенческая модификация. Избегание провоцирующих движений, повышение осознанности движений, перестраховка [27].

Комплексная программа, включающая вышеуказанные компоненты, способствует безопасному возвращению к активности и снижению риска рецидива. Индивидуализация нагрузки, постепенное прогрессирование и контроль болевого синдрома — ключевые принципы успешной реабилитации.

Упражнения после вывиха надколенника

Упражнения после вывиха надколенника включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

Заключение

Первичный острый вывих надколенника, как правило, поддается эффективному лечению с применением консервативной тактики, включающей иммобилизацию и комплексную реабилитацию. У большинства пациентов возможно полное восстановление без необходимости оперативного вмешательства. Однако обязательным компонентом обследования является проведение МРТ с целью исключения остеохондральных повреждений, которые могут существенно повлиять на исход и требуют своевременного хирургического устранения. Показания к хирургическому лечению включают рецидивирующие вывихи, выраженные пателлофеморальные симптомы и неэффективность консервативной терапии.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача