Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Вывих коленного сустава является редкой, но крайне тяжёлой травмой и составляет менее 0,2% всех ортопедических повреждений [4]. Это состояние подразумевает полное смещение суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей с сопутствующим нарушением целостности двух или более связок:

• передняя крестообразная (ПКС);
• задняя крестообразная (ЗКС);
• латеральная коллатеральная (ЛКС);
• медиальная коллатеральная (МКС) [1][3][4].

Как правило, это высокоэнергетические травмы, сопровождающиеся массивным разрывом связочного аппарата и нарушением как активных, так и пассивных стабилизаторов сустава.

Между понятиями вывих и подвывих существует принципиальное анатомическое различие:

• Вывих коленного сустава подразумевает полное нарушение контакта между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей [1][2].
• Подвывих коленного сустава — состояние, при котором суставные поверхности сохраняют контакт, но с выраженным смещением [1].

Несмотря на это, оба состояния зачастую включаются в понятие «мультисвязочное повреждение коленного сустава», поскольку сопровождаются разрывами связок и нестабильностью сустава.

Механизм травмы

Вывихи коленного сустава встречаются редко и, как правило, являются результатом высокоэнергетических травм, таких как:

• дорожно-транспортные происшествия;
• падения с высоты;
• спортивные травмы с сильным воздействием [4].

Спонтанные вывихи коленного сустава чаще наблюдаются у пациентов с ожирением и составляют около 20% всех клинически зарегистрированных вывихов [2][3]. У таких пациентов вывих может возникнуть даже при минимальной травме, включая неловкое движение, подъем со стула или спуск по лестнице.

Врождённые вывихи коленного сустава — крайне редкое состояние, встречающееся примерно в 1 случае на 100 000 живорождений. В 40-100% случаев они сопровождаются другими аномалиями опорно-двигательного аппарата, такими как вывих тазобедренного сустава, косолапость, гипоплазия мышц [5].

Классификация

Классификация вывихов коленного сустава опирается на два основных подхода: позиционный (топографический) и анатомический (по повреждённым структурам). Оба подхода помогают оценить тяжесть травмы, возможные осложнения и тактику лечения.

Позиционная классификация по Кеннеди

Предложенная Кеннеди система классифицирует вывихи коленного сустава на основе смещения большеберцовой кости относительно бедренной. Она применима в случаях, когда положение сустава при осмотре соответствует реальному смещению (что встречается не всегда из-за самопроизвольной репозиции вывиха) [3][9]:

• Передний вывих. Наиболее частый тип (до 40%), возникает при гиперэкстензии, голень смещена вперёд.
• Задний вывих. Часто возникает в результате удара по голени сзади (например, при ДТП), голень смещена назад.
• Латеральный вывих. Большеберцовая кость смещена кнаружи. Часто сочетается с переломом плато большеберцовой кости.
• Медиальный вывих. Большеберцовая кость смещена кнутри. Также может сочетаться с переломом плато большеберцовой кости.
• Ротационные вывихи (комбинированные формы), которые части сопровождаются тяжёлыми повреждениями связок и капсулы:

• переднемедиальный
• переднелатеральный
• заднемедиальный
• заднелатеральный

Анатомическая классификация по Шэнку

Система Шэнка фокусируется на структурной анатомии повреждения, включая степень разрушения связочного аппарата и вовлечённость нейроваскулярных структур. Это наиболее применимая система в клинической практике [2]:

• Тип I. Разрыв одной крестообразной связки (обычно передней или задней).
• Тип II. Разрыв обеих крестообразных связок, без повреждения коллатеральных.
• Тип III (M). Разрыв обеих крестообразных связок и повреждение медиальной коллатеральной связки (МКС).
• Тип III (L). Разрыв обеих крестообразных связок, повреждение латеральной коллатеральной связки (ЛКС) и заднелатерального угла.
• Тип IV. Разрыв всех четырёх основных связок (ПКС, ЗКС, МКС, ЛКС).
• Тип V. Перелом-вывих — сочетание связочного повреждения с переломом костей, участвующих в образовании сустава.

Клиническое значение классификаций

• Позиционная классификация полезна для быстрого понимания механизма травмы, но ограничена в случаях самопроизвольной репозиции.
• Анатомическая классификация широко используется в ортопедической практике, так как она отражает реальный уровень повреждения стабилизаторов сустава, что критически важно при выборе метода лечения и прогнозе.
• Наличие сосудистых или неврологических осложнений (встречается при типах III-V) значительно увеличивает риск утраты конечности и требует неотложной диагностики и коррекции.

Обе классификации являются важными инструментами в оценке мультисвязочных повреждений коленного сустава, особенно при планировании хирургического вмешательства или срочной реваскуляризации.

Плавающий коленный сустав

Термин «плавающий» в медицинской литературе используется для обозначения состояний, при которых сустав или кость утрачивают целостность на смежных концах вследствие переломов или вывихов, и становятся «плавающими» [1].

Плавающий коленный сустав представляет собой тяжёлую травму, при которой происходят ипсилатеральные переломы диафиза или метафиза бедренной и большеберцовой костей. Такие повреждения могут включать сочетания диафизарных, метафизарных и внутрисуставных переломов [2][3].

Подобные травмы всегда связаны с высокоэнергетическим воздействием и часто сопровождаются повреждением связок коленного сустава. Наиболее типична переднелатеральная ротационная нестабильность [11].

У пациентов с незрелым скелетом (дети и подростки) травма встречается редко, но характеризуется аналогичной клинической тяжестью [9].

Клиническая картина

Мультисвязочные повреждения коленного сустава могут сопровождаться широким разнообразием симптомов. Во многих случаях сустав самопроизвольно вправляется, что может затруднить диагностику. Большинство таких травм устраняются с минимальной внешней помощью или спонтанно [1].

Клинические признаки:

• нестабильность сустава при физикальном осмотре;
• гемартроз;
• болезненность при пальпации;
• отек и снижение объёма движений;
• признаки сопутствующих повреждений: менисков, костно-хрящевых структур, сосудисто-нервного пучка [7][8].

Диагностика затруднена в случаях, когда нет клинических или рентгенологических подтверждений подвывиха/вывиха [1].

Возможные осложнения:

• повреждения сосудов (включая ятрогенные);
• частые повреждения малоберцового нерва;
• артрофиброз;
• компартмент-синдром голени;
• травматическая ампутация;
• посттравматический артроз (до 50% случаев);
• хронический болевой синдром;
• устойчивая нестабильность коленного сустава;
• ограничение объема движений;
• длительное снижение качества жизни [4][6].

Диагностика вывиха коленного сустава

Диагностика нередуцированного вывиха коленного сустава не представляет трудностей. Однако в большинстве случаев к моменту осмотра вывих уже редуцирован, поэтому требуется всесторонняя оценка для постановки точного диагноза и исключения сопутствующих повреждений [4]. Пациенты чаще всего жалуются на выраженную боль и нестабильность, ограничивающие повседневную активность и спортивную деятельность.

Осмотр должен проводиться как можно скорее после травмы, поскольку повреждение часто сочетается с поражением сосудисто-нервного пучка. Ключевую роль играет оценка состояния подколенной артерии и общего малоберцового нерва [6][10].

Инструментальная диагностика

• Рентгенография. Передне-задняя и боковая проекции обязательны из-за высокой частоты сопутствующих переломов [4].
• УЗИ с допплерографией. Оценка кровотока в подколенной и дистальных артериях.
• Лодыжечно-плечевой индекс (ABI). Значение <0,9 указывает на необходимость ангиографического исследования [4].
• Артериография. Показана при снижении ABI, признаках ишемии или нестабильной гемодинамике.
• МР-ангиография. Может использоваться как альтернатива артериографии в остром периоде.
• МРТ. Назначается для оценки повреждений связочного аппарата и планирования хирургического вмешательства [10][11].

Физикальное обследование

• Общий осмотр. Отек, обширные гематомы (гемартроз — основной признак повреждения капсулы). Нередуцированный вывих может быть выявлен визуально [4].
• Пальпация. Диффузная болезненность. Пульсация тыльной артерии стопы (отсутствие пульса — подозрение на сосудистое повреждение) [4][6].
• Оценка подвижности. Объем движений резко ограничен [4].

Специфические тесты:

• Тест Лахмана. Ослабление переднего и заднего смещения указывает на повреждение крестообразных связок.
• Варус/вальгус тесты. Нестабильность в полном разгибании — признак нарушения капсульного аппарата.
• Гиперэкстензия с пассивным подъемом ноги. Признак разрыва задней части капсулы и задней крестообразной связки.
• Тест Dial. Усиленная наружная ротация большеберцовой кости указывает на повреждение заднелатерального угла.
• Тест переднего выдвижного ящика. Не рекомендуется в остром периоде, поскольку имеет низкую надёжность из-за боли и спазма [9].

Основной объект обследования при неврологической оценке — общий малоберцовый нерв.

• Двигательная функция: снижение силы тыльного сгибания стопы может свидетельствовать о повреждении.
• Чувствительность: онемение по наружной поверхности голени.

При выраженном отеке и боли в голени проводится оценка на наличие компартмент-синдрома [6].

Методы лечения вывиха коленного сустава

Вывих коленного сустава требует неотложного вправления, так как задержка может привести к стойким сосудистым и неврологическим осложнениям [4][6]. Последующая тактика лечения зависит от характера повреждений, возраста и уровня активности пациента.

Своевременное вправление — первая и приоритетная мера в любом случае [4][6].

Выбор метода лечения:

• Хирургическая реконструкция предпочтительна у молодых и активных пациентов, поскольку обеспечивает лучшие результаты по шкале Lysholm и уменьшает выраженность скованности [3].
• Консервативная терапия допустима при относительной стабильности сустава после вправления и чаще применяется у пожилых пациентов при сохранности коллатеральных связок [3][4][13].

Вывих с сосудистыми повреждениями

Сосудистая реконструкция:

• шунтирование подколенной артерии;
• реконструкция с использованием трансплантата из большой подкожной вены;
• восстановление задней капсулы и связок (при необходимости — протезирование) [4][6].

Стабилизация сустава:

• ортезы (например, DonJoy, экзоскелетные конструкции);
• наружный фиксатор при сохраняющейся нестабильности для защиты сосудистого шва.

При невозможности первичной стабилизации — связки реконструируют через 6–12 месяцев после сосудистой коррекции [4][6].

Вывих без сосудистых повреждений

Первичная реконструкция связок возможна после уменьшения отёка.

При невозможности одномоментной реконструкции:

1. Сначала — реконструкция коллатеральных связок и капсулы.
2. Затем — реконструкция крестообразных связок через 6-12 недель [4][6].

Сустав стабилизируют с помощью гипсовой иммобилизации или функционального ортеза (например, DonJoy).

Реабилитация после вывиха коленного сустава

Тактика реабилитации определяется степенью повреждения структур, объёмом хирургического вмешательства и уровнем функциональной стабильности пациента. Основная цель реабилитации — восстановление стабильности коленного сустава, безболезненной амплитуды движений и функциональной активности [5].

Консервативная реабилитация

Применяется при стабильном суставе после вправления, чаще — у пациентов пожилого возраста или при неполном повреждении связочного аппарата.

Иммобилизация и ограничения:

• сгибание ограничено брейсом до 90°;
• разгибание ограничено брейсом до 45°;
• продолжительность иммобилизации — 6-8 недель [15].

Протокол реабилитации:

• Пассивная и активная мобилизация (в пределах допустимой амплитуды).
• Укрепление мышц: изометрические упражнения и упражнения с сопротивлением.
• Кардиотренировка: велотренажер одной ногой и упражнения для верхней части тела.

Ключевые рекомендации:

• Укрепление четырёхглавой мышцы (для профилактики пателлофеморальной боли).
• Высокоскоростные упражнения допустимы только после восстановления мышечной силы
• Тренировка проприоцепции допустима после восстановления объема движений и силы [15].

Послеоперационная реабилитация

Реабилитация после хирургической реконструкции связок требует индивидуального подхода и учитывает тип выполненного вмешательства и вовлечённые структуры. Пациенты часто теряют объем движений, а полное восстановление достигается не во всех случаях [4].

Острая фаза (1-6 неделя)

• Частичная нагрузка с использованием ортеза.
• Аппарат CPM (Continuous Passive Motion): амплитуда ограничена 40° разгибания и 70° сгибания.
• Изометрическая активация четырёхглавой мышцы.
• Раннее восстановление полного разгибания — критически важно.
• Применение техник нейромышечной фасилитации.

Подострая фаза (7-12 неделя)

• Продолжение частичной опоры на ногу.
• Основная цель — восстановление полного объема движений.
• При реконструкции ЗКС — только пассивное и активное сгибание с поддержкой.

Промежуточная фаза (13-24 неделя)

• Переход на полную нагрузку.
• Восстановление полной амплитуды сгибания и разгибания.
• Упражнения в закрытой кинетической цепи (применяются с осторожностью).

Фаза прогрессии (25-36 неделя)

• Постепенное увеличение сопротивления и объема упражнений.
• Тренировка проприоцепции: баланса, устойчивости, координации.

Завершающая фаза (37+ неделя)

• Возвращение в спорт или к тяжёлой физической работе при успешном прохождении функциональных тестов.

Упражнения после вывиха коленного сустава

Упражнения после вывиха коленного сустава включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

Заключение

Мультисвязочные травмы коленного сустава представляют собой редкое, но клинически значимое состояние, часто остающееся недооценённым из-за высокой частоты самопроизвольной репозиции. Несмотря на современные достижения в хирургическом и реабилитационном лечении, полное восстановление базовой функции остаётся редкостью.

Вывихи коленного сустава сопровождаются тяжёлыми повреждениями мягких тканей и требуют комплексного подхода к лечению. Согласно данным, только 39% пациентов оценивают своё состояние как «почти нормальное», 40% — как «ненормальное», а 21% — как «сильно ненормальное» [4]. Возврат к повседневной активности и спорту занимает не менее 9-12 месяцев. В большинстве случаев необходима реконструктивная операция, после которой возможно достижение удовлетворительных функциональных результатов.

Тем не менее, хроническая боль развивается примерно у 46% пациентов, что существенно влияет на качество жизни. Прогноз существенно улучшается при наличии индивидуализированной, поэтапной и структурированной программы реабилитации, ориентированной на восстановление стабильности, силы и проприоцепции [4].

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача