Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Остеоартроз пателлофеморального сустава — это распространенное состояние, связанное с дегенеративными изменения суставных поверхностей надколенника и бедренной кости, которое диагностируется у примерно 25% населения. При этом до 40% пациентов имеют изолированное поражение пателлофеморального сустава без вовлечения коленного сустава (сочленения бедренной и большеберцовой кости) [1].

Несмотря на то что основное внимание в исследованиях и лечении традиционно уделяется остеоартрозу коленного сустава, остеоартроз пателлофеморального сустава также вносит значительный вклад в болевой синдром и функциональные ограничения, наблюдаемые у пациентов. Эти проявления требуют отдельного клинического подхода и не должны игнорироваться.

Предполагается, что пателлофеморальный болевой синдром может представлять собой раннюю стадию или предвестник развития остеоартроза пателлофеморального сустава, однако текущие данные остаются недостаточно убедительными для подтверждения этой гипотезы [1].

Остеоартроз коленного и пателлофеморального сустава могут протекать как изолированно, так и в сочетании. При этом наличие остеоартроза в одном из отделов колена увеличивает риск вовлечения второго. В ряде случаев пателлофеморальный сустав оказывается первым, в котором манифестируют клинические симптомы [3].

На сегодняшний день остаётся открытым вопрос, приводит ли остеоартроз пателлофеморального сустава к обязательному прогрессированию и формированию комбинированного поражения коленного сустава [1].

Факторы риска

Нарушение соосности суставов

Нарушения соосности пателлофеморального и коленного сустава играют важную роль в развитии остеоартроза пателлофеморального сустава. Коррекция биомеханики может способствовать снижению симптомов и потенциальному замедлению прогрессирования заболевания.

Ключевыми нарушениями соосности, ассоциированными с риском остеоартроза пателлофеморального сустава, являются:

• латеральная трансляция надколенника;
• латеральный наклон;
• проксимальная трансляция (пателла альта).

В исследовании Macri и соавт. (2019) с использованием МРТ эти три паттерна положения надколенника чаще встречались у пациентов с остеоартрозом пателлофеморального сустава [6].

Подобные изменения также характерны для пациентов с пателлофеморальным болевым синдромом. Считается, что устранение этих нарушений может предотвратить дальнейшее развитие остеоартроза пателлофеморального сустава, однако это предположение остаётся теоретическим и требует дополнительных доказательств.

Отклонения во фронтальной плоскости также влияют на пателлофеморальное сочленение:

• латеральный остеоартроз пателлофеморального сустава чаще наблюдается при вальгусной деформации;
• медиальный остеоартроз пателлофеморального сустава чаще встречается при варусной деформации [7].

Изолированный остеоартроз пателлофеморального сустава преимущественно выявляется у пациентов с вальгусным типом коленного сустава, тогда как комбинированный остеоартроз коленного и пателлофеморального сустава и изолированный остеоартроз коленного сустава — у пациентов с варусом [6].

Аномалии морфологии блока бедренной кости

Неглубокий блок бедренной кости признан фактором риска развития остеоартроза пателлофеморального сустава. У пациентов с данной морфологией чаще наблюдаются:

• выраженное сужение суставного пространства;
• формирование остеофитов;
• выраженное истончение суставного хряща [7].

Нарушения кинетики и кинематики

Снижение силы четырёхглавой мышцы бедра достоверно связано с пателлофеморальной болью и развитием остеоартроза пателлофеморального сустава [3]. Также были выявлены ассоциации с дисфункцией проксимальных отводящих мышц бедра, в частности средней и малой ягодичных мышц [3].

Teng и соавт. (2015) выявили связь между прогрессированием остеоартроза пателлофеморального сустава и увеличением пикового сгибания коленного сустава в терминальной фазе ходьбы [8]. Это может быть компенсаторным механизмом у пациентов с:

• ограничением разгибания бедра из-за ригидности;
• сниженным тыльным сгибанием голеностопного сустава вследствие укорочения икроножных мышц или тугоподвижности голеностопного сустава [4].

Лечение, направленное на устранение таких биомеханических нарушений, может способствовать замедлению прогрессирования остеоартроза пателлофеморального сустава.

Многие нарушения соосности связаны не с анатомическими изменениями, а с мышечным дисбалансом:

• слабость четырехглавой мышцы может вызывать латеральный наклон или трансляцию надколенника;
• удлинённая собственная связка надколенника способствует проксимальному смещению;
• слабость отводящих мышц бедра может привести к чрезмерной внутренней ротации бедра и изменению положения надколенника [7].

Индекс массы тела (ИМТ)

Пациенты с пателлофеморальной болью и остеоартрозом пателлофеморального сустава, как правило, имеют более высокий ИМТ по сравнению с контрольной группой [9]. Однако причинно-следственная связь остаётся неясной:

• повышение ИМТ может быть следствием ограниченной физической активности из-за боли;
• альтернативная гипотеза — системное воспаление, обусловленное метаболической активностью жировой ткани (например, адипокины, интерлейкин-6), способствует дегенеративным изменениям хряща даже в суставах, не испытывающих нагрузки [9].

Хотя предполагается, что снижение ИМТ может улучшить клинические и рентгенологические показатели при остеоартрозе пателлофеморального сустава, убедительные данные по этому вопросу на данный момент отсутствуют.

Клиническая картина

Характерные симптомы остеоартроза пателлофеморального сустава включают:

• боль в передней части коленного сустава, усиливающаяся при нагрузке, особенно при подъёме и спуске по лестнице;
• крепитация в коленном суставе;
• отек в области надколенника;
• болезненность при пальпации и компрессии пателлофеморального сочленения;
• чувство скованности после длительного сидения;
• возможная вальгусная деформация коленного сустава;
• снижение силы четырёхглавой мышцы бедра.

Следует учитывать, что источником боли может быть не только сам сустав. Симптомы также могут возникать за счёт поражения окружающих мягких тканей — жировой подушки, связочного аппарата, бурсы, мышц и других структур передней части коленного сустава [3][4].

Диагностика остеоартроза пателлофеморального сустава

На сегодняшний день не существует единых формализованных диагностических критериев для остеоартроза пателлофеморального сустава. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинической картины и данных методов визуализации.

1. Рентгенография

Рентген остаётся наиболее часто используемым методом визуализации при подозрении на остеоартроз пателлофеморального сустава. Основные характеристики:

• Наиболее информативной является проекция skyline, обеспечивающая визуализацию пателлофеморального сочленения.
• Признаками остеоартроза пателлофеморального сустава являются сужение суставной щели и наличие остеофитов.
• Дополнительно рентген позволяет оценить морфологию блока бедренной кости, где неглубокий блок ассоциирован с повышенным риском остеоартроза пателлофеморального сустава.
• Хотя шкала Келлгрена-Лоуренса широко применяется для оценки остеоартроза коленного сустава, её использование в отношении остеоартроза пателлофеморального сустава не валидировано, и формальной шкалы для него пока не существует.

2. Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ предоставляет более детальную информацию о мягких тканях и внутрисуставных структурах:

• Характерные находки включают повреждения хряща, субхондральные костные изменения, остеофиты и поражения костного мозга в области пателлофеморального сустава.
• Несмотря на информативность МРТ, на сегодняшний день не существует стандартизированных МР-критериев для постановки диагноза остеоартроза пателлофеморального сустава.

Важно учитывать, что выраженность изменений на МРТ или рентгенограммах не всегда коррелирует с интенсивностью клинических симптомов: у части пациентов с выраженными визуализируемыми изменениями отсутствуют болевой синдром и функциональные ограничения [3].

Методы лечения остеоартроза пателлофеморального сустава

Лечение остеоартроза пателлофеморального сустава должно быть индивидуализированным и учитывать биомеханические нарушения, клинические проявления и факторы риска конкретного пациента. Универсального терапевтического подхода не существует, поэтому пациенты должны быть распределены по подгруппам с учётом патогенетических механизмов заболевания.

Ортезирование и тейпирование

Цель — коррекция соосности надколенника и снижение нагрузок на латеральный отдел пателлофеморального сустава.

В рандомизированном контролируемом исследовании Callaghan и соавт. (2015) применение Q-брейса в течение 6 недель показало положительное влияние на болевой синдром и уменьшение признаков отека костного мозга по данным МРТ [10].

Q-брейс способствует изменению положения надколенника и улучшает соосность с блоком бедренной кости [3].

Также сообщалось об эффективности тейпирования надколенника, однако его точный механизм действия остаётся неясным и требует дальнейших исследований [3].

Терапевтические упражнения

Физическая активность является краеугольным камнем в лечении остеоартроза, включая пателлофеморальный сустав. Программа упражнений должна быть основана на индивидуальной оценке и направлена на устранение выявленных нарушений.

Хотя количество исследований, специально посвящённых остеоартрозу пателлофеморального сустава, ограничено [3], предполагается, что улучшение функции медиальной широкой мышцы бедра способствует снижению латеральной компрессии на хрящ надколенника и облегчению симптомов [11].

Упражнения также направлены на улучшение функции ягодичных мышц, оптимизацию кинематики бедра и контроль положения надколенника во время двигательной активности.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство рассматривается как последний этап при неэффективности консервативной терапии:

• Одним из предложенных вариантов является хондропластика, однако в имеющемся исследовании она не продемонстрировала преимуществ по сравнению с контрольной группой [3].
• Дальнейшие данные о хирургических методах лечения ограничены, и большинство специалистов рекомендуют в первую очередь использовать консервативные подходы.

Упражнения при остеоартрозе пателлофеморального сустава

Упражнения при остеоартрозе пателлефеморального сустава включены в комплекс упражнений для коленного сустава.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача