Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Тендинопатия длинной головки бицепса представляет собой воспалительное и дегенеративное поражение сухожилия, возникающее как в результате возрастных изменений, так и при хронической перегрузке, особенно у спортсменов, выполняющих повторяющиеся движения над головой. Это состояние редко протекает изолированно и часто сочетается с другими патологиями плечевого сустава, включая SLAP-повреждения, разрывы вращательной манжеты и нестабильность плечевого сустава [1].

Причины возникновения

Причинами тендинопатии длинной головки бицепса являются разнообразные биомеханические нарушения, которые могут способствовать перегрузке, микротравматизации и дегенерации сухожилия.

Ключевые предрасполагающие факторы включают:

• утолщение коракоакромиальной связки и сужение субакромиального пространства;
• анатомо-морфологические изменения (например, слияние апофиза акромиона);
• повреждения вращательной манжеты, особенно сухожилия подлопаточной мышцы;
• стойкие (более 3 месяцев) разрывы сухожилий;
• нарушение стабильности головки плечевой кости в гленоидальной ямке.

Так как длинная головка двуглавой мышцы проходит внутри межбугорковой борозды плечевой кости и покрыта синовиальной оболочкой, разрыв поперечной плечевой связки может вызвать её избыточную подвижность и трение о костные края, способствуя изнашиванию и микроповреждениям. Повторяющиеся движения с высоким уровнем нагрузки, особенно у метателей, теннисистов или пловцов, создают условия для хронического воспаления и дегенерации сухожилия, что проявляется болью и снижением функции.

Состояния, сопровождающие тендинопатию бицепса:

• синовит или выпот в межбугорковой борозде;
• кальцификация поперечной связки;
• подвывих или нестабильность сухожилия;
• формирование кисты в области сухожилия.

Первичная изолированная тендинопатия длинной головки бицепса встречается относительно редко (около 5% случаев), в остальных ситуациях она вторична по отношению к повреждениям вращательной манжеты или повреждениям SLAP. Чаще всего такие поражения наблюдаются у пациентов 18-35 лет, занимающихся метанием, контактными видами спорта, плаванием, гимнастикой или единоборствами.

Механизмы вторичных нарушений включают:

• нестабильность плечевого сустава и лопатки;
• слабость передней капсулы или ограничение подвижности задней капсулы;
• вторичный импинджмент, возникающий при повреждении вращательной манжеты или лабрума, что увеличивает давление на сухожилие бицепса.

При этом роль морфологии межбугорковой борозды как фактора риска остаётся спорной — современные данные не подтверждают её значимости в прогнозировании тендинопатии.

Таким образом, тендинопатия длинной головки бицепса часто развивается в контексте комплекса патологий плечевого сустава и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.

Клиническая картина

Клиническая картина тендинопатии длинной головки бицепса характеризуется локализованной болью и функциональными ограничениями, часто затрудняющими дифференциальную диагностику с другими патологиями плечевого сустава и шейного отдела.

Основные клинические проявления включают:

• глубокую ноющую боль в передней части плечевого сустава, усиливающуюся при подъеме и удержании предметов;
• боль, локализованную в межбугорковой борозде, с возможным распространением в зону прикрепления дельтовидной мышцы;
• ночную боль, особенно при лежании на поражённой стороне;
• болезненность при подтягивании, потягивании и действиях над головой, особенно повторяющихся;
• боль при активном сгибании локтевого сустава, хотя слабость в этом движении не является достоверным диагностическим критерием, поскольку задействуются и другие мышцы, включая короткую головку двуглавой мышцы и плечевую мышцу.

В случаях нестабильности сухожилия возможны ощущения щелчка или хлопка в передней части плечевого сустава, иногда ассоциированные с метательными движениями. Эти симптомы могут осложнять клиническую оценку, особенно при сопутствующих повреждениях вращательной манжеты, SLAP-повреждениях или цервикогенных источниках боли.

Диагностика тендинопатии длинной головки бицепса

Субъективное обследование

Диагностика тендинопатии длинной головки бицепса затруднена из-за клинического сходства с субакромиальным импинджментом и патологиями ротаторной манжеты. Именно поэтому решающее значение имеет тщательный анамнез, а не только выполнение ортопедических тестов [3].

Объективное обследование

• Пальпация. Болезненность в области межбугорковой борозды, особенно при небольшой внутренней ротации плечевого сустава (около 10°), является характерной находкой [3][4][5][7].
• Амплитуда движений. Необходимо оценить активные и пассивные движения шейного, плечевого и локтевого суставов для исключения ограничений и патологии в смежных сегментах.
• Мышечное тестирование. Проводится оценка силы плечевого, локтевого сустава и запястья. Следует исключить значительную слабость, а также учитывать возможную сопутствующую дисфункцию вращательной манжеты.

Провокационные тесты

Несмотря на отсутствие валидированного кластера тестов, могут применяться следующие тесты:

• Тест Йергасона: боль в межбугорковой борозде при сопротивлении супинации предплечья и сгибанию в локтевом суставе при приведённой руке.
• Тест Спида: боль по ходу сухожилия при попытке поднять вытянутую и супинированную руку против сопротивления.
• Тест Нира: провоцирует боль при внутренней ротации и сгибании плечевого сустава, указывая на импинджмент.
• Тест Хоукина-Кеннеди: вызывает боль при внутренней ротации поднятого на 90° плечевого сустава в согнутом положении локтевого сустава [1][2][14].

Инструментальная диагностика

• УЗИ – предпочтительный метод из-за высокой доступности и эффективности при оценке внесуставной тендинопатии.
• МРТ – информативна при подозрении на сопутствующие патологии (разрывы вращательной манжеты, повреждение SLAP).
• Рентгенография – может применяться для исключения костных патологий.
• Артрография – используется реже, при необходимости оценки внутрисуставных структур [1][3].

УЗИ-критерии тендинопатии длинной головки бицепса по Bruyn и Schmidt:

• Утолщение сухожилия:

• поперечный срез: ≥4,6 мм (женщины), ≥5,5 мм (мужчины)
• продольный срез: ≥2,5 мм (женщины), ≥2,8 мм (мужчины)

• Наличие жидкости в синовиальной оболочке ≥3 мм (гипо-/анэхогенное содержимое).
• Признаки гиперваскуляризации при цветовой допплерографии.

Эти критерии были приняты экспертами по мышечно-скелетному УЗИ как стандартные для диагностики тендинопатии длинной головки бицепса [1].

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика передней боли в плечевом суставе:

• патология акромиально-ключичного сустава;
• субакромиальный импинджмент-синдром;
• адгезивный капсулит;
• радикулопатия шейного отдела;
• остеоартроз плечевого сустава;
• нестабильность плечевого сустава;
• остеонекроз головки плечевой кости;
• повреждения вращательной манжеты;
• повреждения SLAP [7][9].

Полноценная дифференциальная диагностика требует комплексного клинического подхода с учётом анамнеза, клинической картины и визуализации.

Методы лечения тендинопатии длинной головки бицепса

Консервативное лечение

Начальное лечение предполагает купирование боли и воспаления с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При неэффективности НПВП возможно применение инъекций кортикостероидов. Они могут быть введены:

• вдоль синовиальной оболочки сухожилия в области межбугорковой борозды;
• в субакромиальное пространство при наличии сопутствующего импинджмента [4][11][12].

Пациентам с низким функциональным уровнем или сопутствующими медицинскими осложнениями следует в первую очередь рекомендовать консервативное лечение [11].

Реабилитация, направленная на улучшение биомеханики плечевого сустава, устранение перегрузок и укрепление мышц стабилизаторов лопатки, является важной частью неоперативного подхода.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству:

• отсутствие эффекта от консервативной терапии;
• высокие функциональные требования (например, у спортсменов);
• наличие выраженной сопутствующей патологии плечевого сустава (например, разрывы вращательной манжеты) [11][12].

Оперативные методы:

• тенотомия – рассечение и релиз сухожилия длинной головки бицепса;
• тенодез – фиксация сухожилия к верхнему отделу плечевой кости (может выполняться артроскопически или через открытый доступ).

Артроскопический тенодез является наиболее распространённой методикой и позволяет достичь эффективного снижения боли при сохранении функции бицепса [6][7].

Выбор между тенотомией и тенодезом зависит от возраста пациента, уровня активности и эстетических предпочтений, поскольку после тенотомии может наблюдаться эффект «папайи» (выпуклость бицепса из-за ретракции мышечного брюшка).

Реабилитация при тендинопатии длинной головки бицепса

Реабилитационный подход при тендинопатии длинной головки бицепса основывается на поэтапном восстановлении функции сухожилия с учётом стадий заживления тканей и клинической симптоматики. Цель реабилитации — восстановление силы и контроля движений, устранение боли и возвращение к активности без риска рецидива.

Общие принципы:

1. Начальная цель — уменьшение нагрузки и болевого синдрома, с постепенным восстановлением физиологической нагрузки на сухожилие.
2. Контролируемая нагрузка необходима для оптимальной организации коллагеновых волокон, но чрезмерная может привести к ухудшению состояния.
3. Прогрессия между фазами основана на достижении функциональных ориентиров: безболезненной амплитуды движений, полной силы и устойчивости [14].

Фаза 1. Снижение болевого синдрома и воспаления

• Изометрические упражнения: используются в начальной фазе для уменьшения боли и начала активации мышц.
• Аппаратная физиотерапия (при наличии): ультразвук, ионофорез, лазер, гипертермия, поперечный массаж. Эффективность этих методов ограничена и требует индивидуальной оценки [13].
• Пассивные и активные упражнения с поддержкой: направлены на восстановление подвижности в пределах безболезненной амплитуды.

Фаза 2. Восстановление подвижности и контроля

• Мобилизация плечевого сустава и мануальная терапия для улучшения движений в плечевом и лопаточно-грудном суставах.
• Избегать движений, провоцирующих боль (особенно отведение и движения над головой) [12].
• Акцент на восстановление лопаточно-грудного ритма и двигательного контроля [12].

Фаза 3. Укрепление и реструктуризация ткани

• Эксцентрические упражнения: ключевой этап в ремоделировании сухожилия.
• Концентрические упражнения: добавляются позднее при хорошем контроле боли.
• Упражнения с тяжёлой медленной нагрузкой для двуглавой мышцы, вращательной манжеты и стабилизаторов лопатки.
• Включение упражнений на устойчивость, координацию и проприоцепцию.

Фаза 4. Возвращение к специфическим нагрузкам

• По мере восстановления следует включать функциональные и спортивно-специфичные движения, с контролем симптомов.
• Постепенное возвращение к действиям над головой, метанию и силовым упражнениям при условии отсутствия боли и полного контроля движений.

Специалист должен адаптировать программу индивидуально, учитывая возраст, уровень активности, анатомические особенности и сопутствующие патологии. Успешная реабилитация требует строгого соблюдения критериев перехода между фазами и постоянной клинической оценки.

Упражнения при тендинопатии длинной головки бицепса

Упражнения при тендинопатии длинной головки бицепса включены в комплекс упражнений для плечевого сустава.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача