Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Разрыв трёхглавой мышцы является относительно редкой травмой и нередко ассоциируется с наличием системных заболеваний или предшествующим медикаментозным воздействием, включая:

• местное или системное применение кортикостероидов;
• эндокринные расстройства;
• почечную недостаточность;
• приём анаболических стероидов [2][3].

Наиболее часто поражаются мужчины, занимающиеся силовыми или контактными видами спорта, в возрасте от 30 до 50 лет.

Травматический разрыв может происходить вследствие падения на вытянутую руку, прямого удара по локтю или сильного сопротивления при разгибании. В ряде случаев разрыв возникает после хирургических вмешательств, в частности повторного прикрепления трехглавой мышцы, например, после тотального эндопротезирования локтевого сустава [4].

Клиническая картина

Симптомы при разрыве трёхглавой мышцы могут варьироваться в зависимости от локализации повреждения (сухожилие, мышечное брюшко), степени (частичный или полный разрыв) и времени (острое или хроническое течение).

Наиболее характерные клинические проявления включают:

• боль в задней части локтевого сустава, как спонтанную, так и при пальпации поражённой зоны;
• снижение силы разгибания локтевого сустава, особенно при попытке выпрямления руки против силы тяжести, что указывает на возможный полный разрыв;
• отек мягких тканей;
• пальпируемый дефект сухожилия в области, проксимальной к локтевому отростку — присутствует не всегда, но при наличии может быть ключевым диагностическим признаком [6][7];
• экхимоз (кровоподтек) в области задней поверхности руки, как неспецифический, но часто встречающийся симптом [8].

Комбинация выраженной болезненности, отека и функционального дефицита при разгибании локтевого сустава требует исключения полного разрыва трёхглавой мышцы и проведения инструментальной диагностики.

Диагностика разрыва трёхглавой мышцы

Инструментальные методы

Точный диагноз требует визуализации, направленной на определение:

• локализации повреждения (область прикрепления к локтевому отростку, мышечно-сухожильное соединение или внутримышечная зона);
• степени разрыва (частичный или полный);
• степени ретракции сухожилия;
• наличия сопутствующих костных повреждений.

Методы визуализации:

1. Рентгенография в боковой проекции может выявить патогномоничный «признак чешуйки» — отрывной фрагмент у локтевого отростка [6].
2. Ультразвуковое исследование (УЗИ) может использоваться, но имеет ограниченную информативность из-за недостаточной визуализации глубоких анатомических структур.
3. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — метод выбора, позволяющий точно визуализировать место и степень разрыва, определить ретракцию сухожилия и исключить дифференциальные причины боли [9][10].

Рентгенография в передне-задней и боковой проекциях, а также компьютерная томография (КТ), позволяют выявить сопутствующие травмы: переломы головки лучевой кости и головки локтевой кости [9].

Клинические тесты

• Тест на разгибание в положении лёжа: пациент лежит, локоть согнут на 90°, плечо поддерживается. Частичный разрыв проявляется слабостью, но разгибание возможно. Полный разрыв — невозможность разгибания локтевого сустава против силы тяжести.
• Тест "падающего трицепса": пациент в положении стоя, плечо отведено на 90°, предплечье удерживается в полном разгибании. После отпускания предплечья оно резко опускается, если сухожилие полностью разорвано. При частичном разрыве удерживается в положении 40-50° разгибания [6].

Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие патологии со схожими проявлениями:

• переломы костей локтевого сустава [2];
• вывихи локтевого сустава;
• неврологический дефицит (поражение лучевого нерва);
• тендинит трёхглавой мышцы, встречающийся крайне редко [6][11].

Методы лечения разрыва трёхглавой мышцы

Консервативное лечение

Показано при:

• частичных разрывах в области мышечного брюшка или мышечно-сухожильного соединения;
• частичных дистальных разрывах без выраженной утраты силы разгибания;
• наличии возрастных или функциональных ограничений у пациента.

Тактика включает:

• иммобилизацию локтевого сустава (обычно шиной) сроком на 4-6 недель;
• последующую реабилитацию, направленную на восстановление объёма движений и силы;
• достижение полной силы и выносливости возможно через 6 месяцев после начала терапии [6][12].

Консервативный подход может сопровождаться остаточной слабостью, особенно при недооценке степени повреждения [2][3].

Хирургическое лечение

Показано при:

• острых полных разрывах сухожилия;
• неэффективности консервативного лечения;
• высоких функциональных требованиях пациента.

Абсолютные показания — невозможность активного разгибания локтевого сустава против силы тяжести и выраженная ретракция сухожилия.

Хирургические методы:

• прямой шов сухожилия;
• аугментация (усиление) повреждённого сухожилия;
• ротационный лоскут из локтевой мышцы;
• аллотрансплантат ахиллова сухожилия в сложных случаях [6].

Цель — анатомическая репозиция и фиксация сухожилия с минимальным риском осложнений и возможностью ранней мобилизации, что критично для восстановления функции.

Реабилитация после разрыва трёхглавой мышцы

Реабилитация проводится поэтапно с учётом объема хирургического вмешательства, надёжности фиксации, уровня приверженности пациента и риска повторного разрыва.

I. Фаза защиты (0-6 недель)

Цели:

• защита шва сухожилия от перерастяжения и нагрузки;
• снижение боли и отека;
• минимизация контрактур.

Иммобилизация:

• локтевой сустав фиксируется шиной в положении 30-45° сгибания, предплечье — в нейтральном положении;
• тип шины (статическая, шарнирная или динамическая) подбирается в зависимости от уровня риска и дисциплины пациента:

• шарнирная шина позволяет строго контролировать амплитуду движений
• динамическая шина используется при трудности пациента расслабить мышцу или при риске недисциплинированного поведения

• запрещено: активное разгибание локтевого сустава — оно может привести к повторному отрыву сухожилия (например, отталкивание рукой от кресла).

Контролируемое движение (начиная с 10-14 дня):

• пассивное разгибание локтевого сустава до полного выпрямления;
• пассивное/активное сгибание локтевого сустава до 30°;
• пассивная пронация/супинация предплечья при выпрямленном локтевом суставе;
• увеличение допустимого сгибания — еженедельно по 10-15°.

Уход за отёком:

• приподнятое положение конечности;
• насосные движения кисти;
• эластичное бинтование или компрессионные перчатки.

Дополнительные мероприятия:

• обезболивание (аппаратная физиотерапия, НПВС);
• мобилизация мягких тканей и рубцов;
• изометрическая активация плечевого сустава (при необходимости).

II. Фаза восстановления движений (6-10 недель)

Цели:

• восстановление активной амплитуды движений;
• стимуляция нейромышечной активности;
• поддержание функции соседних сегментов.

Принципы:

• разгибание локтевого сустава выполняется против силы тяжести, а не с её помощью.

Предпочтение методам:

• проприоцептивной нейромышечной фасилитации (PNF);
• электростимуляции трицепса;
• мобилизации суставов при контрактурах.

Ограничения:

• избегать сгибания локтевого сустава в сочетании с подъёмом руки — это создаёт избыточную нагрузку на сухожилие.

III. Фаза укрепления (10-16 недель)

Цели:

• восстановление силы трицепса;
• переход к функциональной активности;
• предотвращение перегрузки зоны операции.

Условия начала укрепления:

• активная амплитуда движений равна пассивному;
• отсутствие болевого синдрома в области шва.

Программа:

• изометрические упражнения до 50% от максимального произвольного сокращения здоровой руки (измеряется динамометром);
• последовательное увеличение усилия — при отсутствии боли.

Переход к:

• концентрическим изотоническим упражнениям с гантелями, эластичными лентами;
• PNF-паттернам для трёх головок трицепса (варьируется положение предплечья);
• эксцентрическим нагрузкам в поздней фазе;
• стабилизационным упражнениям;
• упражнениям с BodyBlade или аналогами — при возвращении к функциональной активности.

IV. Возвращение в спорт (16+ недель)

• Начало выполнения специфических задач (броски, отжимания, тяжёлая работа) — не ранее 4 месяцев.
• Оценка восстановления силы, координации и контроля.

Упражнения после разрыва трёхглавой мышцы

Упражнения после разрыва трёхглавой мышцы включены в комплекс упражнений для плечевого сустава. Также доступен мастер-класс по основам реабилитации мышечных повреждений.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача