Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Теносиновит де Кервена представляет собой воспалительное поражение влагалищ сухожилий короткого разгибателя и длинной отводящей мышцы большого пальца в области шиловидного отростка лучевой кости. Основной симптом — боль по наружной стороне запястья у основания большого пальца, усиливающаяся при его отведении, хватательных движениях и локтевом отклонении кисти. Также могут наблюдаться локальное утолщение тканей и припухлость в зоне поражения [1][2][3][4].

Причины возникновения

Причины возникновения теносиновита де Кервена в основном связаны с хронической перегрузкой и повторяющейся микротравматизацией сухожилий. Чаще всего состояние развивается при выполнении действий, связанных с частыми:

• хватательными движениями;
• поднятием тяжестей;
• скручиванием кисти;
• повторяющимся отведением большого пальца и лучевым отклонением запястья.

К группе риска относятся:

• матери новорожденных, часто поднимающие ребёнка с отведёнными большими пальцами и отклоненными в лучевые стороны запястьями;
• офисные сотрудники, музыканты, плотники, рыболовы, пианисты.

Повторяющееся механическое раздражение приводит к воспалению сухожилий и их оболочек, что вызывает сужение первого дорсального компартмента. Это ограничивает скольжение сухожилий, а при отсутствии лечения приводит к стенозу, рубцеванию и усилению ограничений движения большого пальца [2][3][4].

С морфологической точки зрения, процесс представляет собой тендинопатию, а не острое воспаление. В сухожильных оболочках выявляется миксоидная дегенерация с отложениями фиброзной ткани и повышенной васкуляризацией, что вызывает утолщение и «захват» сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца [5].

Научные факты:

• Распространённость у мужчин — около 0,5 %, у женщин — 1,3 %.
• Чаще диагностируется в возрасте 40-50 лет.
• Нередко сочетается с латеральным или медиальным эпикондилитом.
• Часто наблюдается с двух стороны у молодых матерей и работников по уходу за детьми, с тенденцией к самоизлечению после снижения нагрузки [2][8].

Диагностика теносиновита де Кервена

Диагностика теносиновита де Кервена основана на подробном анамнезе и физикальном обследовании. Инструментальные методы, как правило, не требуются, за исключением сомнительных случаев.

Сбор анамнеза

Особое внимание уделяется выявлению следующих факторов:

• тип перегрузки: хроническое чрезмерное использование против острого эпизода травмы;
• профессиональные и бытовые действия: повторяющиеся движения рукой, особенно с захватом или отведением большого пальца;
• доминирующая рука;
• беременность или послеродовой период;
• характер боли:

• локализуется на лучевой стороне запястья, у основания большого пальца;
• может распространяться проксимально по предплечью;
• описывается как постоянная, ноющая, тянущая или жгучая;
• усиливается при захвате, поднятии, скручивании или разгибании большого пальца (например, открытие банки) [9].

Физикальное обследование

Ключевые признаки включают:

• болезненность при пальпации: в области основания большого пальца и сухожилий 1-го дорсального отсека, особенно над шиловидным отростком лучевой кости [2];
• отек в зоне анатомической табакерки;
• утолщение влагалища сухожилий в первом дорсальном отсеке;
• хруст при движении сухожилий длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца [10];
• ограничение амплитуды активного отведения большого пальца;
• в ряде случаев — парестезии или слабость в кисти [4].

Провокационные тесты

Тест Финкельштейна — основной диагностический тест:

1. пациент сгибает большой палец и зажимает его другими пальцами в кулак;
2. затем выполняет локтевое отклонение запястья;
3. появление резкой боли вдоль лучевой стороны запястья указывает на положительный результат и наличие воспаления в первом дорсальном отсеке [8].

Диагноз чаще всего устанавливается клинически и не требует дополнительной визуализации, если нет подозрения на другие патологии (например, артрит или перелом шиловидного отростка).

Методы лечения теносиновита де Кервена

Методы лечения теносиновита де Кервена направлены на уменьшение боли, отека и восстановление функции сухожилий большого пальца. Выбор между консервативным и хирургическим подходом зависит от выраженности симптомов и реакции на лечение.

Консервативное лечение

Основные цели включают устранение перегрузки, снижение воспаления и восстановление функции большого пальца.

1. Обучение и модификация активности

• Избегание повторяющихся движений, усиливающих симптомы (захват, отклонение запястья, скручивание) [5].

2. Медикаментозная терапия

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
• Местное применение холода или тепла.

3. Шинирование

• Использование ортеза (шины), фиксирующего предплечье и большой палец, помогает ограничить движение в первом дорсальном отсеке [5].
• Эффективность выше при сочетании с НПВП:

• шинирование само по себе — улучшение на 19%;
• в сочетании с НПВП — улучшение на 57% [12].

• Мнения о продолжительности:

• некоторые рекомендуют ношение 4-6 недель постоянно;
• другие — ношение по мере необходимости для контроля боли [3].

4. Реабилитация

• Включает ЛФК, мягкие мобилизации, обучение положению запястья.
• Ультразвуковая терапия может усиливать эффект и использоваться как диагностический инструмент [13].

5. Инъекции кортикостероидов

• Выполняются в область сухожильного влагалища примерно в 1 см проксимальнее шиловидного отростка лучевой кости.
• Часто достаточно 1-2 инъекций для значительного облегчения [8].
• Инъекции под ультразвуковым контролем (особенно с сепарацией короткого разгибателя большого пальца) значительно эффективнее и безопаснее, чем слепые инъекции [14][15].
• Наиболее эффективны в сочетании с шинированием у пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой симптоматикой [5].

6. Комбинированные подходы

Наиболее часто используемыми нехирургическими мерами считаются:

• шинирование;
• НПВП;
• инъекции кортикостероидов [16][17][18].

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при:

• рецидивирующих симптомах после двух и более инъекций;
• отсутствии улучшения после 6-8 недель консервативной терапии;
• явном стенозе и нарушении функции.

Описание операции:

1. рассечение первого дорсального отсека;
2. устранение компрессии сухожилий, обеспечивая свободное скольжение [19].

Послеоперационный уход:

• простая повязка, минимальный уход за раной;
• раннее восстановление бытовой активности;
• швы обычно снимают через 14 дней;
• возможна остаточная припухлость и чувствительность в течение нескольких месяцев [8].

Таким образом, консервативная терапия является основой лечения и оказывается эффективной в большинстве случаев, особенно при сочетании методов. Хирургия применяется ограниченно — при отсутствии реакции на инъекции и шинирование.

Реабилитация при теносиновите де Кервена

Эффективная реабилитация при теносиновите Де Кервена требует индивидуализированного подхода, ориентированного на конкретные биомеханические нарушения у каждого пациента. На ранней стадии приоритетом является снижение нагрузки на сухожилия — шинирование в остром периоде способствует контролю воспаления, позволяет избежать усугубления симптомов и сохранить способность пациента к самообслуживанию и профессиональной активности.

Пациент должен быть проинформирован о прогнозе заживления тканей и важности избегания провоцирующих движений, особенно тех, что усиливают радиальное отклонение и нагрузку на первый дорсальный отсек.

После регресса симптомов и отмены шинирования ключевым становится восстановление двигательной функции. Иммобилизация может привести к снижению подвижности, особенно в лучезапястном, ладьевидно‑полулунном и первом пястно‑запястном суставах. В этих случаях показана мобилизация III–IV степени для восстановления амплитуды движений.

Контроль боли и воспаления

1. Холод и тепло

• Холод используется для уменьшения отека и воспаления сухожильных влагалищ.
• Тепло — для расслабления напряжённой мускулатуры тенара, особенно перед ЛФК.

2. Терапевтический ультразвук

• Повышает кровоснабжение, ускоряет заживление, способствует уменьшению боли [20].

3. Массаж и техники мягких тканей

• Глубокий массаж тенара снижает мышечное напряжение.
• Инструментальная мобилизация мягких тканей:

• стимулирует восстановление и устраняет ограничения подвижности;
• используется в сочетании с эксцентрическими упражнениями [20].

Физические упражнения и техники мобилизации

Программа включает постепенную нагрузку на сухожилия с акцентом на контроль и восстановление функции:

• Изометрические упражнения. Начинаются в ранней фазе, без активного движения большого пальца. Снижают боль и поддерживают мышечный тонус.
• Эксцентрические упражнения. Добавляются после снижения боли. Направлены на контролируемое удлинение сухожилий при нагрузке.
• Концентрические упражнения во внутреннем диапазоне. Вводятся после восстановления контроля над движением.
• Нейродинамические техники. Рекомендованы для устранения компрессии нервов, если имеются сопутствующие парестезии.
• Мобилизация с движением. Пассивное лучевое скольжение проксимального ряда запястья сочетается с активным лучевым отклонением и приведением большого пальца. Выполняется 3 подхода по 10 повторений. После — эксцентрическое упражнение и высоковольтная электростимуляция. Подход доказал высокую эффективность спустя 6 месяцев наблюдения [22][23].

Дополнительные методы могут включать кинезиотейпирование, которое помогает уменьшить боль, стабилизировать сухожилия и улучшить функции. Эффективно как в остром, так и в подостром периоде [25].

Перед выпиской акцент в обучении пациента должен быть сделан на профилактику рецидива, включая модификацию повседневных и профессиональных движений, избегание повторяющихся и скручивающих действий, а также обучение принципам эргономики при работе руками. Такой подход позволяет не только устранить симптомы, но и существенно снизить риск повторного обострения.

Упражнения при теносиновите де Кервена

Упражнения при теносиновите де Кервена включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача