Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Разрыв триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК) представляет собой повреждение несущей структуры, расположенной между полулунной, трёхгранной костями и головкой локтевой кости, обеспечивающей стабилизацию локтевой стороны запястья.

Для диагностики используют МРТ как предварительный метод, однако «золотым стандартом» считается артроскопия. Лечение может быть консервативным (покой, нестероидные противовоспалительные препараты, инъекции кортикостероидов) либо хирургическим. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Механизм травмы ТФХК

ТФХК может повреждаться как в результате острой травмы, так и при хронических дегенеративных изменениях. Наиболее часто травма связана с компрессионной нагрузкой при выраженном локтевом отклонении кисти [4].

В состав ТФХК входят:

• триангулярный фиброзно-хрящевой диск;
• подложка сухожилия локтевого разгибателя запястья;
• трёхгранно-локтевая и полулунно-локтевая связки;
• тыльная и ладонная дистальные лучелоктевые связки;
• запястно-локтевая коллатеральная связка.

Другие факторы риска:

1. Даже незначительные изменения длины локтевой кости способны существенно влиять на величину нагрузки на ТФХК.
2. Поскольку сухожилие локтевого разгибателя запястья примыкает к ТФХК при движениях, его функциональные изменения могут вызывать аномальное распределение нагрузки и предрасполагать к травме комплекса [1].

Клиническая картина

Клиническая картина разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса включает боль в локтевой области запястья, которая усиливается при физической активности. Возможны слабость хвата, ощущение нестабильности или щелчки в суставе [5].

В анамнезе могут выявляться особенности, связанные с определёнными видами спорта. Например, в гимнастике повреждение ТФХК часто связано с перегрузками. Повторяющаяся опора на кисть с компрессионной и растягивающей нагрузкой может вызывать воспаление комплекса и приводить к развитию дегенеративных изменений фиксирующих связок запястья, что нередко ошибочно принимают за растяжение [6].

Диагностика разрыва ТФХК

Диагностика разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса основывается на клиническом осмотре и методах визуализации.

Физикальное обследование

Пальпацию ТФХК оптимально проводить при пронации запястья — он располагается между локтевым сгибателем запястья, шиловидным отростком локтевой кости и гороховидной костью. Для выявления повреждения применяются следующие тесты:

• компрессионный тест ТФХК: предплечье в нейтральном положении, локтевое отклонение запястья воспроизводит боль;
• стресс-тест ТФХК: приложение силы к локтевой кости при локтевом отклонении кисти провоцирует симптомы;
• подъем со стула: пациент поднимается со стула, опираясь на кисти в разогнутом положении, боль считается положительным признаком;
• тест на супинацию: хват за нижнюю часть стола при опущенных предплечьях вызывает нагрузку на ТФХК и боль при дорсальном периферическом разрыве;
• тест клавиш пианино: при надавливании ладонями на стол выступающая дистальная часть локтевой кости и её возврат в исходное положение при расслаблении указывают на нестабильность дистального лучелоктевого сустава;
• тест шлифования: компрессия лучевой и локтевой костей с ротацией предплечья, боль может свидетельствовать о дегенеративных изменениях.

Методы визуализации

• Рентгенография — определяет смещение шиловидного отростка локтевой кости, переломы (ладьевидной кости, дистального отдела лучевой кости), изменение наклона полулунной или трёхгранной кости, отклонение локтевой кости.
• Артрография с тройной инъекцией — может выявлять разрывы, но имеет низкую специфичность.
• МРТ — наиболее информативный метод с высокой чувствительностью и специфичностью для диагностики разрыва.

Дифференциальная диагностика

При диагностике разрыва ТФХК важно исключить:

• молотковый синдром гипотенара — наличие изменений цвета кожи на IV-V пальцах, язв на кончиках или точечных кровоизлияний, подтверждается ангиографией;
• импинджмент запястья — обычно связан с укорочением локтевой кости после хирургической резекции;
• тендинит локтевого разгибателя или сгибателя запястья — боль при напряжении соответствующей мышцы, возможное распространение по мышечному брюшку;
• хондральные поражения или остеоартроз дистального лучелоктевого сустава — выявляются по рентгенологическим признакам;
• импинджмент шиловидного отростка локтевой кости — клиника схожа с повреждением ТФХК, но без его структурных изменений.

Методы лечения разрыва ТФХК

Консервативное лечение

• Покой и модификация активности для устранения провоцирующих нагрузок.
• Применение холода и иммобилизация шиной сроком на 3-6 недель.
• После снятия иммобилизации необходим курс реабилитации для восстановления подвижности, силы и функции кисти и предплечья [9].

Хирургическое лечение

Показано при неэффективности консервативной терапии или наличии нестабильности дистального лучелоктевого сустава. Выбор метода зависит от классификации Палмера, которая разделяет повреждения ТФХК на:

1. травматические;
2. дегенеративные.

Классификация даёт точное анатомическое описание разрыва, однако не определяет тактику лечения и прогноз.

Методы хирургического лечения:

• артроскопическая реконструкция;
• артроскопическая обработка (дебридмент);
• укорочение локтевой кости;
• процедура Вайфера.

Артроскопическая обработка применяется для стимуляции заживления за счёт вызова контролируемого кровотечения. Метод эффективен при центральных разрывах ТФХК, но показывает худшие результаты при дегенеративных повреждениях или при выраженном локтевом отклонении.

Реабилитация после разрыва ТФХК

Продолжительность консервативного лечения до перехода к хирургии — до 6 месяцев при отсутствии нестабильности дистального лучелоктевого сустава [1]. Консервативное лечение включает покой, модификацию активности, реабилитацию, при необходимости — инъекции кортикостероидов.

Методы реабилитации включают пассивную мобилизацию, восстановление подвижности и укрепление мышц.

Пассивная мобилизация:

• вытяжение лучезапястного и среднезапястного суставов для оценки болевой реакции;
• дорсальное скольжение для улучшения сгибания;
• воларное скольжение для улучшения разгибания;
• локтевое скольжение для улучшения лучевого отклонения;
• лучевое скольжение для улучшения локтевого отклонения [30][31].

Восстановление подвижности:

• круговые движения запястьем;
• локтевое и лучевое отклонение;
• пронация и супинация предплечья;
• сгибание и разгибание запястья [32–34].

Укрепление мышц:

• сгибатели и разгибатели запястья;
• пронаторы и супинаторы предплечья;
• использование гантелей или эспандеров [35].

Послеоперационная реабилитация

Сроки восстановления:

• после артроскопии — 4-6 недель;
• после открытого вмешательства — около 3 месяцев;
• длительность и начало реабилитации зависят от типа операции и предпочтений хирурга [1].

При лёгких повреждениях:

• 0-1 неделя: иммобилизация запястья;
• 1 неделя: начало пассивных и активных упражнений на амплитуду движений [11][12];
• 2-3 недели: при стабильных повреждениях — лёгкие упражнения с мячом;
• 4-6 недели: возвращение к обычной спортивной активности [13]. При сохранении симптомов возможна инъекция кортикостероидов [14][15].

При тяжёлых повреждениях:

• гипс Мюнстера на 4 недели, затем — короткая шина для стабилизации и контроля движения [16];
• после снятия иммобилизации рекомендуются упражнения на подвижность и укрепление захвата [17][18];
• в приоритете эксцентрическое укрепление сгибателей запястья для улучшения координации и стабильности [19][20][21];
• дополнительные упражнения на совместную активацию мышц для глобальной стабильности запястья [22].

Через 8 недель:

• начало активной силовой тренировки;
• пошаговая безболезненная программа с обучением пациента и модификацией деятельности [23];
• включение изометрических упражнений, особенно односторонних, для улучшения нервно-мышечного контроля и стабилизации дистального лучелоктевого сустава, в том числе активация квадратного пронатора в супинации и в нейтральном положении [24–28].

Через 3 месяца возможно возвращение к повседневной активности, через 6-7 месяцев — к полноценным спортивным нагрузкам [29].

Упражнения после разрыва ТФХК

Упражнения после разрыва триангулярного фиброзно-хрящевого комплекса включены в комплекс упражнений для лучезапястного сустава и пальцев кисти.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача