Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Смещение височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), или смещение диска ВНЧС, относится к нарушению нормального анатомического соотношения между суставным диском, мыщелком нижней челюсти и суставной ямкой (Young, 2015). Наиболее распространённый вариант — переднее смещение диска по отношению к мыщелку, хотя задние смещения также возможны, но встречаются значительно реже.

Переднее смещение диска ВНЧС может сопровождаться кликом в суставе, ограничением открывания рта или болевым синдромом. Однако во многих случаях смещение диска не приводит к значимой симптоматике, и сустав со временем адаптируется к новому положению (Poluha et al, 2019).

Прогноз, как правило, благоприятный, особенно при отсутствии боли и нарушения функции. Большинство пациентов хорошо реагируют на консервативную терапию (Young, 2015).

Исследования визуализации (в частности, МРТ) показали, что аномальное положение диска ВНЧС может присутствовать у бессимптомных людей, что свидетельствует о высокой вариативности нормы и способности сустава адаптироваться к изменениям (Kircos et al, 1987).

Таким образом, не каждое смещение диска требует лечения, особенно если отсутствует боль, ограничение движений или функциональные расстройства.

Типы смещения диска ВНЧС

1. Смещение диска с редукцией

• Диск смещается кпереди от мыщелка, но при открытии рта возвращается в нормальное положение.
• Клинически — характерный щелчок при открытии/закрытии рта.
• Диапазон движений обычно не ограничен.

2. Смещение диска с редукцией и прерывистой блокировкой

• Периодические эпизоды ограничения открывания рта из-за невозможности самопроизвольного возвращения диска.

3. Смещение диска без редукции с ограничением открывания

• Диск остается в смещённом положении, что ограничивает открытие рта (<40 мм).
• Щелчки обычно отсутствуют.

4. Смещение диска без редукции без ограничения открывания

• Смещённый диск не вызывает ограничения движений, но в анамнезе могли быть эпизоды блокировки (Schiffman et al, 2014, Al-Baghdadi et al, 2014).

На сегодняшний день также существует новая система классификации, основанная на результатах МРТ, в которой выделяют 5 стадий смещения диска. Пока она используется преимущественно у подростков и находится в процессе валидации (Shen et al, 2019).

Клиническая картина

Симптоматика при смещении диска височно-нижнечелюстного сустава может варьироваться, включая:

• боль или дискомфорт, возникающие при жевании, зевании, разговоре, а также вследствие бруксизма (Canales et al, 2019);
• головные боли, часто локализованные в височной области;
• ощущение боли в ухе, не связанное с отологическими патологиями;
• ограничение амплитуды движений нижней челюсти, особенно при открывании рта;
• аускультативные и пальпируемые звуки (крепитация, щелчки) при движении челюсти;
• боль может быть острой или хронической, периодически усиливаться;
• симптомы часто сопровождаются эмоциональными нарушениями, включая депрессию, тревожность и раздражительность;
• продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких часов до нескольких дней.

Красные флаги

При наличии следующих признаков необходимо обратиться к профильному врачу, чтобы исключить серьёзные патологии:

• неврологическая симптоматика (онемение, слабость);
• видимая или пальпируемая припухлость в области сустава;
• носовое кровотечение неясного генеза;
• нарушения глотания (дисфагия) или речи (дизартрия);
• необъяснимая потеря массы тела;
• жалобы на снижение слуха;
• постоянная боль, не связанная с движением челюсти.

Диагностика смещения диска ВНЧС

Оценка нарушений положения диска височно-нижнечелюстного сустава включает три компонента: субъективный сбор анамнеза, объективное клиническое обследование и методы визуализации (Wright & North, 2009).

Субъективная оценка

При опросе пациента могут быть выявлены следующие жалобы:

• постепенное или травматическое начало симптомов;
• затруднение при жевании пищи;
• снижение амплитуды открывания рта;
• субъективные ощущения щелчков и хлопков при движении челюсти.

Объективная оценка

Во время осмотра возможно выявление (Osterlund et al, 2018):

• болезненности при пальпации области ВНЧС;
• щелчков при открывании рта;
• ограничения амплитуды движений нижней челюсти;
• повышенного мышечного тонуса в области шеи и лица, включая грудино-ключично-сосцевидную, верхнюю порцию трапециевидной и жевательную мышцы.

Методы визуализации

Для уточнения диагноза применяются (Razek et al, 2014):

• рентгенография (вспомогательный метод);
• ультразвуковое исследование — позволяет оценить состояние диска в динамике;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) — золотой стандарт диагностики дисфункции ВНЧС.

Дифференциальная диагностика

• заболевания шейного отдела позвоночника (наблюдаются у 70% пациентов с жалобами на ВНЧС), требуют параллельного обследования и лечения (Wright & North, 2009);
• остеоартроз ВНЧС;
• другие формы патологий височно-нижнечелюстного сустава.

Методы лечения смещения диска ВНЧС

На сегодняшний день оптимальная стратегия лечения смещения диска без вправления остаётся предметом обсуждений, так как большинство существующих рекомендаций основано на клиническом опыте, а не на строго доказательной базе. Несмотря на это, консервативный подход считается терапией первой линии и должен рассматриваться до принятия решения о хирургическом вмешательстве.

Консервативное лечение включает:

• обучение пациента — повышение осведомлённости о причинах и механизмах боли;
• шинирование — стабилизация сустава и снижение нагрузки;
• реабилитация — мобилизация ВНЧС и шейного отдела позвоночника, активные упражнения на амплитуду движений;
• когнитивно-поведенческая терапия — особенно эффективна при хронической боли;
• фармакотерапия — нестероидные противовоспалительные средства (НПВП) и анальгетики.

Хирургические методы, применяемые в случае неэффективности консервативного подхода:

• артроцентез — минимально инвазивная процедура промывания сустава;
• артроскопия — позволяет визуализировать и механически обработать суставные структуры;
• открытые хирургические вмешательства — применяются крайне редко (Al-Baghdadi et al, 2014, Haketa et al, 2010, Schiffman et al, 2007, Monje-Gil et al, 2012).

Сравнительный анализ хирургических методик не выявил достоверных различий в эффективности по таким показателям, как выраженность боли и амплитуда движений в суставе.

Заключение

Независимо от выбранной тактики лечения, клиническое течение смещения диска без редукции, как правило, имеет тенденцию к самостоятельному улучшению со временем. В связи с этим оптимальной стратегией считается наименее инвазивный и наиболее экономически целесообразный подход, включающий обучение и ранние мануальные вмешательства, направленные на восстановление функции ВНЧС.

Хирургические методы следует рассматривать исключительно как крайний вариант, когда консервативное лечение оказывается неэффективным, а качество жизни пациента значительно снижено.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача