Боль в спине: когда нужно срочно к врачу?

Плечелопаточный ритм представляет собой кинематическое взаимодействие между лопаткой и плечевой костью, впервые описанное в 1930-х годах. Это взаимодействие играет ключевую роль в обеспечении полной и функциональной амплитуды движений в плечевом суставе [1, 2].

Нарушение нормального положения лопатки относительно плечевой кости приводит к изменению плечелопаточного ритма — состоянию, известному как дискинезия лопатки. Изменения в ритме или согласованности движений между этими структурами могут ограничивать подвижность и вызывать болевой синдром.

Способность координировать движения лопатки и плечевой кости имеет важное клиническое значение при оценке и лечении:

• спортсменов, вовлечённых в виды спорта с активным использованием верхних конечностей (например, метания, плавание, верховая езда) [1];
• лиц с повторяющимися нагрузками на плечевой пояс.

Различные исследования, посвящённые биомеханике плечевого сустава, стремятся не только оценить корректность его функции, но и объяснить сложные взаимодействия между всеми компонентами, участвующими в позиционировании верхней конечности в пространстве [3].

Биомеханика плечелопаточного ритма

Функциональный подъем руки обеспечивается скоординированным взаимодействием четырёх сочленений плечевого пояса: грудино-ключичного, акромиально-ключичного, лопаточно-грудного и плечевого суставов. Хотя каждое из них движется с разной скоростью и в разных фазах, их движения непрерывны и взаимосвязаны.

Плечелопаточный ритм отражает соотношение и временную координацию движений между плечевым суставом и лопаткой при подъеме руки:

• В начальной фазе до 30° подъема движение происхожит преимущественно за счет плечевого сустава, в то время как движение лопатки минимальное и нерегулярное.
• После 30° подъема плечевой и лопаточно-грудной суставы начинают двигаться согласованно в соотношении 2:1, где на каждые 3° общего движения 2° приходится на плечевой сустав и 1° — на лопатку.

Пальпация положения нижнего угла и позвоночного края лопатки позволяет визуализировать ритм во время активного подъема руки.

Функциональное значение плечелопаточного ритма:

• Ротация лопатки вверх предотвращает избыточное укорочение мышц плечевого сустава и поддерживает их силовые возможности на протяжении всей амплитуды движения[10].
• Синхронное движение лопатки и плечевой кости уменьшает риск конфликта между акромионом и головкой плечевой кости [11][12].

Возрастные и индивидуальные отличия:

• У детей среднее соотношение ритма в лопаточной плоскости — 1,3:1, у взрослых — 2,4:1 [5].
• Во время опускания руки дети демонстрируют более высокий ритм, чем взрослые [1], а также большую ротацию лопатки вверх при движении от 25° до 125° [5].

Соотношение плечелопаточного ритма меняется в зависимости от амплитуды движения, направления движения и индивидуальных особенностей. Это подчеркивает, что ритм — динамическое и адаптивное явление, а не фиксированное число [13].

Кинематика лопатки также варьирует в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). У лиц с повышенным ИМТ во время подъема руки отмечается увеличенная ротация лопатки вверх [6], что может быть компенсаторным механизмом при ограничениях подвижности или сниженной эффективности плечевого сустава.

Нарушения плечелопаточного ритма

Дискинезия лопатки — распространённое явление при патологиях плечевого сустава. По данным исследований, она встречается у 68-100% пациентов с травмами плечевого сустава, включая:

• нестабильность плечевого сустава;
• разрывы суставной губы;
• патологии и повреждения ротаторной манжеты [8].

У пациентов с разрывами ротаторной манжеты наблюдается существенно увеличенная ротация лопатки вверх как в сагиттальной плоскости, так и в плоскости лопатки по сравнению с контрольной группой. Подобное усиленное участие лопатки также может отмечаться при адгезивном капсулите и способствует увеличению коэффициента плечелопаточного ритма, компенсируя ограничение подвижности плечевого сустава [9].

У спортсменов, совершающих бросковые движения над головой, выявлены небольшие различия в положении лопатки в покое и в её движениях между доминантной и недоминантной сторонами [4][5]. У скалолазов также отмечаются асимметрии в ротации лопатки вверх и в характеристиках плечелопаточного ритма между правой и левой сторонами. Однако эти особенности, как правило, не считаются патологией, а рассматриваются как функциональная адаптация к специфике тренировок и высокой нагрузке [9].

Клиническая картина

Плечелопаточный ритм служит надёжным показателем для оценки функционального состояния мышц и координированного движения плечевого пояса [7]. В норме движение лопатки при подъёме руки формирует трёхмерный кинематический паттерн, включающий:

• ротацию лопатки вверх;
• задний наклон;
• ротацию внутрь или наружу, которая зависит от плоскости движения и угла подъема [1][2].

Нарушение одного или нескольких из этих компонентов приводит к дисфункции плечелопаточного ритма, при которой изменяется пространственное соотношение между лопаткой и плечевой костью. Это может проявляться в виде:

• ограниченного или компенсаторного движения лопатки;
• нарушенной координации между суставами;
• функционального дефицита плечевого пояса при движении верхней конечности.

Такие изменения нередко лежат в основе клинических симптомов и способствуют развитию болевого синдрома, перегрузки мышц и вторичных нарушений биомеханики плечевого сустава.

Оценка плечелопаточного ритма

Плечелопаточный ритм обычно оценивается во время постурального и функционального обследования плечевого пояса.

Возможные методы оценки:

• Инклинометр. Измеряет углы ротации лопатки вверх по отношению к горизонтали. Простой в применении, даёт достоверную оценку [2][6][7].
• Линейная оценка с помощью ленты. Сравнение нижнего угла лопатки с остистыми отростками. Несмотря на субъективность, метод признан качественным [1][15].
• Тест на латеральное скольжение лопатки:

• три положения руки: в нейтральном (0°), на подвздошном гребне, при 90° отведении и ротации внутрь;
• измерение расстояния от нижнего угла лопатки до остистого отростка. Средняя асимметрия более 1,5 см считается патологической [6].

• Тест на дискинезию лопатки:

• пациент выполняет сгибание и отведение плечевого сустава с отягощением;
• оцениваются признаки крыловидности и нарушения ритма [5][9].

При обследовании важно уделить внимание следующим признакам:

• укорочение малой грудной мышцы и короткой головки бицепса (вызывает передний наклон и протракцию лопатки через тягу от клювовидного отростка);
• дефицит внутренней ротации плечевого сустава;
• снижение активации передней зубчатой мышцы (приводит к уменьшению заднего наклона и ротации лопатки вверх) [6][8];
• нарушение баланса между верхней и нижней порциями трапециевидной мышцы, особенно задержка активации нижней порции (изменяет движение лопатки и способствует дискинезии).

Такие изменения в движении лопатки могут:

• снижать субакромиальное пространство [2][7];
• усиливать симптомы импинджмента;
• снижать силу ротаторной манжеты [14];
• повышать нагрузку на передние связки плечевого сустава [15].

Дисфункция стабилизаторов лопатки напрямую влияет на стабильность плечевого сустава и может способствовать развитию субакромиального импинджмента, патологии ротаторной манжеты и нестабильности плечевого сустава [1][2][14][15].

Хотя строгого дифференциального диагноза для нарушений плечелопаточного ритма не существует, многочисленные состояния могут вызывать дискинезию лопатки [4]:

• гиперкифоз грудного отдела позвоночника;
• переломы ключицы;
• нестабильность акромиально-ключичного сустава высокой степени;
• остеоартроз акромиально-ключичного сустава;
• нестабильность плечевого сустава;
• радикулопатия шейного отдела;
• поражение длинного грудного или добавочного нерва.

Методы восстановления плечелопаточного ритма

Восстановление оптимального плечелопаточного ритма требует устранения всех факторов, вызвавших дискинезию лопатки, и восстановления баланса мышечных сил, обеспечивающих контроль положения и движения лопатки [7].

Перед началом реабилитации важно определить конкретную причину нарушения. Например, крыловидная лопатка может быть обусловлена слабостью передней зубчатой мышцы или дисфункцией трапециевидной мышцы. Нарушения как положения лопатки, так и её подвижности могут вести к изменению ритма, включая укорочение следующих структур [2]:

• малая грудная мышца;
• широчайшая мышца спины;
• мышца, поднимающая лопатку;
• задняя капсула плечевого сустава;
• а также несогласованность в работе между малой грудной мышцей, трапециевидной мышцей и ротаторной манжетой.

Удлинение укороченных мышц и других структур проводится посредством:

• пассивной и активной растяжки;
• мобилизации ограниченных сегментов;
• программы самостоятельных домашних упражнений, направленных на поддержание достигнутого объема движений [1].

Следует избегать манипуляций в среднегрудном отделе в положении сидя, так как они не оказывают влияния на кинематику лопатки и плечелопаточный ритм при сгибании плечевого сустава [15].

Восстановление координации между мышцами проводится поэтапно:

• Фаза 1: активация и обучение

• обучение минимальным по амплитуде, контролируемым сокращениям целевых мышц;
• использование тактильной обратной связи и/или визуального наблюдения;
• акцент на выполнение в различных положениях тела и в быту.

• Фаза 2: автоматизация

• переход к стабилизационным упражнениям;
• предпочтение отдается функциональным движениям, а не изолированной нагрузке;
• упражнения включают как статические, так и динамические компоненты [1].

Рекомендуемые упражнения:

• отжимания с отведением лопаток;
• нижняя тяга;
• горизонтальное отведение;
• имитация ударов (активация передней зубчатой мышцы);
• динамическое объятие [1].

Важно избегать классических упражнений на спину, поскольку задача лопаточных мышц — стабилизировать лопатку, а не опору под телом.

Тренировка должна проводиться в функциональных паттернах, имитирующих специфическую спортивную или бытовую деятельность. Это обеспечивает максимальную активацию стабилизаторов лопатки [6]. Особое внимание следует уделить:

• эксцентрической фазе, где чаще всего наблюдаются нарушения;
• развитию выносливости с учётом возможного мышечного утомления при высоком числе повторений [14].

Учитывая влияние грудного отдела на функцию плечевого пояса, при наличии гиперкифоза важно проводить:

• активную мобилизацию через упражнения на разгибание грудного отдела;
• пассивную мобилизацию при необходимости [15].

Таким образом, реабилитация включает в себя комплексную программу, направленную на восстановление подвижности, улучшение двигательного контроля, стабилизацию и адаптацию к функциональной активности с учетом индивидуальных особенностей пациента.

МРТ в Тюмени - запись онлайн со скидкой

Ортопед в Тюмени - консультация врача