Введение организационного алгоритма обслуживания пациента в работу руководителя медицинской организации на специфике стоматологических услуг.

Действующее законодательство Российской Федерации, которое регулирует оказание медицинских услуг (в т.ч. и платных) ставит перед руководителями системы здравоохранения и частных клиник множество организационных задач, которые невозможно решать на местах без серьезной работы методических и юридических служб, без пополнения собственных знаний в сфере права, менеджмента, прикладной психологии. Находить, обучаться и внедрять прикладной опыт сегодня необходимо всем, кто работает в условиях обязательного медицинского страхования или рынка. Однако не всегда на местах, даже квалифицированный и опытный руководитель медицинской организации, получает нужный результат.

И тому есть несколько причин.

  • 1. Все более четко прослеживается тенденция, когда российское правоприменение становится похожим на зарубежную судебную практику : суды Российской Федерации стали назначать серьезные штрафные санкции за брак в работе стоматологов. Недавно это были тысячи рублей, сегодня штрафные санкции исчисляются сотнями тысяч. Последнее, наиболее показательное, судебное разбирательство проходило летом 2014 г. в одном из крупных городов Урала: частной клинике было присуждено выплатить штрафов по иску пенсионерки на сумму около миллиона рублей. А судебные издержки самой же клиники составили еще более ста тысяч рублей.
  • 2. Большинство обращающихся пациентов становится все более взыскательными и просвещенными в своих гражданских правах. Постоянно совершенствуются их потребительские навыки. Следствием тому увеличивается число жалоб и рекламаций, которые они предъявляют в адрес клиник и частнопрактикующих стоматологов. Данный процесс растет быстрыми темпами и усложняет ведение бизнеса. Оказание чисто медицинских услуг, даже с высоким качеством, не гарантирует от изнурительных разбирательств с недовольными пациентами, которые нередко заканчиваются материальными издержками и репутационными потерями.
  • 3. При обращениях в судебные инстанции, адвокаты, даже с невысокой степенью квалификации, часто добиваются успеха. Они весьма оперативно находят массу организационных недостатков в организации работы стоматологической клиники и соответственно массу юридических недочетов в оформлении и содержании внутренней документации.
  • 4. Отсутствие опыта претензионной практики и досудебного урегулирования конфликтов с пациентами (часто имеющих экстремистские мотивировки) , в том числе и отсутствие региональных форматов по обмену таким опытом, делает некоторые медицинские учреждения и врачей индивидуальных предпринимателей практически безоружными и слабо защищенными.
  • 5. Часто в судебных разбирательствах, дело даже и не доходит до независимой профессиональной экспертизы качества оказанной пациенту медицинской помощи как таковой. Фактически, судебным и надзорным инстанциям не требуется заключение по соблюдению виновной клиникой стандартов и порядков оказания помощи, использование ею разрешенных методов лечения и материалов, поскольку юридическое «качество» внутренних документов плюс организационные просчеты на местах и правовая безграмотность персонала, что называется «бьют по глазам».

Поэтому, большое значение, приобретает успешный опыт наведения порядка в грамотном «сквозном оформлении» всей сопровождающей медицинскую услугу документации на всех ее этапах (учитывая также нестандартные, но предполагаемые возможные ситуации - отклонения от алгоритма).

Крайне востребованы уже, на наш взгляд, наработки в установлении адекватного алгоритма обслуживания пациента имея в виду Постановление Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» и Федеральный закон от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Автором статьи, в качестве примерной рабочей схемы, предлагается к апробации и внедрению следующая последовательность и «наполнение» организационно-документационных этапов. При обслуживании и оформлении документации пациентов в медицинском или стоматологическом учреждении любой формы собственности это должно быть основным внутренним законом. Организационный алгоритм обслуживания пациента дается в общем линейном виде.

Первый визит в стоматологическую клинику (1)

  • (1.1.) - ознакомление пациента с папкой содержащей специально предназначенные для него материалы и стендами клиники (регистратура, инфомат, холл клиники, ресепшн);
  • (1.2.) - беседа или т.н. «первая консультация», осмотр врача;
  • (1.3.) - оформление информированного (адекватного ситуации) согласия;
  • (1.4.) - заключение и подписание договора возмездного оказания медицинских услуг, включая предварительный план-смету на предстоящее лечение;
  • (1.5.) - получение медицинских услуг первого этапа;
  • (1.6.) - оплата первого этапа.

Второй и последующие визиты (2)

  • (2.1.) - коррекция, в необходимых случаях, плана (сметы), оформление коррекции в медицинской и юридически важной документации;
  • (2.2.) - дополнительное оформление (в необходимых случаях) информированного согласия (адекватного клинической ситуации)
  • (2.3.) - получение медуслуг второго и всех последующих этапов.

Заключительный визит в стоматологическую клинику (3)

  • (3.1.) - получение заключительных медицинских услуг;
  • (3.2.) - итоговая оплата медицинских услуг;
  • (3.3.) - оформление Акта выполненных работ, его подписание;
  • (3.4.) - получение пациентом устных и письменных инструкций по жевательному режиму, гигиене и конкретным контрольным явкам к лечащему врачу;
  • (3.5.) - извещение клиента о контрольных явках (устное/письменное);
  • (3.6.) - оформление неявок клиента в контрольные (гарантийные) сроки в амбулаторной карте;

Архивирование законченного случая (4)

  • (4.1.) - архивирование медицинской документации;
  • (4.2.) - архивирование юридически значимой документации;
  • (4.3.) - обеспечение сохранности всей документации;
  • (4.4.) - обеспечение санкционированного доступа к документации;
  • (4.5.) - санкционированное использование архивной документации;

Конец цикла (5)

Принятие ряда приказов и рекомендаций со стороны территориальных управляющих органов в отношении выполнения положений нормативных актов регулирующих вопросы хранения , обработки и использования личных данных пациентов/сотрудников , организацией доведения клиниками порядков и стандартов обслуживания до пациентов (как требует того Федеральный закон " Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" № 323 ФЗ от 25.06.2012 г. и действующее законодательство) требует серьезной аналитической работы и соответственно качественной организационно-методической поддержки на местах. А повседневная стоматологическая практика и проверочные мероприятия надзорных органов свидетельствуют о не системных управленческих решениях этих важнейших вопросов в подведомственных учреждениях. Особенно актуален данный тезис для небольших центров, стоматологических кабинетов, районных клиник, детских стоматологических подразделений, стоматологов - индивидуальных предпринимателей.

При этом необходимо учитывать: первое - при оформлении информированного согласия и договорных юридических отношений с пациентами, имеет место не только отступление от действующих юридических норм, но и фактическое игнорирование интересов пациента, как потребителя. Второе: каждый этап приведенного выше алгоритма обслуживания пациента должен подкрепляться взаимно увязанными внутренними документами: специальными пунктами в трудовых контрактах, должностных инструкциях, внутренних приказах, договорах, в положении о внутреннем контроле качества, в гарантийных талонах, в информированных согласиях, в особых объявлениях, предназначенных для пациентов, в оригинальных материалах на собственных сайтах и пр. Внутреннее нормативно-информационное пространство должно органично вписываться в работу всего медучреждения. Это составляет достаточно сложную управленческую задачу, поскольку необходимо учитывать все местные особенности стоматологической (медицинской) клиники: виды оказываемых услуг, контингент обращающихся граждан, кадровый состав и квалификацию персонала, режим работы, наличия вспомогательных служб, финансовые и юридические ресурсы. Имеет значение даже фасад учреждения, планировка помещения и расстановка кресел.

На основании нескольких десятков экспертиз договоров на возмездное оказание медицинских услуг и иных внутренних документов клиник, которые были проведены автором статьи по действующему документообороту среди партнерских стоматологических клиник ряда регионов Российской Федерации, подтверждается необходимость со всей внимательностью отнестись к установлению четких алгоритмов обслуживания пациентов и Правил документирования этого процесса. Весь материал (информированные согласия, договора и приложения к договорам на возмездное оказание услуг, Акты выполненных работ, гарантийные документы (талоны), контракты с директорами и врачами, должностные инструкции, внутренние приказы и регламенты) предоставлялся стоматологическими клиниками различных организационно-правовых форм из Пензы, Новочебоксарска, Комсомольска - на - Амуре, Республики Татарстан, Астрахани, Краснодара, Саратова, Владивостока, Волгограда, Рязани, Севастополя, Керчи, Москвы, Санкт-Петербурга, Нижнего Новгорода, Перми, Ульяновска, Тольятти и других территорий. Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся недоработки в содержательной части договоров на оказание медицинских услуг.

1. Пункты Договора не описывают основных требований к Исполнителю медицинских услуг, или описывают их поверхностно.

2. Предмет Договора точно не обозначен, либо формулируется неправильно.

3. Обязательства и обязанности сторон договора (Исполнителя и Заказчика) плохо разграничены, а иногда описаны вперемешку. Это вызывает трудности восприятия текста инспекторов проверяющих инстанций, пациентов , законных представителей пациентов и их дополнительные многочисленные вопросы.

4. Договор точно не фиксирует обязанности Заказчика (т.е. самого пациента) или определяет их в том объеме, который не обеспечивает  полной ответственности Заказчика (обязательства по контрольным явкам, жевательному режиму, гигиене ротовой полости) за собственное недобросовестное отношение к здоровью и назначенному лечебному процессу.

5. Заказчику - пациенту иногда вменяются обязанности, которые не предусмотрены действующим законодательством Российской Федерации.

6. В преамбуле Договора не корректно указываются реквизиты Исполнителя уполномоченного лица (указываются устаревшие данные действующей лицензии, неправильный юридический адрес, отсутствуют реквизиты доверенности уполномоченного лица или вписывается не уполномоченное на подписание договора лицо).

7. В Договоре используются не согласованные предложения, неграмотно выстраиваются юридические обороты и термины, не стыкуются и не корректно описаны этапы оплаты, лечения.

8. В Договоре увеличен перечень пунктов «юридических обоснованных», по которым Исполнитель освобождается от ответственности.

9. В Договоре не указан алгоритм действий Сторон в случае возникновения конфликтов, жалоб, взаимных претензий, гарантийных случаев.

При очном ознакомлении с работой стоматологических клиник различных форм собственности (в т.ч. и на собственном опыте) были выявлены следующие, наиболее распространенные нарушения:

  • 10. Информированное согласие оформляется после подписания (оформления) договора или является составной частью (приложением) к договору.
    • 11.1. Информированное согласие оформляется в т.н. «общем виде» и не учитывает особенности назначенного и предстоящего лечения/обследования : имплантация, терапия, ортопедическое лечение, обезболивания местное, обезболивание общее, комбинированное поэтапное лечение, лечение несовершеннолетнего, рентгенология. В судебном порядке это является лишним аргументом в пользу пациента.
    • 11.2. Или информированное согласие «берется» с пациента формально, «сразу» на все возможные виды предоставляемой в учреждении медицинской помощи.
  • 12. При заключении договора, не проверяется правильность занесения и полнота паспортных данных клиента или опекунов несовершеннолетних лиц.

Часто практикующие стоматологи воспринимают работу с оформлением информированного согласия и договора с пациентом (а затем все последующие документационные этапы, которые не относятся к ведению амбулаторной карты) как малопонятную, не нужную и бесполезную нагрузку. А управленцы медицинских и стоматологических клиник не могут аргументировано доказать им обратное. А главное, руководители затрудняются или не знают: как грамотно и эргономично вписать описываемую непростую специфику в лечебно-диагностический процесс применительно к своему учреждению (службе). Пациенты, которые не получают в достаточном для их понимания виде, необходимые сведения, подозревают медицинское учреждение в стремлении избежать любой профессиональной ответственности за оказанные услуги. При этом именно недостатки ведения медицинской документации обычно становятся основанием для доказательной базы в судах, потому что видимы и оцениваемы. И образуются они, в контексте данной статьи, вследствие следующих факторов:

  • 1 - исходная юридическая некорректность и прикладная не состоятельность многих внутренних документов клиники (это условно можно отнести к техническим недоработкам руководителя);
  • 2 - отсутствие адекватного организационного алгоритма обслуживания пациентов (системная недоработка);
  • 3 - отсутствие контроля (т.е. нет схемы логистики, нет управления потоками пациентов - системная недоработка);
  • 4 - правовая безграмотность всего медицинского персонала.

Любые технологические инновации, внедряемые в общемедицинскую и стоматологическую практику, постоянно изменяющееся юридическое пространство, увеличение правовой грамотности граждан Российской Федерации, будут только усиливать значимость указанной проблематики.

Региональным медицинским саморегулируемым организациям, бизнес сообществам, территориальным и отраслевым органам государственного управления, необходимо оперативно вырабатывать скоординированную политику в сфере обучения руководителей, практикующих врачей необходимым юридическим знаниям. Важен также и механизм оперативного доведения (обмена) успешным отраслевым опытом медиков. И такой опыт уже появляется в медицинских организациях самых различных форм собственности и территориальной удаленности. В конечном итоге, это обеспечит лучшую управляемость и большую социальную эффективность всех хозяйствующих субъектов Российской Федерации. Это укрепит наше государство и обеспечит наших граждан качественной медицинской помощью.