Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава

Популярная информация
для пациентов


#

Реверсивное эндопротезирование плечевого сустава у больных ревматоидным артритом

  Первый опыт эндопротезирования плечевого сустава у больных ревматоидным артритом был с использованием анатомических имплантов.

  Основываясь на полученных, не всегда удовлетворительных результатах, было предложено использовать реверсивные эндопротезы для пациентов с дефицитом ротаторной манжеты плеча вследствие травм, дегенеративных и воспалительных заболеваний плечевого сустава.

  Мировая практика и опыт отделения травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР имени В. А. Насоновой показали, что реверсивное эндопротезирование плечевого сустава у больных ревматоидным артритом с эрозивным поражением плечевого сустава и дефектом сухожилий вращательной манжеты ведет к уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функционального статуса и качества жизни.

  Плечевой сустав поражается у значительного количества больных ревматоидным артритом (РА). Так, Cuomo и соавт. говорят о его вовлечении у 90% больных РА, а в исследовании Rittmeister имеются данные о 75% пациентов с эрозивным поражением плечевого сустава.

  Lehtinen при долгосрочном наблюдении за прогрессированием ревматоидного артрита обнаружил эрозивные изменения плечевого сустава у 48%, а сужение суставной щели у 13% пациентов к 15 году наблюдений.

  Tanaka и соавт. при анализе рентгенограмм 402 пациентов выявили эрозивные изменения суставных поверхностей плечевого сустава в 68% случаев.

  Поражение плечевого сустава при РА характеризуется рецидивирующим экссудативно-пролиферативным синовитом в начальных стадиях заболевания, а на более поздних стадиях — дальнейшим эрозированием суставных поверхностей плечевой кости и суставного отростка лопатки.

  На этом фоне из-за боли и воспаления происходит формирование вторичного адгезивного капсулита плечевого сустава с прогрессирующей потерей его функции. Деструктивный воспалительный процесс захватывает, помимо сустава, также и околосуставные образования, включая ротаторную манжету плеча.

  Van de Sande в своем исследовании показал, что имеется корреляция между костной деструкцией ревматоидного происхождения и жировой дегенерацией сухожилий вращательной манжеты плеча. Образование дефектов сухожилий вращательной манжеты сопровождается миграцией головки плечевой кости кверху.

  Анализ рентгенограмм больных с поражением плечевого сустава показал, что у 20% из них имеется сужение субакромиального пространства (менее 6 мм), что также является косвенным признаком несостоятельности вращательной манжеты. В исследовании Ennevaara и соавт. разрывы сухожилий вращательной манжеты наблюдались у 27% больных РА с болью в плечевом суставе. Другие авторы отмечали дефекты вращательной манжеты в 19–47% случаев.

  Морфологически при ревматоидном воспалении чаще поражаются надостная и подостная мышцы.

  Исторически так сложилось, что первый опыт эндопротезирования плечевого сустава у больных ревматоидным артритом был с использованием анатомических имплантов. McCoy и соавт. описали удовлетворительные результаты операции у 93% пациентов.

  Однако в работе Barret и соавт. у 140 пациентов с РА (50% из них имели повреждение ротаторной манжеты) после анатомического эндопротезирования плечевого сустава средняя величина активного сгибания составила всего 34°. В значительной степени именно дефект вращательной манжеты определяет неудовлетворительные результаты анатомического эндопротезирования.

  Плохая функция, сохранение боли, миграция проксимального отдела плечевой кости вверх, нестабильность сустава, эксцентричная сила, ускоряющая износ полиэтиленового вкладыша и асептическое расшатывание лопаточного компонента эндопротеза отмечены у 50% таких пациентов. Основываясь на полученных, не всегда удовлетворительных результатах, было предложено использовать реверсивные эндопротезы для пациентов с дефицитом ротаторной манжеты плеча вследствие травм, дегенеративных и воспалительных заболеваний плечевого сустава.

  В значительной степени именно дефект вращательной манжеты определяет неудовлетворительные результаты анатомического эндопротезирования

  Впервые данную операцию выполнил Grammont в 1987 году. В дальнейшем Guery и соавт., а также Gerber и соавт. опубликовали результаты реверсивного эндопротезирования у больных РА.

  Авторы отметили, что, несмотря на биомеханическое обоснование использования реверсивных имплантов у больных РА с дефектом вращательной манжеты, результаты данной операции не всегда удовлетворительны.

  Это обусловлено часто встречающимся дефицитом костной массы суставного отростка лопатки, наличием остеопороза проксимального отдела плечевой кости, а также высоким риском гнойных осложнений на фоне постоянного воспаления и иммуносупрессивной терапии. Однако, по ранее опубликованным данным, даже несмотря на вышеперечисленные трудности, у этих пациентов удалось получить хорошие среднесрочные результаты.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

  В период 2006–2017 годов в отделении травматологии и ортопедии ФГБНУ НИИР им В. А. Насоновой реверсивное эндопротезирование плечевого сустава было выполнено 37 больным РА. Диагноз «ревматоидный артрит» у всех пациентов был подтвержден, активность и стадия заболевания, а также функциональная недостаточность определялись согласно рекомендациям Американской коллегии ревматологов (ACR).

  Длительность РА 20,8±5,6 лет (от 3 до 40 лет). Положительный ревматоидный фактор выявлен у 81% пациентов. На момент хирургического лечения активность заболевания у большинства больных была низкой.

  Длительность поражения плечевого сустава составила в среднем 10,1±2,7 лет. 56,8% пациентов получали базисные противовоспалительные препараты (БПВП), в большинстве случаев метотрексат (средняя доза 15 мг/ нед.), 27% пациентов находились на лечении генно-инженерными биологическими препаратами, 78,4% получали небольшие дозы глюкокортикоидостероидов (средняя доза 4 мг/сут.).

  Ведущими симптомами и показанием к хирургическому лечению были:

  • постоянные боли в плечевом суставе,
  • значительное ограничение движений,
  • трудности в самообслуживании.

  Осмотр пациента включал:

  • измерение объема движений,
  • проведение функциональных тестов для плечевого сустава с целью определения степени недостаточности мышц ротаторной манжеты и функции дельтовидной мышцы.

  При клиническом осмотре все пациенты исследуемой группы имели дефицит объема движений, а также недостаточность сухожилий вращательной манжеты.

  Объем движений до операции составил:

  • сгибание 33,3±11,6°;
  • отведение 26,1±10,8°,
  • наружная ротация 6,5±1,8°.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

  Отдаленные результаты хирургического лечения плечевого сустава оценивались ретроспективно в среднем через 28,7 мес. (от 4 до 86 мес.). Проводилось анкетирование больных по почте и по телефону с последующими контрольными осмотрами врачом. При динамическом наблюдении выявлено постепенное увеличение объема движений в плечевом суставе.

  Через 28,7 мес. после операции отмечено увеличение объема движений:

  • сгибание увеличилось с 33,3±11,6° до 107,4±15,2°;
  • отведение — с 26,1±10,8° до 128,3±8,5°,
  • ротация — с 6,5±1,8° до 46,4±5,5°.

  В отдаленные сроки после операции боль (по ВАШ) в плечевом суставе уменьшилась в несколько раз: с 72±7,4 мм до 14±2,7 (p≤0,05).

  Показано улучшение функции плечевого сустава. После операции отмечалось существенное улучшение функционального состояния больных.

  Осложнения:

  • В 1 случае отмечена послеоперационная приводящая контрактура плечевого сустава, что было связано с недостаточной реабилитацией.
  • В 1 случае наблюдался проходящий плексит плечевого сплетения с нарушением чувствительности в дистальных отделах верхней конечности, который полностью купировался консервативной терапией.
  • В 2 случаях отмечены рецидивирующие вывихи плеча. В одном случае из них потребовалась ревизионная операция по переустановке гленоидального компонента (гленосферы).

  Было установлено, что среди осложнений:

  • на первом месте нестабильность компонентов эндопротеза — 62 (12,1%) случая, среди которых гленоидального компонента — 56 (10,9%) случаев и плечевого компонента — 6 (1,7%),
  • за ним следуют переломы гленоида — 24 (4,68%) случая и плечевой кости — 3 (0,58%),
  • эпизоды развития инфекции в 17 (3,32%) случаях,
  • формирование гематом — в 13 (2,53%),
  • плекситы — в 12 (2,34%) случаях.

  Однако гнойных осложнений, а также переломов большого бугорка, акромиона, клювовидного и суставного отростков лопатки, о которых упоминается в зарубежных исследованиях, выявлено не было. Также не отмечено признаков расшатывания гленоидального компонента ни в одном случае при контрольном исследовании.

ВЫВОДЫ

  У больных РА с эрозивным поражением плечевого сустава и дефектом сухожилий вращательной манжеты реверсивное эндопротезирование плечевого сустава ведет к уменьшению боли, увеличению объема движений, улучшению функционального статуса и качества жизни.



Остались вопросы?
Нужен совет врача?

Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов



Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

имеются противопоказания