Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей

Популярная информация
для пациентов


#

Эндопротезирование тазобедренного сустава у детей при ювенильном артрите

  Длительно существующий артрит тазобедренного сустава при ювенильном артрите (ЮА) является причиной серьезных разрушений в суставе, что приводит к выраженной боли и функциональным нарушениям.

  Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) — одна из наиболее эффективных ортопедических операций при ЮА.

  Ювенильный артрит — наиболее распространенное и тяжелое воспалительное ревматическое заболевание у детей и подростков.

  В отличие от ревматоидного артрита (РА), при котором чаще поражаются мелкие суставы кистей и стоп, ЮА вызывает в первую очередь воспаление крупных суставов (коленные, тазобедренные, голеностопные).

  Одна из основных причин серьезной функциональной недостаточности — поражение тазобедренных суставов (ТБС), которые обеспечивают опороспособность, двигательную активность и качество жизни пациентов.

  Чаще всего ТБС поражается через 7–10 лет от дебюта ЮА. Длительно существующий артрит ТБС при ЮА становится причиной серьезных деструктивных изменений, что приводит к выраженной боли и функциональным нарушениям. Так, 29% больных ЮА соответствуют 4 функциональному классу (ФК) преимущественно за счет поражения ТБС.

  Несмотря на успехи консервативного лечения с использованием базисных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидов и генно-инженерных биологических препаратов, значительная часть больных нуждается в хирургическом лечении.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у детей

  Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ЭПТБС) — одна из наиболее эффективных ортопедических операций при ЮА. Данные многих исследований показывают, что даже на фоне высокой активности и поздней стадии коксита у пациентов удается добиться хороших отдаленных результатов: купирования болевого синдрома, увеличения объема движений, улучшения общего состояния и функционального статуса.

  При планировании хирургического лечения необходимо принимать во внимание ряд особенностей, присущих больным ЮА. Одна из наиболее частых особенностей — это недоразвитие крыши вертлужной впадины (ВВ) и протрузия ВВ.

  В костях таза происходит раннее закрытие зон роста, что приводит к недоразвитию ВВ и, как следствие, ее уплощению. При этом отмечается недопокрытие головки бедренной кости, что имитирует врожденную дисплазию ВВ. Протрузия ВВ у больных ЮА встречается чаще, чем во взрослой популяции пациентов с РА.

  При этом ведущим методом диагностики является рентгенография в стандартной передне-задней проекции. Для диагностики протрузионного дефекта ВВ имеются следующие рентгенологические ориентиры и признаки:

  • Угол между вертикальной линией, проходящей через центр ротации головки бедренной кости, и линией, соединяющей центр ротации с наиболее латеральной точкой крыши ВВ, впервые описанный Wiberg. G. Значение этого угла более 40°указывает на протрузию ВВ.
  • Sotelo-Garza А. и Charnley J. используют подвздошно-седалищную линию на рентгенограмме в передне-задней проекции как референсную линию, относительно которой определяется положение ВВ. Протрузия считается легкой, если расстояние от медиальной стенки ВВ до этой линии составляет от 1 до 5 мм, средней — при расстоянии от 6 до 15 мм и тяжелой — при расстоянии, превышающем 15 мм. Из-за развития протрузии происходит смещение центра ротации головки бедренной кости и перераспределение сил, действующих на ТБС. Эти силы можно рассмотреть на примере двухплоскостной модели Пауэлса. Здесь на ТБС действует масса тела (L) с плечом (La), соединяющим центр тяжести с центром ротации, и в противовес ей — сила отводящих мышц (M) с плечом (Ma), направленным к центру ротации. Для удержания равновесия моменты этих сил должны быть равны по величине. Плечо отводящих мышц в 2 раза короче плеча массы тела, поэтому сила, необходимая для удержания равновесия, должна как минимум в 2 раза превышать массу тела.

  При протрузионных дефектах ВВ происходит проксимальное смещение и медиализация центра ротации головки бедренной кости. Проксимальное смещение приводит к уменьшению расстояния между точками прикрепления подвздошной и отводящих мышц, что, в свою очередь, способствует их относительному удлинению и уменьшению максимально возможной силы этих мышц. Медиальное же смещение центра ротации приводит к уменьшению плеча отводящих мышц, что требует увеличения силы, необходимой для удержания равновесия.

  Таким образом, у пациентов с протрузией происходит снижение силы отводящих мышц на фоне возрастания противодействующей им силы, что совместно с укорочением нижней конечности ведет к выраженному нарушению походки и, как следствие, к усилению болевого синдрома и искривлению поясничного отдела позвоночника.

  Если при ЭПТБС центр ротации не будет восстановлен, эти проблемы останутся нерешенными. Кроме того, слабость мышечного аппарата повышает риск вывиха эндопротеза.

Особенности эндопротезирования при ювенильном артрите

  Для восстановления центра ротации при ЭПТБС необходимо адекватное заполнение протрузионного дефекта ВВ. С этой целью применяется методика костной пластики.

  Используется два вида материалов (в зависимости от объема дефекта): аутокость пациентов или костнозамещающий материал. После полного заполнения дефекта и получения полусферической формы ВВ устанавливался вертлужный компонент бесцементной фиксации с дополнительной фиксацией спонгиозными винтами.

  Вторая, не менее важная особенность больных ЮА, — недоразвитие проксимального отдела бедра (деформация coха valga и узкий костномозговой канал). Ускоренное закрытие зон роста провоцируется в первую очередь наличием воспаления и приемом глюкокортикоидов. Преждевременное закрытие зоны роста ведет к несовершенному развитию проксимального отдела бедренной кости.

  При этом происходит асинхронное развитие эпифиза и закрытие зоны роста в неправильном положении, что, в свою очередь, приводит к формированию типичной для ЮА coxa valga.

  При этой деформации шеечно-диафизарный угол не изменяет свое значение от 145° и антеверсии 26° до нормальных средних значений взрослого человека — 125° и антеверсии 8°.

  Характерные признаки ЮА:

  • замедление физического развития,
  • отставание в росте,
  • нарушение роста отдельных сегментов скелета в связи с поражением близлежащих суставов.

  Поэтому в предоперационном планировании очень важно подобрать не только необходимый размер, но и форму импланта. Если этого не сделать, при формировании внутрикостного канала для бедренного компонента эндопротеза возможна пенетрация кортикального слоя или возникновение переломов бедренной кости.

  Это ведет к увеличению продолжительности операции, необходимости остеосинтеза с возможным применением ревизионных бедренных компонентов и металлоконструкций, увеличению кровопотери и риска развития осложнений, в первую очередь инфекционных.

  Третья особенность ЮА, которую необходимо принимать во внимание, — это поражение околосуставных мягких тканей с формированием мягкотканых сгибательно-приводящих контрактур. В связи с этим ЭПТБС не гарантирует пациенту полного восстановления объема движений. Для получения удовлетворительного функционального результата часто требуются дополнительные хирургические манипуляции на мягких тканях.

  Мягкотканый релиз (миотомия и тенотомия m. psoas et adductor brevis) занял свое место в хирургии ТБС и приводит к уменьшению боли, увеличению объема движений и улучшению походки маленьких пациентов.

Ведение пациентов в пред- и послеоперационном периоде

  В предоперационном периоде каждый пациент находился под наблюдением ревматолога, который контролировал проведение базисной терапии и течение заболевания. 20 (84,6%) пациентов ранее получали глюкокортикоиды. Все пациенты прекращали прием иммуносупрессивных препаратов за 2 недели до и возобновляли через 6 недель после операции. Антибиотики вводились однократно внутривенно в дооперационном периоде и применялись в течение 48 часов после операции.

  Также все пациенты получали препараты низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбоэмболических осложнений (курс состоял из однократного подкожного введения на ночь перед операцией и продолжался еще 5 недель после операции). До операции у 55% больных был II, а у 45% — III ФК.

  При физикальном обследовании у всех больных было выявлено ограничение движений в ТБС: сгибание в среднем составило 62°, ротация отсутствовала у 100% больных.

  В одном случае был фиброзно-костный анкилоз ТБС. У 3 пациентов было выраженное укорочение конечности (до 4 см) за счет протрузии ВВ.

  Выраженные нарушения функции суставов до операции отмечались у всех больных. Значение индекса HAQ перед хирургическим лечением составляло в среднем около 2 баллов, что свидетельствовало о существенных ограничениях или невозможности выполнения большинства действий в повседневной жизни и являлось предиктором потери трудоспособности, инвалидизации больных и необходимости ЭПТБС. В среднем после операции индекс HAQ уменьшился с 2,016 до 1,429 — через 6 месяцев и до 1,159 — через 12 месяцев, что свидетельствует о значительном улучшение функционального состояния больных.

  В предоперационном периоде EQ5D варьировал от –0,349 до 0,69 и в среднем составлял 0,15±0,35. Отрицательные значения этого показателя свидетельствовали о том, что состояние здоровья пациентами оценивалось даже «хуже смерти» из-за невозможности самостоятельно передвигаться и наличия выраженной боли и депрессии. При анализе результатов оценки КЖ по отдельным шкалам EQ-5D до операции мы в большинстве случаев наблюдали умеренные нарушения. Однако у значительной части больных изменения расценивались как выраженные.

Результаты после протезирования

  Среднее значение индекса EQ-5D через 6 месяцев после операции увеличилось с 0,15 до 0,47 (ΔEQ-5D=0,34) (р<0,05), что соответствовало удовлетворительному клинически значимому улучшению КЖ.

  Только через 12 месяцев отмечался выраженный эффект оперативного лечения увеличился. При анализе отдельных шкал наблюдалось исчезновение имевшегося у части больных до операции выраженного ухудшения показателей.

  В то же время увеличилось число больных с нормальными показателями и умеренно выраженными изменениями.

  Клиническое улучшение также было отмечено и по HHS:

  к 6 месяцу:

  • у 3 (13,6%) больных — хорошее (80–89 баллов),
  • у 9 (40,9%) — удовлетворительное и
  • у 10 (45,5%) — неудовлетворительное HHS (ниже 70 баллов);

  к 12 месяцу:

  • у 4 (18,2%) пациентов было отличное состояние (90–100 баллов),
  • у 4 (18,2%) — хорошее,
  • у 8 — удовлетворительное,
  • у 6 (27,2%) — неудовлетворительное.

  Наличие пациентов с HHS меньше 70 часто объяснялось тяжелым поражением околосуставных мягких тканей с формированием контрактур, не устраняемых операцией ЭПТБС.

  Кроме того, на функциональном состоянии пациентов сказывалось поражение других суставов. Уровень боли по ВАШ перед оперативным лечением составлял в среднем 65,4 мм, через 6 месяцев после операции — 41,6 мм и через 12 месяцев — 36,3 мм.

  На данный момент все пациенты этой группы живы. За отмеченный период нестабильности компонентов эндопротеза не наблюдалось ни в одном случае, гнойных осложнений в данной группе не было. Вывихов эндопротеза также не наблюдалось. У 100% больных рентгенологически отмечалось восстановление центра ротации до соответствия здоровому ТБС.

Обсуждение и обобщение полученных результатов

  Ювенильный артрит — одно из самых тяжелых системных заболеваний у детей. Полиартикулярное поражение создает много проблем как для самих пациентов, так и для врачей. Поэтому эндопротезирование только одного сустава может не решить всех проблем пациента, что, в свою очередь, потребует поэтапного хирургического лечения.

  Ранний дебют заболевания влияет на психоэмоциональное и социальное состояние пациента.

  Последнее представляется крайне важным, поскольку является основой для последующей социальной адаптации подростка.

  Полученные данные подтверждают, что ЭПТБС у больных ЮА достоверно улучшает функцию оперированного сустава и КЖ пациентов с пораженным тазобедренным суставом.

  Также важно отметить и тот факт, что ЭПТБС способствует социальной адаптации: 3 пациента поступили в высшие учебные заведения, еще 2 вышли замуж и родили здоровых малышей.

  Несмотря на то что к концу первого года после операции у 27% больных оценка по HHS ниже 70, практически все пациенты были удовлетворены результатом хирургического лечения за счет купирования болевого синдрома и восстановления опороспособности конечности.

  У них отмечено достоверное улучшение КЖ по всем показателям EQ-5D и функционального состояния по HAQ. Сходные результаты получили Bilsel N. с соавт., которые оценивали отдаленные результаты ЭПТБС у больных ЮА.

  Наблюдались 23 больных, у которых было установлено 37 эндопротезов (23 из них установлены цементным способом, в 14 случаях цементным способом фиксировался только вертлужный компонент).

  Средний возраст больных составил 22 года (от 17 до 30 лет), средняя продолжительность наблюдения — 10 лет. В среднем HHS после протезирования вырос с 27,2 до 79,5.

  Три протеза потребовали ревизии, исходя из этого выживаемость эндопротезов составила 91,9%. Malhar N. Kumar и соавт. представили результаты 27 бесцементных ЭПТБС.

  Через 4,5 года HHS увеличился с 21 до 84. Однако отмечалась достаточно высокая частота ревизионных операций на вертлужном компоненте — 12%. В исследовании Kitsoulis P. B. и соавт. все пациенты через 6 недель, 3 и 6 месяцев после операции отмечали полное исчезновение болей и улучшение функциональной способности сустава.

  Худшие результаты показаны в более ранних исследованиях, которые обобщили данные цементного ЭПТБС. Mogensen B. и соавт. через 10 лет после ЭПТБС в 10 случаях из 33 выявили признаки асептического расшатывания, что настораживает, так как средний возраст оперированных больных составлял 26 лет. В исследовании Severt R. и соавт. выживаемость эндопротеза после цементного ЭПТБС у больных ЮА через 7 лет составила 93%, а через 12 лет — 77%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  Исходя из вышеизложенного, при планировании оперативного лечения необходимо заранее учитывать все факторы, которые могут привести к ухудшению результатов операции. Кроме того, молодой возраст больных ЮА ведет к необходимости выполнения ревизионных операций в будущем чаще, чем при других заболеваниях, когда операция выполняется в более позднем возрасте. Это также ведет к необходимости тщательного вы-

  бора имплантов. При этом следует отдать предпочтение бесцементным конструкциям. ЭПТБС не так давно применяется у больных ЮА, поэтому число исследований невелико, и в большинстве из них результаты оперативного лечения оценивались только по HHS. Такие важные аспекты, как выживаемость компонентов эндопротеза, КЖ и функциональная активность, изучены плохо. Это дает нам повод к проведению дальнейших исследований эффективности ЭПТБС у больных ЮА на разных сроках лечения.



Ювенильный идиопатический артрит

Ювенильный идиопатический артрит

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) - это хроническое заболевание, которое характеризуется упорным воспалением суставов...

Подробнее...

Остались вопросы?
Нужен совет врача?

Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов



Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

имеются противопоказания