Операции при травмах позвоночника

Популярная информация
для пациентов


#

Операции при травмах позвоночника


  При выявлении показаний к хирургическому лечению следует учитывать толерантность пациента к планируемому объему вмешательства.

  В основу показаний для хирургического лечения пациентов с неосложненными переломами грудных и поясничных позвонков входят:

  • 1. сегментарная кифотическая деформация 20° и более;
  • 2. снижение высоты тела сломанного позвонка на 50% и более, в том числе и без сегментарной кифотической деформации;
  • 3. нестабильность повреждения, определяемая по характеру разрушения задней и вентральной колонн;
  • 4. критические величины смещения фрагментов в позвоночный канал при взрывных переломах.

  Вид и объем хирургического лечения планируются на базе точной диагностики вида повреждений.
  Основными задачами при хирургическом лечении неосложненных повреждений позвоночника является устранение всех видов посттравматических деформаций и создание прочной фиксации, которая бы обеспечивала стабильность вовлеченных позвоночных сегментов на весь период консолидации перелома или формирования костных блоков. Существенная часть повреждений грудопоясничного отдела позвоночника, особенно нестабильных, осложненных повреждением либо компрессией содержимого позвоночного канала, требует экстренной диагностики и лечения.
  Преимущества хирургического лечения повреждений заключаются в возможности быстрого устранения нестабильности и деформаций, меньшей величине остаточных угловых и линейных смещений, сокращении количества осложнений и сроков нахождения пациента в стационаре.

  Применяются многочисленные хирургические технологии в моноварианте или в различных сочетаниях:

  • вертебропластика, в т.ч. баллонная кифопластика;
  • вертебропластика или остеопластика в условиях задней внутренней фиксации;
  • задняя внутренняя фиксация (винтовая и крючковая);
  • корпоропластика;
  • вентральный моносегментарный спондилодез;
  • вентральный бисегментарный спондилодез.

  Решение о проведении хирургического лечения требует индивидуального подхода, учитывающего цель операции, желаемые результаты лечения, риск предстоящего вмешательства и возможные осложнения в послеоперационном периоде.

  Цели хирургического устранения деформаций (репозиция и фиксация):

  • восстановление анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента и функций позвоночника для достижения костного сращения позвонков или формирования костных и костно-металлических блоков;
  • профилактика возникновения неврологического дефицита.

  При повреждениях типа А1 с клиновидной деформацией тела более от 20° до 60° и отсутствием признаков разрушения смежных межпозвонковых дисков, выполнение корпоропластики приводит к полному восстановлению высоты тела позвонка в условиях задней внутренней фиксации, обеспечивает консолидацию тела поврежденного позвонка и сохранению функции межпозвонковых дисков, после удаления металлоконструкций.
  Повреждения типа А требуют при соответствующих показаниях коррекции деформации позвоночника и вентрального спондилодеза с использованием эндофиксаторов (имплантатов). В процессе выполнения вентрального спондилодеза при полных и неполных взрывных переломах со смещением фрагментов в позвоночный канал, достигающих критических величин, выполняется ремоделирование позвоночного канала. Выполнение вентрального спондилодеза в пределах одного сегмента осуществляется в случаях неполных взрывных переломов, когда имеется разрушение высоты тела не превышающей 3/4 вертикального размера, при отсутствии остеопороза и невыраженной остеопении Z-критерий не менее -1,5.

  При взрывных переломах, сопровождающихся сагиттальным раскалыванием каудальной части, выполнение такого вида моносегментарного спондилодеза возможно при условии осуществления остеосинтеза фрагментов на уровне раскалывания винтом (-ами). Увеличение размера резекции вертикального размера тела при неполных взрывных переломах для сохранения смежного неповрежденного межпозвонкового диска возможно при условии выполнения задней внутренней фиксацией, предупреждающей возможность перелома каудальной сохраняемой части тела.

  В случае разрушения тела позвонка на весь вертикальный размер проводится вентральный бисегментарный спондилодез.

  При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся разрушением вентральной колонны со смещением фрагментов в полость позвоночного канала (тип А3) показано двухэтапное оперативное лечение в виде задней внутренней фиксации (транспедикулярной или ламинарной) и вентрального би- или моносегментарного спондилодеза.
  При проведении лигаментотаксиса и ремоделирования позвоночного канала обязательное условие – клиренс позвоночного канала достигается во время операции, выполняемой первой.

  При нестабильных переломах типов В и С, сопровождающихся переломами тел позвонков (А2) с повреждением смежных дисков межпозвонковых дисков также целесообразным является выполнение вентрального спондилодеза и задней внутренней фиксацией тем или иным типом инструментария. В этих случаях приоритетным является проведение задней фиксации первым этапом.

  При нестабильных переломах, сочетающиеся с компрессионными переломами тела позвонка типа А1, необходимо выполнять последовательно заднюю внутреннюю фиксацию с дополнением ее вентральным моносегментарным спондилодезом.

  При выявлении остеопороза не менее Z-критерия -3,5 в зависимости от морфологической характеристики перелома тела позвонков применяются остеопластика тел поврежденных позвонков в условиях длинносегментарной задней внутренней фиксации поврежденных сегментов позвоночника. При остеопении возможна короткосегментарная фиксация. Показаниями к проведению данного вида хирургического лечения являются - свежие неосложненные, стабильные, нестабильные повреждения грудного и поясничного отделов позвоночника с типами повреждения вентральной колонны А1, А3.

  Пластика тел позвонков костным цементом (вертебропластика) и пластика тел позвонков с коррекцией деформации поврежденного тела и сегмента позвоночника (кифопластика) показаны при повреждениях позвоночника на фоне остеопороза, сопровождающихся болевым синдромом, при величине снижения высоты тела позвонка не более 70%.

Вертебропластика

  Показания к проведению вертебропластики и кифопластики при повреждениях позвоночника - компрессионные переломы тел позвонков на фоне остеопороза, сопровождающиеся болевым синдромом, когда величина снижения высоты тела позвонка не превышает 70%. Общепринятым объемом вмешательства является вертебропластика не более трех позвонков во время одной процедуры.

  Противопоказания:

  • Любые проявления локального (остеомиелит, эпидуральный абсцесс) или общего (сепсис) инфекционного процесса;
  • Коагулопатия (тромбоцитов менее 100 000, протромбиновое время в 3 раза выше верхней границы нормы, частичное тромбопластиновое время превышает нормальные показатели в 1,5 раза);
  • Компрессия спинного мозга с развитием вторичной миелопатии;
  • Аллергическая непереносимость составляющих полиметилметакрилата;
  • Радикулопатия и деструкция задней стенки тела позвонка (не являются абсолютными противопоказаниями для выполнения вертебропластики и кифопластики, но риск осложнений значительно увеличивается, и пациент должен быть предупрежден о возможных негативных последствиях).

  Перкутанная вертебропластика проводится под флюороскопическим или КТ-контролем. Введение и позиционирование иглы в тело грудного или поясничного позвонка зависит от уровня и протяженности вертебрального поражения. В связи с этим существует несколько доступов к пораженным позвонкам: транспедикулярный, парапедикулярный (транскосто-вертебральный), заднебоковой, переднебоковой. Классический доступ для большинства подобных процедур на поясничном и грудном уровне - транспедикулярный, реже используется заднебоковой доступ. Игла вводится до границы передней и средней третей тела позвонка (2/3 расстояния от задней стенки и 1/3 от передней стенки тела позвонка).
  Флебоспондилография, как правило, должна предшествовать основной процедуре введения цемента. Она является важным этапом вертебропластики. Флебоспондилография позволяет оценить венозные дренажи интересующего уровня, однако не может с большей вероятностью спрогнозировать утечку цемента во время процедуры из-за разной вязкости контрастного вещества и костного цемента.
  Введение костного цемента является заключительным этапом. Количество введенного цемента составляет от 2 до 8 мл на один уровень.
  В течение часа после процедуры должен соблюдаться постельный режим, каждые 15 минут необходим осмотр, включая оценку витальных функций и неврологического статуса. В этот период полиметилметакрилат достигает 90% от своей максимальной жесткости. Если осложнений после вертебропластики не наблюдается, то через 1 час пациенту можно присесть в постели с помощью ассистента.
  Контрольное МСКТ пролеченного уровня должно проводиться после процедуры для визуализации расположения костного цемента внутри тела позвонка. Как правило, в первые часы после процедуры происходит регресс болевого синдрома практически на 50%, однако возможно и усиление болей. В этом случае показано применение анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств. После операции на 2-3 сутки больные выписываются на амбулаторное лечение, в условиях иммобилизации сьемным корсетом.

Кифопластика

  Кифопластика проводится при компрессионных переломах тел позвонков типа А1, А3 на фоне остеопороза и опухолевых деструкций (без стеноза позвоночного канала) под местным обезболиванием с мониторингом жизненно-важных функций и с ЭОП контролем.

  Противопоказаниями к применению будут:

  • Повреждение тела позвонка типа А3.3 при снижении высоты тела позвонка более 80%;
  • Инфекционные заболевания;
  • Аллергическая реакция на костный цемент;
  • Беременность;
  • Нарушения в системе гемостаза в связи с высоким риском развития кровотечений;
  • Сколиоз IV степени;
  • Соматическая патология в стадии декомпенсации, нетолерантность к оперативному лечению.

  Во время хирургического вмешательства пациент располагается на животе. Кожный разрез длиной до 1 см проводят, отступя латерально на 1,5 - 2,0 см от остистого отростка поврежденного позвонка.

  Под ЭОП контролем проводят иглу со стилетом к точке входа таким образом, чтобы на фасном рентген изображении её кончик располагался по наружному краю внутреннего контура тени корня дужки. Величина угла конвергенции зависит от особенностей анатомического строения позвонков и определяется по данным компьютерной томографии. В среднем этот угол составляет от 7° до 15°. Проводят ЭОП контроль в боковой проекции, извлекают стилет, вводят спицу; и продвигают спицу до передней трети переднезаднего размера тела позвонка (на глубину 2/3 - 3/4 тела позвонка) на уровне середины вертикального размера позвонка. По установленной спице вводят в тело позвонка тонкую металлическую трубку-проводник (канюлю) на глубину от 3-5 мм, но не глубже 1/3 тела позвонка. Выбор глубины ввода должен предотвратить возможное смещение фрагмента тела позвонка в сторону позвоночного канала. Спицу удаляют. По проводнику вводят сверло (спейсер) и кпереди от конца проводника формируют дефект, длина которого должна соответствовать длине баллонной части катетера, планируемого для введения. Расстояние от переднего края полученного дефекта до вентральной поверхности тела позвонка не должно превышать 5 мм. Сверло удаляют. По проводнику в тело позвонка устанавливают катетер, баллонную часть которого полностью выводят за передний край проводника. Описанную манипуляцию проводят с противоположной стороны.

  С одной стороны, в баллон при помощи шприца нагнетают рентген контрастное вещество под давлением от 15 до 20 атмосфер (200-300 psi), при этом под ЭОП контролем добиваются коррекции деформации тела позвонка. Затем вводят контрастное вещество со второй стороны под ЭОП контролем в прямой и боковой проекциях.

  Контраст из одного катетера удаляют, измеряют его объем, извлекают баллонный катетер. Далее под ЭОП контролем через проводник в полость тела позвонка шприцем вводят костный цемент в объеме, соответствующем измеренному объему рентген контрастного вещества; оставшийся в проводнике цемент продвигают толкателем. Проводят ЭОП контроль. Если определяется остаточная, незаполненная цементом полость, дополнительно дозировано, вводят костный цемент. Более дозированное и окончательное доведение цемента из самого проводника в сформированный дефект осуществляют толкателем через проводник. По достижении восковой плотности цемента проводник извлекают и манипуляции проводят с противоположной стороны.

  Желательно использовать цемент с высокой вязкостью, который начинает затвердевать через 20 минут, а через один час степень затвердевания составляет 90%.

  В случае невозможности проведения проводника с одной из сторон (узкий корень дужки и т.д.) технология может быть применена с одной стороны. В этом случае результат может считаться успешным при распространении костного цемента за среднюю линию позвонка. При этом в дальнейшем возможна потеря достигнутой коррекции. Также односторонняя техника выполняется при односторонней боковой компрессии.

  Глухой шов на кожу, асептическая повязка. В течение получаса после введения последней порции цемента продолжается мониторинг артериального давления, пульса, общего самочувствия пациента для своевременного лечения возможного кардиотоксического влияния костного цемента. Пациент в течение часа после операции соблюдает строгий постельный режим для предотвращения утечки цемента через пункционные отверстия. Вставать разрешают через 2 часа после операции.

  При многоуровневых повреждениях рекомендуемое количество одномоментного введения цемента не должно быть более 4 позвонков.

  Через сутки после оперативного вмешательства разрешают занятия лечебной физкультурой для укрепления мышц спины и брюшного пресса. Лечащий врач может рекомендовать ношение легкого дисциплинирующего корсета в течение нескольких недель после операции. Сидеть можно через 1 месяц. Клинико-рентгенологический контроль через 4 месяца. Больные нуждаются в соответствующей остеотропной терапии, зависящей от этиологии остеопороза.

Задняя внутренняя фиксация

  Для создания условий формирования надежного спондилодеза выполняется задняя внутренняя фиксация, вид и протяженность которой зависит от распространенности повреждений, анатомических особенностей позвонков.

  На предоперационном этапе планируются:

  • винтовая или крючковая система;
  • вариант установки конструкции: транспедикулярно, экспедикулярно;
  • количество фиксируемых сегментов.

  Заранее определяются длина и диаметр каждого винта, исходя из параметров позвонка, в который он будет введен. Подбор крючков также индивидуализирован по размеру и типу – ламинарные, суставные или поперечные крючки. Решается вопрос о технологии операции – открытая, малоинвазивная, транскутанная. Транспедикулярная фиксация может выполняться традиционным открытым, либо малоинвазивным способом (транскутанно, из доступа по Wiltse). Выбор способа зависит от квалификации хирурга и оснащенности клиники.
  При планировании операции следует учесть анатомические особенности таким образом, чтобы избежать повреждения сосудисто-нервных образований и опорных структур позвонка, необходимых для фиксации.
  Планируемая протяженность стабилизации может быть ограничена 1-2 сегментами, но нередко зафиксированными могут быть и более 3 сегментов.
  При фиксации нескольких сегментов задача подбора стержней усложняется как из-за длины стержня, так и из-за формы, которую придется им придать – изгибы должны соответствовать отделу позвоночника больного. Завершается установка конструкции монтажом поперечных стабилизаторов, необходимых для увеличения жесткости особенно необходимой при протяженной фиксации.
  Зафиксированы коннекторами к штангам должны быть все позвонки, расположенные на протяжении конструкции, что абсолютно подразумевается в случае моносегментарной фиксации. При протяженной фиксации в зоне, захвата конструкцией, могут оказаться позвонки, на которых нельзя будет установить ни винт, ни крюк с одной или обеих сторон. В конечных позвонках фиксация элементами выбранной конструкции осуществляется обязательно с обеих сторон, т.е. справа и слева. Уже интраоперационно может встать вопрос о продлении фиксации из-за выявившихся особенностей позвонка или случившихся технических (ятрогенных) осложнений.
  Во время операции пациент укладывается на вентральную поверхность тела таким образом, чтобы не сдавливать переднюю брюшную стенку и избежать повышения внутрибрюшного давления, а, следовательно, избыточной кровоточивости. Предпочтительно при этом придать положение разгибания позвоночника (до-, или в ходе операции), что позволит корригировать полностью или частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента. Оперативное вмешательство проходит в условиях наркоза под рентген контролем.
  Установка винтов или крючков и их крепление к стержням выполняются в соответствии с их техническими характеристиками. Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции. Стержни могут быть подогнаны к имеющимся изгибам позвоночника с помощью шаблонов и специального инструментария. В ходе операции применяются механические контракторы, дистракторы, редукторы, позволяющие корригировать диспозицию позвонков и придать пространственное положение позвоночнику в соответствии с должными физиологическими параметрами; при необходимости, для этого положение пациента может моделироваться за счет манипуляций с функциональным хирургическим столом. При наличии показаний проводятся манипуляции по лигаментотаксису.

Транспедикулярная фиксация

  Методика транспедикулярной фиксации требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

  Винтовая (транспедикулярная) фиксация имеет ряд достаточно обоснованных преимуществ перед предшествовавшими методами в лечении переломов позвоночника, как-то: замыкание только короткого сегмента, репозиция и фиксация одной конструкцией, стабильность фиксации в трех плоскостях, которая позволяет раннюю мобилизацию пациента без внешней иммобилизации. Транспедикулярная фиксация является механически более стабильным вариантом фиксации; она обеспечивает фиксацию задних и передних элементов позвоночного столба, позволяет лучше корректировать большие и малые деформации и выполнять менее протяженную фиксацию в сравнении с крючковыми стабилизирующими системами.

  Пациента располагают на операционном столе на животе, в условиях исключения компрессии брюшной полости для снижается вероятности венозного кровотечения во время операции и в положении разгибания позвоночника, что позволит корригировать полностью или частично кифотическую деформацию поврежденного сегмента.

  Осуществляется задний срединный доступ к позвоночнику со скелетированием остистых отростков, полудужек, задних поверхностей суставных пар, основания поперечных отростков. Протяженность и расположение доступа зависят от уровня повреждения и количества позвоночных сегментов, планируемых для фиксации. После обнажения задних структур позвоночника, прежде всего, необходимо верифицировать точку введения винта в дужку. Следует отметить, что расположение этих точек в различных отделах позвоночника неодинаково. Расположение педикулы может быть идентифицировано посредством спондилографии в прямой и боковой проекциях, для определения положения шурупов могут быть использованы другие вспомогательные методы, в том числе и прямая визуализация внутренней нижней стенки корня дужки. Они особенно важны в тех случаях, когда анатомические ориентиры трудны для определения вследствие нарушенных анатомических взаимоотношений.

  Грудной отдел. Точка введения винта находится ниже края вышележащего межпозвонкового сустава в 3 мм латеральнее середины сустава, у основания поперечного отростка. Этот винт должен быть наклонен на 7-10° по направлению к средней линии и на 10-20° в каудальном направлении.

  Поясничный отдел. Практически на всех уровнях длинная ось ножки проходит через дужку на уровне пересечения двух линий: вертикальной, проведенной тангенциально к латеральному краю верхнего суставного отростка, и горизонтальной, разделяющей поперечный отросток на две равные части. Точка пересечения этих линий находится в углу, образованном верхним суставным отростком и основанием поперечного отростка. Винты должны сходиться на 5˚ на уровне нижнегрудных позвонков и на 10-15° по мере удаления от L1 к L5 позвонков.

  Крестцовый отдел. Правильное расположение винтов в крестце является сложной задачей вследствие вариабельности его анатомического строения. Винты могут быть введены в различных точках и в разных направлениях, что зависит от имеющегося в наличии инструментария и качества кости. Последний фактор является чрезвычайно важным для получения желаемого результата. В целом, точка введения винтов расположена на пересечении двух линий: вертикальной, тангенциальной к латеральному краю межпозвонкового сустава L5-S1, и горизонтальной, тангенциальной к нижнему краю этого сустава. В большинстве случаев винты сходятся по направлению к средней линии и направлены к переднему углу промонториума.

  Альтернативной возможностью является введение винтов более сагиттально или параллельно поверхности крестцово-подвздошного сочленения. Точка введения смещена слегка медиально, поскольку направления шурупов расходятся. Винты, введенные параллельно крестцово-подвздошному сочленению, направлены к переднему верхнему краю латеральной массы крестца.

  После определения точки для введения шурупа в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвонка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

  Винт необходимой длины закрепляют в специальной отвертке и вводят с помощью незначительного усилия через дужку в тело позвонка.
  После введения винтов в подготовленные каналы осуществляется монтаж конструкции, последовательность выполнения которого зависит от используемого типа транспедикулярной системы.
  При наличии показаний проводятся манипуляции по лигаментотаксису, коррекции деформации в сагиттальной, фронтальных плоскостях и вокруг вертикальной оси.
  Методика транспедикулярной фиксации требует определенного навыка. Качество проведения винтов в позвонках значительно улучшается при использовании навигационных систем.

Ламинарная фиксация

  Проводится с маркировочной рентгенографией. Установка крючков начинается в соответствии с предоперационным планированием с каудального отдела будущей зоны блока. В верхне-поясничном отделе обычно используются широкие ламинарные крюки. В случае если позвоночный канал недостаточно широк и язычки правого и левого крюков, расположенных на одном уровне, близко соприкасаются, и это грозит сдавлением дурального мешка, можно резецировать суставные отростки, тем самым расширить междужковый дефект, или использовать крюки с узкими язычками. Можно также очень экономно резецировать край полудужки, если это необходимо для оптимальной установки крючка. Механические свойства костной структуры пострадают при этом незначительно.

  В средне- и верхне-грудном отделах формируются педикулярно-поперечные захваты. Для установки педикулярного крюка необходимо предварительно резецировать нижний суставной отросток соответствующего позвонка. Сечение узким тонким долотом (очень осторожно, чтобы не повредить верхний суставной отросток нижележащего позвонка) проводится по двум взаимно перпендикулярным линиям. Первая проходит параллельно плоскости остистого отростка, отступя на 7 мм от его основания, а вторая - под углом 90о к ней, отступя на 4 мм каудально от нижнего края поперечного отростка. Предварительно тщательно иссекается капсула дугоотростчатого сустава. После удаления фрагмента нижнего суставного отростка хорошо видна суставная поверхность верхнего суставного отростка нижележащего позвонка. С нее тщательно удаляется хрящевая ткань.
  С помощью специального инструмента проверяются объем и размеры сустава, затем другим инструментом проверяется будущее положение педикулярного крюка. Крюк фиксируется специальным захватом, в просвет которого вводится толкатель. Слегка нажимая крюком на суставную поверхность верхнего отростка нижележащего позвонка, хирург вводит крюк в полость сустава во фронтальной плоскости до ощущения упора, которое возникает, когда крюк прочно «садится верхом» на корень дужки. Естественно, что при этом язычок крюка ориентирован краниально. Для формирования педикулярно-поперечного захвата необходимо установить крюк, ориентированный каудально, на поперечный отросток того же самого или вышележащего позвонка. Выбор определяется величиной позвонка, так как между педикулярным и поперечным крюками после контракции должно оставаться небольшое пространство.

  После установки всех крюков начинается установка стержней. Оба стержня должны быть предварительно изогнуты в соответствии с нормальным сагиттальным контуром грудного и переходного грудопоясничного отделов позвоночника. Стержни поочередно и последовательно вводятся в прорези тел крюков и фиксируются специальными гайками. Затем каждый крюк дополнительно плотно «усаживается» на место. С этой целью рядом с крюком к стержню временно фиксируется так называемое С-образное кольцо, играющее роль точки опоры. Ослабляется гайка соответствующего крюка. Специальным инструментом (дистрактор или контрактор - в зависимости от ориентации крюка и положения С-образного кольца) с опорой на крюк и кольцо крюк «усаживаются» как можно более плотно на предназначенную ему костную структуру.
  После «усадки» всех крюков манипуляцию необходимо повторять, иногда несколько раз. Это связано с тем, что при «усадке» любого из крюков фиксация всех остальных крюков, ориентированных в противоположном направлении, несколько ослабевает и должна быть восстановлена. Стержни соединяются между собой двумя поперечными тяговыми устройствами (DTT - device for transverse traction) в области краниального и каудального концов. Формируется жесткая рамочная структура. На каудальном DTT желательно развитие дистрагирующего усилия, чтобы уменьшить возможность контакта между язычками крюков и дуральным мешком. В области же краниального конца рамы, наоборот, предпочтительнее сближение стержней, чтобы предотвратить латеральное смещение педикулярного крюка. При необходимости третий DTT устанавливается в середине имплантированной системы.

Лигаментотаксис

  Дополняет при необходимости хирургическое вмешательство. В положении достигнутого экстензионного преднапряжения осуществляется постуральное разгибание или дополнительная инструментальная коррекция кифоза за счет соответствующего изгиба стержней или экстензионного движения в коннекторах транспедикулярной конструкции при применении полиаксиального инструментария. В условиях достигнутой экстензии проводится дистракция по стержням на уровне поврежденного позвонка на расчетную величину.

  Планирование величины дистракции проводят по данным компьютерной томографии путем расчета дефицита задней высоты поврежденного сегмента по отношению к должной, рассчитанной как полусумма задней высоты смежных сегментов. Величина интраоперационной дистракции превышает расчетную должную заднюю высоту сегмента на 2-3мм. В результате проведенных манипуляций и достижения напряжения задней части фиброзного кольца, задней продольной связки, фрагменты задней части тела позвонка, связанные с этими образованиями, стремятся кпереди.

  Послеоперационную рану ушивают послойно: мышцы, фасции и кожу. Для профилактики образования гематомы к дну раны устанавливают вакуумные дренажные трубки, которые удаляют на следующий день.

Корпоропластика грудных и поясничных позвонков

  При выявлении у пациента компрессионного перелома тела грудного или поясничного с потерей передней высоты тела от 20 до 60%, проводят хирургическое вмешательство с целью коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной фиксации в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка. В случаях нестабильных повреждений позвоночника лечение начинают с заднего этапа, в ходе которого проводят коррекцию посттравматической деформации и спондилосинтез поврежденных задних структур. Во время второго этапа проводят корпороплатику тела поврежденного позвонка. При стабильных повреждениях выполнение манипуляций на вентральной колонне возможно первым этапом, но при этом не должно быть снижения минеральной плотности кости.

  В зависимости от локализации клиновидно измененного тела позвонка обнажают грудные и верхнепоясничные позвонки через трансторакальный доступ, нижнепоясничные - через левосторонний внебрюшинный доступ. При трансторакальном доступе по ходу ребра, соответствующего достижению необходимого уровня поврежденных тел позвонков, от лопаточной до среднеключичной линий послойно рассекается кожа, клетчатка, фасции, мышцы. Поднадкостнично выделяется соответствующее ребро и резецируется в пределах раны. Рассекается внутренний листок надкостницы, париетальная плевра, вскрывается плевральная полость, легкое коллабируется, рана грудной клетки расширяется ранорасширителем. Локализуется уровень повреждения позвоночника. Над телом сломанного позвонка и поврежденного диска рассекается медиастинальная плевра.
  В случае перелома L1, L2 тел позвонков рассекаются диафрагмальная плевра и диафрагмальная мышца на необходимом протяжении. При повреждении трех нижнепоясничных позвонков осуществляется внебрюшинный парамедиальный, либо косой, доступ слева. После рассечения мягких тканей брюшной стенки и достижения предбрюшинной клетчатки брюшинный мешок отслаивается и вместе с содержимым смещается вправо, кверху. Расслаивается клетчатка по внутреннему краю левой пояснично-подвздошной мышцы, рассекается превертебральная фасция.

  После обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны, независимо от уровня повреждения. Рассекается поперечно передняя продольная связка на уровне середины вентральной высоты клиновидного тела позвонка, при помощи костного долота производится остеотомия тела на полный латеролатеральный и вентродорсальный размер таким образом, что плоскость ее проходит выше или ниже корней дужек симметрично с обеих сторон, без разрушения замыкательных пластинок. Оптимальная плоскость остеотомии выбирается по анатомии тела клиновидного позвонка, согласно полученным данным мультиспиральной рентгенокомпьютерной томографии.
  Трансформацией операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне за счет тракции рассеченной передней продольной связки, прикрепляющейся к краниальному и каудальному фрагментам остеотомированного тела, устраняются клиновидность, кифоз. Размер необходимой достигаемой расчетной высоты тела определяется от лимбов, разведенных за счет экстензии фрагментов. В дефект между ними внедряется необходимых размеров костный трансплантат или имплантат. Экстензия устраняется, трансплантат (имплантат) плотно заклинивается, сохраняется полная коррекция клиновидной деформации тела позвонка. Надежная опора, плотный контакт трансплантата (имплантата) с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью остетомированного тела, погруженность практически в костное ложе обеспечивают хорошее кровоснабжение, процессы регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночника на этом уровне.

  При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастенальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ рана брюшной стенки ушивается послойно.
  В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации.

Пластика тел позвонков в условиях задней внутренней фиксации

  Осуществление остеопластики тела позвонка позволяет не только плотно заполнить пространства между костными фрагментами костно-пластическим материалом и в большей степени восстановить его высоту, но и увеличить способность вентральной колонны нести вертикальную нагрузку. Применение пластики тела позвонка в сочетании задней внутренней фиксацией обеспечивает более благоприятные условия для консолидации перелома позвонка путем создания стабильности поврежденных позвоночных сегментов, репозиции костных фрагментов тела, что обеспечивает хороший клинический эффект, сокращает сроки реабилитации пациентов.

  После определения точки для введения шурупа и направления ножек в заднем кортикальном слое дужки формируют отверстие около 5 мм глубиной. Наиболее безопасной методикой является подготовка канала тонким шилом. Эту подготовку проводят до уровня перехода ножки в тело позвон­ка. Окружность канала проверяют крючком измерителя глубины для того, чтобы удостовериться в отсутствии перфорации, что особенно важно с медиальной стороны. В костный канал вводят маркер с измерителем глубины или спицу Киршнера, после чего подтверждают правильность выбранного положения с использованием электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Измеритель глубины можно ввести в губчатую кость тела позвонка на глубину до 80% диаметра тела в прямой проекции.

  После подтверждения правильности нахождения маркера, в сформированный канал устанавливают устройство для введения костно-пластического материала. С использованием ЭОП контролируют расположение устройства для введения костно-пластического материала внутри тела поврежденного позвонка.

  Затем, через устройство для введения костно-пластического материала в полость тела поврежденного позвонка постепенно вводят костно-пластический материал. При отсутствии остеопороза используют костные ауто- или аллотрансплантаты диаметром до 3-5 мм. При показателе денситометрического Т-критерия - 2,5 SD дефект тела позвонка наполняют комбинацией костных трансплантатов и костного цемента. Для определения степени восстановления вентральной высоты тела позвонка проводят исследование с использованием ЭОП. Далее для обеспечения жесткости фиксации поврежденного сегмента позвоночника обязательно вводят винты в тело поврежденного позвонка. Затем, производится монтаж транспедикулярной конструкции, установка деротационной поперечной стяжки. Устанавливаются дренажные трубки в области металлоконструкции.

Вентральный спондилодез

  При выявлении у пациента перелома тела грудного или поясничного позвонка с потерей передней высоты тела от 30 до 75%, сопровождающегося повреждением вышележащего межпозвонкового диска, пациенту выполняется моносегментарный спондилодез в сочетании с костной аутопластикой костного дефекта позвонка для коррекции посттравматической деформации, восстановления анатомии позвонка и стабильной первичной стабилизации вентральной колонны. Используются различные варианты имплантатов, заполняемые костными трансплантатами.

  В случае выявления перелома тела грудного или поясничного позвонка, сопровождающегося повреждением тела и обеих замыкательных пластинок, и разрушением смежных дисков, пациенту предлагают бисегментарный спондилодез.

  В случаях переломов типов В и С по Универсальной классификации, предлагают двухэтапное хирургическое вмешательство. В ходе первого этапа осуществляют вентральный спондилодез. Во время второго этапа проводят спондилосинтез поврежденных задних структур дорзальным инструментарием для восстановления целостности заднего остеолигаментозного комплекса.

  При проведении хирургического доступа к телам позвонков для вентрального спондилодеза на уровне грудного и поясничного отделов позвоночника после обнажения переднебоковой поверхности сломанного позвонка манипуляции идентичны независимо от уровня повреждения.

Моносегментарный спондилодез

  Передняя продольная связка на уровне сломанного тела позвонка отслаивается в виде фартука вместе с кортикальной вентральной костной пластинкой сломанной части тела, смещенной кпереди и нависающей над сохранившейся частью. Иссекается разрушенный диск, рассекается фиброзное кольцо, сохраняется только задняя его порция. Затем в лимб сохранившейся части сломанного тела вводится инъекционная игла и от нее, в соответствии с данными компьютерной томографии, отмеряется размер, соответствующий расстоянию от неповрежденной замыкательной пластинки до нижней границы переходной зоны «суперпозиции» (концентрированных микропереломов) сломанной части тела в несломанную, которая обладает достаточной прочностью и обеспечивает надежную опору для внедряемого имплантата. По этой зоне выполняется горизонтальное сечение. В вертикальном, поперечном и сагиттальном размерах удаляется необходимая часть сломанного тела вместе с внедрившейся в него тканью межпозвонкового диска. Иссекается замыкательная пластинка смежного тела позвонка до кровоточащей субхондральной зоны.

  Валиком операционного стола придается экстензия на оперируемом уровне, устраняется кифоз. В сформированное ложе внедряется соответствующий по размеру имплантат. Переднюю поверхность имплантата (трансплантата) устанавливают таким образом, чтобы она опиралась на кортикальную вент­ральную костную пластинку сохранившейся части тела, а с другой опорной стороны – на кортикальную пластинку соседнего тела тотчас за лимбом. Экстензия устраняется, трансплантат плотно заклинивается; при этом сохраняется коррекция деформации.

  В случае если имеется сагиттальный раскол (как правило, в каудальной части) с возможным незначительным смещением фрагментов, а не фрагментированная часть составляет не менее 1 высоты тела, она может быть синтезирована винтами, проведенными параллельно замыкательной пластике. Дальнейший ход операции протекает по технике моносегметарного спондилодеза.

Бисегментарный спондилодез

  Передняя продольная связка отслаивается на уровне сломанного позвонка с частью костных фрагментов передней кортикальной пластинки тела. Иссекаются разрушенные смежные межпозвонковые диски с сохранением только задних порций фиброзных колец. При помощи валика операционного стола позвоночнику придается положение разгибания, достигается коррекция деформации позвоночника. Удаляются гиалиновые пластинки неповрежденных смежных тел позвонков. Резецируется вентральная часть сломанного тела позвонка в пределах вентрального переднезаднего размера, определенного при предоперационном планировании на основании данных компьютерной томографии. Вентральная высота сформированного дефекта должна соответствовать размерам передней части планируемого имплантата. Имплантат с находящимся в нем костным трансплантатом внедряется в сформированное ложе во фронтальной плоскости. После полного его погружения в ложе устраняется разгибание позвоночника, имплантат заклинивается в сформированном ложе. Высота межтеловых промежутков восстанавливается. Передняя часть имплантата полностью перекрывает сформированные дефекты межтеловых промежутков и резецированной части сломанного позвонка.

Ремоделирование позвоночного канала

  При хирургическом лечении взрывных переломов грудных и поясничных позвонков со смещением фрагментов в позвоночный канал при вентральном спондилодезе для редукции фрагментов применяется методика ремоделирования позвоночного канала. Для этого после резекции поврежденной части тела валиком операционного стола осуществляется экстензия на оперируемом уровне, достигающая пределов физиологического разгибания и коррекции кифотической деформации. При помощи инструментария осуществляется посильная дистракция на поврежденном уровне.

  Далее измеряется величина дефекта, подбирается и устанавливается в дефект тела позвонка соответствующий по высоте имплантат. На границе средней и задней третей переднезаднего размера нижней замыкательной пластинки смежного позвонка формируется точка опоры. Межтеловой промежуток, таким образом, оказывается разделенным на два разноплечих. Большее плечо рычага – передняя продольная связка, передняя и средняя трети тела позвонка; меньшее плечо образуют задняя треть тела, задняя продольная связка и задняя порция фиброзного кольца. Между плечами рычага оптимальным соотношением является 2:1.

  После устранения экстензии увеличенный и дистрагированный вентральный отдел межтелового промежутка сокращается, приводя в движение длинное плечо рычага, который опосредованно через сформированную точку опоры движением короткого рычага приводит к увеличению заднего отдела межтелового промежутка. При этом возникает максимальное напряжение задней продольной связки, задней порции фиброзного кольца; смещенные в позвоночный канал фрагменты, связанные с этими анатомическими образованиями, стремятся кпереди, освобождая позвоночный канал.

  Имплантат после устранения экстензии плотно заклинивается в межтеловом пространстве. При необходимости маневр повторяется 1-2 раза с последовательным введением в образованный дефект возрастающих по размеру имплантатов до достижения увеличения высоты поврежденного сегмента на 3-4 мм больше должного (полусуммы задней высоты смежных сегментов), определенного при предоперационном планировании.

  Успех манипуляции часто отчетливо визуализируется; после завершения манипуляции отмечается выстояние в сформированный дефект тела передней части фрагментов, смещенных ранее в позвоночный канал.

  По окончании манипуляций на вентральных отделах позвоночника костно-связочный лоскут укладывается спереди и при необходимости сшивается отдельными швами.

  Надежная опора, плотный контакт с хорошо кровоснабжаемой губчатой костью заднего отдела резецированного тела, сохраняющейся его частью и соседнего тела позвонка с костью трансплантата внутри эндофиксатора, погруженного практически в костное ложе, обеспечивает хорошее кровоснабжение его, определяет быструю его реваскуляризацию, процессы репаративной регенерации в этой области и стабильность достигнутой коррекции деформации позвоночного сегмента.

  При осуществлении операции трансторакальным доступом накладываются швы на медиастинальную плевру, диафрагму. Легкое расправляется, плевральная полость дренируется трубчатым дренажом, рана грудной клетки ушивается. В случае оперативного вмешательства через внебрюшинный доступ, рана брюшной стенки ушивается послойно. В послеоперационном периоде допускается ведение пациентов без внешней иммобилизации. Дренирование продолжается до объема отделяемого менее 70 мл в сутки.

Послеоперационный период

  В послеоперационном периоде после проводится стандартная терапия – адекватное обезболивание, профилактическая антибактериальная, противоязвенная и антитромботическая терапия. Пациенту разрешают вставать на 3-4 сутки после операции или после удаления всех дренажей (дорзальные, вентральные). В ряде случаев используется иммобилизация съемным ортопедическим корсетом, рекомендуется соблюдение ортопедического режима до 4 месяцев после операции: не сидеть, исключить физические нагрузки на позвоночник, наклоны и скручивание туловища, резкие движения.

Реабилитация

Стационарный этап

  В ранний послеоперационный период (7-14 дней после радикальных вмешательств на позвоночнике) для купирования болевого синдрома и стимуляции репаративных процессов в области раневого дефекта, для противоотечного воздействия на область раны (возможно с первого дня после операции) назначаются криотерапия, осцилляторный массаж. Со 2-го дня после полной остановки кровотечения возможно назначение низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии на грудной и поясничный отдел позвоночника № 10-20, электрофореза с препаратами кальция продольно на позвоночник № 10-15. При выраженном болевом синдроме применяется транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез с ненаркотическими анальгетиками, рефлексотерапия.

  Восстановление двигательной активности начинается с первого дня с помощью дыхательной гимнастики, пассивной гимнастики в постели. Используются индивидуальное занятие ЛФК (статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей) № 10-15. Лечебная гимнастика проводится в положении лежа на спине с приподнятым головным концом кровати. Используются упражнения для дистальных отделов конечности, затем активные движения для ног в облегченных условиях. Кроме того, применяются упражнения для статического напряжения мышц спины. С 14 дня используется упражнения с исходным положением на животе.

  Для ускорения восстановления назначают массаж нижних конечностей, точечный массаж № 10-15.

Амбулаторный этап

  Пациент наблюдается в течение года, курсы восстановительного лечения рекомендовано проходить 2-4 раза за год. Первый курс через 1-2 месяца после травмы. В реабилитационном комплексе используются методики:

  • низкочастотная магнитотерапия на грудной и/или поясничный отдел позвоночника №10;
  • многоканальная электростимуляция мышц спины и пресса №10-20;
  • общее УФО (субэритемные дозы) ежедневно №10
  • импульсные токи с противоболевыми препаратами (при наличии болевого синдрома вид токов выбирается в зависимости от его выраженности) № 7-10;
  • КВЧ-терапия или рефлексотерапия (как общеукрепляющая, трофическая и психосоматическая терапия);
  • индивидуальные занятие ЛФК, направленные на укрепление мышц спины, брюшного пресса, плечевого и тазового пояса, верхних и нижних конечностей, № 10-20;
  • занятия на специализированных тренажерах в положении лежа № 10-20;
  • массаж мышц спины № 10-15 на курс.

Осложнения

  Осложнения, возникшие у оперированных больных, могут подразумевать проведение повторного оперативного вмешательства. Их можно разделить на три группы: осложнения, связанные с использованием имплантатов; осложнения от хирургических манипуляций, не связанные с использованием имплантатов; инфекционные осложнения. Чаще всего можно предвидеть следующие из них:

Информация для пациентов

  После хирургического лечения неосложненных переломов грудных и поясничных позвонков, в послеоперационном периоде для достижения удовлетворительного результата лечения необходимо тщательно и ответственно соблюдать рекомендации лечащего врача в период достижения костного сращения области оперативного вмешательства на позвоночнике. Процесс реабилитации занимает от 4 до 12 месяцев после операции в зависимости от ее сложности.

  Ортопедический режим является обязательным элементом послеоперационного лечения пациента, перенесшего реконструктивную операцию на позвоночнике. Ортопедический режим заключается в устранении чрезмерной нагрузки на передние отделы оперированного позвонка с использованием мероприятий, способствующих более гармоничному распределению функциональной нагрузки, преимущественно на задние структуры позвоночника. Это достигается отказом от сидения, отказом от поднятия тяжестей, отказом от сгибания в пояснице и тазобедренных суставах.

  В период до 4 месяцев после операции пациентам после реконструктивного вмешательства на позвоночнике рекомендовано:

  • 1. Соблюдать ортопедический режим – не сидеть, не наклоняться, не поднимать тяжести.
  • 2. Носить съемный ортопедический корсет (реклинирующий или типа Boston)
  • 3. Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с индивидуальным подбором комплекса упражнений для создания мышечного корсета и улучшения кровообращения в проблемных зонах.
  • 4. Показано лечебное плавание.
  • 5. Курсы массажа мышц спины, нижних конечнстей.

  В период от 4 до 8 месяцев после оперативного вмешательства на позвоночнике рекомендовано:

  • 1. Разрешается сидеть
  • 2. Носить съемный ортопедический корсет при планируемых нагрузках.
  • 3. Регулярные занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК или инструктора с учетом физической формы и расширения двигательного режима. Показано лечебное плавание.
  • 4. Курсы массажа мышц спины, ног.
  • 5. Показано санаторно-курортное лечение.

Остались вопросы?
Нужен совет врача?

Врачи всех специальностей ответят на беспокоящие Вас вопросы! бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов



Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

спасибо врачу, доктору
имеются противопоказания