Остеохондроз позвоночника и грыжи

Популярная информация
для пациентов

Остеохондроз позвоночника и грыжи

Код МКБ-10: М51, М51.0, М51.1

Остеохондроз позвоночника и грыжи

В структуре заболеваемости населения нашей страны поясничный остеохондроз составляет 48 – 52%. Первые признаки заболевания появляются в возрасте 20 – 30 лет, а в возрасте 50 лет и более частота этого заболевания составляет 90%.

Вопросы диагностики и лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, распространённого в основном у лиц трудоспособного возраста (25 до 50 лет) имеют не только большое медицинское, но и социальное значение.

Дискорадикулярный конфликт, обусловленный выпячиванием и/или секвестрацией пульпозного ядра иногда с фрагментами фиброзного кольца и гиалиновых пластинок приводит к компрессионному спинальному или корешковому синдрому.


Большинство авторов считают необходимым проведение оперативного вмешательства в случаях прогрессирующего течения заболевания и отсутствия эффекта от консервативного лечения на протяжении 3 - 6 месяцев.

В результате длительного консервативного лечения корешкового синдрома, включающего сосудистые, нестероидные противовоспалительные препараты, ноотропы, дископункционное лечение, физиопроцедуры, возникает дополнительный стеноз позвоночного канала на уровне пораженного сегмента патологически измененными связками (гипертрофированными и оссифицированными), развивается рубцовые процессы в позвоночном канале, изменяется гемодинамика, нарушается венозный отток вследствие сдавления эпидуральных вен. Некоторые авторы рекомендуют не затягивать сроки консервативного лечения данной категории больных.

Обширная литература, посвященная лечению больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, не позволяет четко определить показания к консервативным и хирургическим методам лечения. Зачастую лечение проводится без учета стадии заболевания, характера протрузии диска, особенно если имеет место стеноз позвоночного канала.

Многие из этих подходов к лечению больных с данной патологией не известны широкому кругу специалистов, поэтому представляемая методическая технология будет способствовать повышению качества оказания специализированной медицинской помощи.

Диагностические принципы

Остеохондроз позвоночника и грыжи

Грыжей межпозвонкового диска позвоночника называется выпадение фрагментов или выпячивание межпозвонкового диска в спинномозговой канал, развивающееся в результате остеохондроза позвоночника или травмы, приводящее к развитию сдавления нервных структур.

Диагностика межпозвонковых грыж дисков начинается с осмотра невропатолога или нейрохирурга. Уточняются жалобы больного, проводится сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, осуществляется неврологическое обследование пациента. Из дополнительных методов обследования используют рентгенографию, компьютерную томография, но если с ее помощью невозможно получить четкое изображение мягких тканей, то ее сочетают с миелографией (рентгенография позвоночника с ведением контраста в спинномозговой канал).

К сведению

Заболевание наиболее часто поражает лиц молодого и среднего возраста (30 - 50 лет), и может приводить к утрате трудоспособности вплоть до инвалидности.

Более достоверные данные (при практически полной безопасности процедуры) дает магниторезонансная томография. Она позволяет не только диагностировать наличие межпозвоночной грыжи, но и определить ее размер, наличие признаков воспаления и сопутствующую патологию.

Для установления нарушений нервной иннервации мышц используют нейрофизиологические методы исследования – электронейромиографию, эстезиометрию.

Диагностика грыжи межпозвонкового диска позвоночника очень сложна, так как при этой патологии отмечаются не только боли в спине, но и отраженные боли, имитирующие различные болезни внутренних органов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы).

Лечение остеохондроза

Наличие точно локализованной грыжи диска в поясничном отделе позвоночника, компримирующий дуральный мешок и корешок спинного мозга, подтверждённой данными компьютерной томографии или МРТ с клиническими проявлениями компрессии спинного мозга или корешков;

Наличие стойкого неврологического дефицита, включающего постоянные корешковые боли, распространённые по определённому дерматому, не поддающееся консервативному лечению, включающее эпидуральные и(или) сакроспинальные блокады раствором новокаина для инъекций 0,5% - 5,0 в течение 7 дней;

Показанием к экстренному оперативному вмешательству при данной патологии является развитие синдрома тазовых нарушений, а также синдром миелоишемии и гипералгический синдром. Отсутствие эффекта от введения как ненаркотических, так и наркотических анальгетиков.

Противопоказания к операции:

  • Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексия;
  • Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм);
  • Септические состояния;
  • Гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;
  • Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Степень потенциального риска: - класс 2 – медицинские технологии со средней степенью риска, включающий в себя медицинские технологии, оказывающие прямое (хирургическое) воздействие на кожу, слизистые оболочки и естественные полости организма; терапевтические, физиотерапевтические и хирургические манипуляции в дерматокосметологии;

Описание КР: При поступлении в клинику больному выполняют комплекс исследований, позволяющих максимально точно определить вид, локализацию грыжевого выпячивания и степень компрессии структур позвоночного канала:

  • спондилографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях,
  • компьютерную томографию,
  • компьютерную миелотомографию,
  • МРТ,
  • ЭНМГ мышц нижних конечностей,
  • Эстезиометрию.

В большинстве случаев не рекомендуется сразу оперировать больных с корешковым синдромом даже при установленном с помощью КТ и МРТ диагнозе дисковой компрессии.

В стационарных условиях назначают комплексное консервативное лечение:

  • НПВС (нестероидные противовоспалительные средства):
    • ЦОГ-1 (Ибупрофен, Диклофенак, Ациклофенак)
    • ЦОГ-2 (Найз, Мелоксикам, Нимесулид, Целекоксиб).
  • Миорелаксанты центрального действия: тизанидин, толперизон.
  • Препараты, содержащие хондроитин сульфат и глюкозамин гидрохлорид:
    • АРТРА по 1 таблетке 2 раза/сутки – 3 недели, затем 1 табл. в день до 3 месяцев;
    • терафлекс по 1 таблетке 2 раза/сутки – 3 недели, затем 1 табл. в день до 3 месяцев;
    • хондроитин сульфат 750 мг 2 раза/сутки – 3 недели, 500 мг 1/сутки – 6 месяцев (структум, хондроксид)
    • гликозамин сульфат 1500 мг/сутки 3 месяца (ДОНА)
  • Антиконвольсанты при лечении невропатической боли:
    • Габапентин 1200-3600 мг/день.
  • Трициклические антидепрессанты – индивидуальные дозы.
  • Сосудистые препараты, ноотропы
  • Постепенное увеличение уровня физической активности. Учитывая частоту болевого, вертебрального синдрома рекомендуется всех больных обучать методам аутомобилизации, оптимальным позным и двигательным паттернам во время работы и в быту.
  • Физиотерапевтические методы
  • Лечение обязательно дополняется новокаиновыми блокадами: сакроспинальными и (или) по Котлену, которые рассматриваются и как диагностические тесты.
Остеохондроз позвоночника и грыжи

Отсутствие эффекта от курса консервативного лечения в течение 7 дней ставит показания к оперативному лечению.

Пациентам с гипералгическим синдромом, наличием миелоишемии, а также нарушением функции тазовых органов, операцию производят по экстренным показаниям.

Хирургическое лечение должно быть минимально травматичным для больного и, в то же время, максимально устраняющим патогенетическую ситуацию, обусловливающую развитие болезни. Это общепринятое в хирургии правило приемлемо и для лечения данной патологии.
Задачей любого оперативного вмешательства при лечении больных с врождённым стенозом позвоночного канала и наличии дискорадикулярного конфликта является удаление грыжи проблемного диска и его секвестров, а также ликвидация компрессии дурального мешка, корешков спинного мозга и сопровождающих их сосудов.
Операцию производят под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа в положении больного лёжа на животе.

Основными внешними ориентирами являются подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков.

Оперативное вмешательство заключается в выполнении следующих хирургических манипуляций:

  • Кожный разрез производят над остистыми отростками позвонков (как правило, он распространяется от L3 до S2 позвонков) на протяжении 7 - 10 см.
  • Апоневроз рассекают перавертебрально с помощью электроножа.
  • После рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза на предполагаемом уровне между остистыми отростками устанавливают рентгеноконтрастные метки.
  • При рентгенологическом контроле возможно точное определение заданного межостистого промежутка с помощью спицы-метки при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП). Даже при наличии различных вариантов анатомического строения поясничного отдела позвоночника (люмбализация, сакрализация).
  • После рассечения апоневроза производят скелетирование междужкового промежутка на стороне грыжевого выпячивания. Для остановки кровотечения из мышц применяют электрокоагуляцию.
  • Желтую связку отделяют от верхней и нижней дужек и иссекают, т.е. производят декомпрессивную флавэктомию. Удаление желтой связки в боковых отделах канала у манжетки корешка является важным моментом. Эту процедуру облегчает заведение за желтую связку изогнутого в виде буквы «Г» - специального узкого шпателя или корешкового держателя. Следует отметить, что удаление желтой связки должно быть полным. Неполное удаление связки впоследствии приводит к выраженному рубцово-спаечному процессу, охватывающему корешок, а при ограниченном пространстве внутри позвоночного канала это неизбежно приводит к рецидиву болевого синдрома.
  • Производят частичную резекцию пластин дуг смежных позвонков (интерламинэктомию) с достаточной визуализацией позвоночного канала для последующей ревизии позвоночного канала. Интерламинэктомию всегда производят на стороне дискорадикулярного конфликта, т.е. на стороне выпадения грыжи диска с помощью набора пистолетных кусачек и узкого долота.
  • Обозрение позвоночного канала осуществляется при помощи бинокулярной лупы с увеличением в 2,7 - 3,3 раза (ЛБВО - 2).

Как правило, на этом этапе наблюдают объективную картину компрессии корешка и дурального мешка в виде напряжения и смещения этих образований со стороны грыжи межпозвонкового диска, проводят анализ степени и характера компрессии дурального мешка и корешков спинного мозга, разрабатывают дальнейшую тактику оперативного вмешательства.

Когда для обзора достаточно интерламинарного доступа, ограничиваются им. Но в некоторых случаях этого доступа недостаточно, и поэтому приходится прибегать к гемиламинэктомии, т.е. полной резекции дужки. Последнюю производят пациентам, у которых на фоне врождённого стеноза имеет место дискорадикулярный конфликт на двух уровнях, или при срединной локализации грыжи диска, а также при абсолютном врождённом стенозе позвоночного канала.

После осмотра содержимого позвоночного канала переходят к удалению патологического объекта. При этом с помощью мягкого корешкового ретрактора отводят корешок и удаляют выпавший диск.

Остеохондроз позвоночника и грыжи
Операция удаления грыжи

| .Удаление грыжи межпозвонкового диска производят с последующим тщательным кюретажем диска.

Важными моментами на этом этапе являются:

  • тщательный гемостаз (коагуляция всех эпидуральных вен), что обеспечивает достаточный обзор позвоночного канала и полное удаление выпавших фрагментов межпозвонкового диска;
  • бережное оттеснение корешка и дурального мешка, с целью снижения интраоперационной травматизации их, а также для предупреждения их ишемии;
  • медикаментозная защита корешка во время операции сосудистыми препаратами: трентал, пентоксифиллин.

Несоблюдение вышеописанных щадящих манипуляций в послеоперационном периоде может привести к рецидиву болевого синдрома.

Проведение спондилодеза с целью стабилизации пораженного сегмента среди пациентов не было необходимым, т.к. при соблюдении вышеописанной техники оперативного вмешательства, в до- и послеоперационном периоде, учитывая и отдалённый результат, нестабильности в оперированных сегментах позвоночника не отмечалось.

II. Менингорадикулолиз производят при выраженном спаечном процессе в позвоночном канале, который обусловлен длительностью дискорадикулярного конфликта и аутоиммунными процессами.

Визуально после проведённой декомпрессии определяется более отчетливая пульсация дурального мешка. При явной компрессии корешка интраоперационно производят аппликации на него сосудорасширяющих препаратов (чаще всего Sol. Papaverini hydrochloridi 0,1%).

В заключение оперативного вмешательства осуществляют тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и гемостатической губки, что имеет большое значение для профилактики слипчивого эпидурита. Операцию завершают ушиванием апоневроза и кожи с введением дренажа к месту резекции дуг, что позволяет избежать образования послеоперационной гематомы в области операции. Затем накладывают узловые швы на кожу.

В послеоперационном периоде пациенты находятся на постельном режиме, получают курс комплексного консервативного лечения: сосудистые препараты: трентал, пентоксифиллин, никотиновая кислота, ноотропы, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, антибиотикотерапия, массаж нижних конечностей, а при необходимости - поверхностная стимуляция мышц нижних конечностей (используя данные электромиографии). Дренаж удаляют через 24 часа после операции.

Активизацию больного производят на 5-6 сутки. Стабилизацию поясничного отдела позвоночника осуществляют при принятии вертикального положения с помощью фиксирующего пояса. Как правило, швы снимают на 10 - 11 сутки.

При выписке из стационара пациентам рекомендуют ношение фиксирующего пояса в течение 6 месяцев, ограничение физической нагрузки на позвоночник, прохождение 2 раза в год курсов комплексного консервативного лечения.

Возможные осложнения и способы их устранения:

При манипуляциях в позвоночном канале на поясничном уровне может иметь место ранение твёрдой мозговой оболочки, повреждение эпидуральных вен, ведущее к обильному кровотечению. При ранении твёрдой мозговой оболочки производится её герметичное ушивание, а при повреждении эпидуральных вен остановка кровотечения производится с помощью электрокоагуляции, гемостатической губки или временной тампонадой турундой с перекисью водорода.

В послеоперационном периоде могут наблюдаться 2 типа осложнений: осложнения, характерные для операций на позвоночном канале (ликворея, усугубление неврологической симптоматики), и осложнения общехирургического характера.

Вероятность образования послеоперационной гематомы зависит от тщательности гемостаза во время операции, а также качества выполнения последнего этапа операции - послойного ушивания раны. Исход гематомы во многом зависит от своевременного обнаружения и ликвидации её в послеоперационном периоде.

При наличии подкожной гематомы отмечают местную отёчность и гиперемию мягких тканей. Эвакуацию гематомы производят активно: содержимое пунктируют и производят аспирацию крови с последующем установлением дренажа. При обнаружении гематомы назначают антибактериальную терапию.

В раннем послеоперационном периоде возможно усугубление неврологической симптоматики в виде увеличения слабости в нижних конечностях, расстройства чувствительности. Появление данных осложнений связано с перерастяжением корешка при его оттягивании во время операции.

С целью достижения регресса вышеописанных симптомов, необходимо проведение сеансов накожной электростимуляции мышц нижних конечностей, назначение сосудистых препаратов, ноотропов, реологических средств.

Точное соблюдение технологии, ее отдельных приемов, а также правил асептики и антисептики предупреждает развитие осложнений.


лечение боли в спине

Боль в спине: лечение

Лечение неспецифической острой боли в спине. Методика предназначена для бюджетной поликлиники и предполагает минимальную затратность для больного и бюджета — и прежде всего скорейшее восстановление трудоспособности

Подробнее...

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов



Внимание! Все материалы размещенные на странице не являются рекламой,
а есть не что иное как мнение самого автора,
которое может не совпадать с мнением других людей и юридических лиц!

Материалы, предоставленные на сайте, собраны из открытых источников и носят ознакомительный характер. Все права на данные материалы принадлежат их законным правообладателям. В случае обнаружения нарушения авторских прав - просьба сообщить через обратную связь. Внимание! Вся информация и материалы, размещенные на данном сайте, представлены без гарантии того, что они не могут содержать ошибок.
Есть противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом!

имеются противопоказания