Остеоартроз - эпидемия человечества

Популярная информация
для пациентов


ОСТЕОАРТРОЗ – современная эпидемия ЧЕЛОВЕЧЕСТВА

Проблема профилактики и лечения остеоартроза – одна из самых актуальных, которые когда- либо стояли перед медициной. Рано или поздно остеоартроз развивается у всех людей. Причины могут быть различными: возрастные инволютивные изменения, травмы, хронические перегрузки, ортопедические врожденные и приобретенные деформации опорно-двигательной системы, системные заболевания и ряд других.

Практически постоянно в течение всей жизни каждый человек подвергается воздействию факторов, в той или иной степени провоцирующих прогрессирование остеоартроза. Уже с конца ХХ века остеоартроз существенно «помолодел»: если раньше основной контингент пациентов с такими диагнозами составляли лица пенсионного и предпенсионного возраста, то сегодня в лечении нуждается большое число молодых и физически активных пациентов. Чаще всего остеоартроз развивается в коленных су- ставах, затем — в суставах кисти, позвоночника, тазобедренных и голеностопных суставах.

В совокупности по частоте поражений первое место со значительным отрывом принадлежит суставам нижних конечностей; суставы верхних конечностей поражаются значительно реже. Разработка эффективных методов профилактики, диагностики и лечения пациентов с остеоартрозом постоянно находится в зоне пристального внимания медицины — ученых и практиков. И в последнее время по всем направлениям достигнут значительный прогресс.

Прежде всего это касается углубления фундаментальных знаний о патогенезе остеоартроза, факторов, способствующих и препятствующих нормальному функционированию суставов, сложных патофизиоло- гических процессов, присущих остеоартрозу.

ОСТЕОАРТРОЗ – современная эпидемия ЧЕЛОВЕЧЕСТВА

Факторы, провоцирующие развитие остеоартроза

Факторы, провоцирующие развитие остеоартроза, делят на модифицируемые (на которые можно влиять) и немодифицируемые . К модифицируемым факторам относят, в частности, травму (механическое поврежде- ние), нарушение биомеханики движений (развившиеся деформации, изменения походки), ожирение (поми- мо избыточного веса ожирение всегда сопровождается эндокринными нарушениями), привычная перегрузка сустава (занятия спортом, физический труд). Немодифицируемые факторы (пол, возраст, расовая принадлежность, наследственность, врожденные эндокринные, метаболические, ортопедические заболевания), к сожалению, не поддаются корректировке, и их можно только учитывать как факторы риска.

Патогенез развития остеоартроза

Поскольку суставной хрящ не имеет собственного сосудистого русла, его трофика осуществляется путем диффузии со стороны как субхондральной кости, так и синовиальной жидкости. Поэтому состояние этих компонентов синовиального сустава играет важную роль. Склерозирование субхондральной кости или воспалительные изменения в суставе, вызывающие развитие синовита, негативно отражаются на со- стоянии суставного хряща. Как и всякая живая ткань, суставной хрящ постоянно должен находиться в состо- янии баланса между синтезом и деструкцией.

При этом доказано, что синтезу способствуют кратковременные динамические нагрузки на сустав, а деструкции — длительные статические нагрузки. Очевидно, что преобладание деструкции приведет к образованию дефицита хрящевой ткани. Но и сдвиг баланса в сторону преобладания синтеза не решает в достаточной степени проблему восполнения дефекта хрящевой ткани, так как при ускоренном процессе формирования хрящевого матрикса он получается неполноценным, и на месте дефекта формируется лишь хрящеподобная ткань, неспособная в полной мере заменить здоровый гиалиновый хрящ.

Симптомы артроза

В диагностике остеоартроза ведущую роль играют жалобы пациентов, главная, а порой единственная из которых — боль.

Вначале боли еще нет, пациент отмечает лишь чувство скованности после сна или длительной неподвижности. Однако впоследствии вместо скованности появляются «стартовые» боли, проходящие после нескольких движений, затем — боли при нагрузке («механический ритм» болей), далее — после нагрузки, просто в покое и самые мучитель- ныеночные боли. Формированию выраженного стойкого болевого синдрома способствует целый ряд факторов, среди которых нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, развитие синовита, повышение внутрикостного давления, вторичные изменения в околосуставных мышечно-сухожильных комплексах.

ОСТЕОАРТРОЗ – современная эпидемия ЧЕЛОВЕЧЕСТВА

Одно из частых проявлений остеоартроза — синовит. Гиперпродукцию синовиальной жидкости следует рассматривать как патологическую реакцию, способству- ющую прогрессированию остеоартроза. Синовиальная жидкость на фоне воспалительного процесса приоб- ретает агрессивный характер и не только в значитель- ной степени теряет свои трофические функции, но и вызывает распирающие боли в суставе, усугубляет деструктивные процессы в суставном хряще.

Диагностика артроза

Важным звеном в диагностике остеоартрозов являются измерения оси конечности и амплитуды движений в суставах. Даже небольшие деформации оси конеч- ности приводят к выраженному дисбалансу нагрузки на суставные поверхности, что в свою очередь способствует разрушению суставного хряща, прогресси- рованию остеоартроза. Далее возникает быстро уве- личивающаяся костная деформация, которую можно исправить уже только хирургическим путем .

doclvs: заказать рекламу; заказать статью; создать конференцию; создать свой блог


Жалобы на ограничение движений в суставе пациенты предъявляют, как правило, уже в достаточно далеко зашедших случаях. В то же время сравнительное из- мерение амплитуды движений позволяет выявить ограничения на ранней стадии, в то время, когда сам пациент еще не обратил на это внимание. Помимо вышеперечисленных признаков у пациентов с остеоартрозом могут отмечаться нестабильность, видимые припухлости и деформации, снижение мышечной силы, миофасциальные боли, мышечные гипотрофии и др. Рентгенологическая диагностика не претерпела су- щественных изменений за последние десятилетия.

Все основные классификации были предложены в 60-е годы прошлого века, и некоторые модификации (как, например, классификация Kellgren) используются до сих пор. Основные рентгенологические признаки остеоартроза — сужение суставной щели, склерозирование субхондральной кости, возникновение остеофитов и кистозная дегенерация костной ткани в эпифизарной и метаэпифизарной зонах.

Современные методы обследования позволяют получить более полную информацию о состоянии сустава. Вместе с тем в отношении диагностики патологии су- ставного хряща УЗИ и КТ уступают в информативности магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая и является сегодня «золотым стандартом» в неинвазивном обследовании пациентов с остеоартрозом.

Из инвазивных методов можно отметить пункцию сустава с анализом синовиальной жидкости. Даже визуально в ряде случаев можно получить ценную информацию, отметив цвет, вязкость, прозрачность, наличие хлопьев в пунктате. Лабораторные исследования позволяют судить о составе синовиальной жид- кости, определяя там ферменты, маркеры воспаления.

Однако практически абсолютный метод диагностики сегодня — это артроскопия, которая позволяет не только визуализировать все структуры сустава, но и меха- нически тестировать их с помощью артроскопических инструментов, а также при необходимости получить биопсийный материал. Как самостоятельная опера- ция диагностическая артроскопия в настоящее время применяется крайне редко, но как начальный этап любого артроскопического вмешательства выполняется всегда. Благодаря возможностям артроскопии с на- чала 60-х годов ХХ века появился ряд классификаций, отражающих степень поражения суставного хряща.

Одна из наиболее распространенных сегодня – классификация ICRS (International Cartilage Repair Society), которая включает 4 степени тяжести: от поверхностных поражений до грубого дефекта с обнажением субхондральной кости.

ОСТЕОАРТРОЗ – современная эпидемия ЧЕЛОВЕЧЕСТВА
Даже небольшие деформации оси конечности приводят к выраженному дисбалансу нагрузки на суставные поверхности, что в свою очередь способствует разрушению суставного хряща, прогрессированию остеоартроза

УСЛОВНО ВЕСЬ КОМПЛЕКС МЕР ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОАРТРОЗА МОЖНО РАЗДЕЛИТЬ НА ТРИ ГРУППЫ: НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ, МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕТОДЫ И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Немедикаментозные методы

Из немедикаментозных методов основное направление — снижение нагрузки на сустав.

Достигнуть этого можно разными способами, и прежде всего с помощью «воспитания» пациента. Этот термин достаточно точно отражает задачу, стоящую перед врачом, который должен не только объяснить все нюансы охранительного режима пациенту, но и добиться от него понимания и выполнения неизбежных ограничений.

Общий принцип охранительного режима заключается в том, что для сустава полезны движения без опорной нагрузки (например, плавание или занятия на тренажерах с усилием, направленным на растяжение сустава) и вредны движения с опорной нагрузкой (например, для нижних конечностей — бег, приседания, прыжки со скакалкой).

Следует также предостеречь пациента от увлечения внешними фиксаторами (ортезами). Ортез или даже простой эластичный бинт способствуют разгрузке сустава, заменяя собой работу мышц. Поэтому, помимо положительного эффекта от разгрузки сустава, при длительном применении внешних фиксаторов довольно быстро развивается мышечная гипотрофия, и естественная мышечная защита сустава снижается, делая впоследствии фиксацию ортезом абсолютно необходимой постоянно. Поэтому к разгрузке суставов с помощью ортезов следует относиться с осторожностью, применяя их для постоянного ношения при остеоартрозе только на период обострения боли или воспалительной реакции на фоне проводимого соответствующего лечения. Можно также рекомендовать ортез для кратковременной фиксации (1–2 часа в течение дня) при эпизодах повышенной нагрузки.

Вообще спектр различных способов достижения разгрузки сустава достаточно широк и включает помимо упомянутых также снижение избыточного веса, перемену места работы и рода деятельности, отказ от активных занятий спортом или изменение режима тренировок, лечебную физкультуру для укрепления мышц конечности, мануальную терапию для устранения миогенных болей и контрактур, лечебное вытяжение и др.

К прочим методам немедикаментозного лечения можно отнести способы физического и природного воздействия, включающие физиотерапию, рефлексотерапию, лазеротерапию, ударноволновую терапию, а также применение лечебных грязей, процедур в термальной воде. Однако в большинстве случаев эти методы имеют лишь вспомогательное значение и должны сочетаться с медикаментозной терапией.

ОСТЕОАРТРОЗ – современная эпидемия ЧЕЛОВЕЧЕСТВА

Медикаментозная терапия

Эту терапию можно разделить на системную и локальную .

К системной терапии , помимо анальгетиков, применение которых носит исключительно симптоматический характер, следует отнести прежде всего нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), которые являются одновременно надеждой и проклятием пациентов с остеоартрозом. С одной стороны, они достаточно эффективны, и отказаться от их применения в большинстве случаев не удается.

С другой стороны, эти препараты, особенно при длительном применении, вызывают ряд осложнений, порой представляющих существенную опасность, которую часто недооценивают не только сами пациенты, но и врачи. Особенное беспокойство вызывает широко распространенная в России практика самостоятель- ного приема НПВС без назначений и контроля врача.

Введение НПВС осуществляют различными путями — как перорально, так и в виде внутримышечных инъекций или ректальных свечей.

Однако их побочные эффекты (в том числе ульцерогенный) не зависят от способа введения, и даже аппликации мази, содержа- щей НПВС, имеют те же риски. В последнее время НПВС предпочитают применять в комплексе с другими препаратами с целью усиления их эффекта и соответственно снижения дозы. В частности, заслуживают внимания публикации исследований, показывающих эффективность комбинации НПВС с миорелаксантами, которые не только устраняют патологический мышечный гипертонус, но и способствуют более выраженному эффекту НПВС.

Заслуживают внимания исследования, проведенные в НИИ ревматологии РАМН, которые доказывают эффек- тивность применения препарата Мидокалм в суточной дозе 450 мг у пациентов с остеоартрозом коленных суставов. Прием препарата в течение 14 дней позволил пациентам на фоне снижения боли и индекса WOMAC или полностью отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов (20%), или сократить их дозу вдвое (40%). Также параллельное использование физиотерапевтических процедур может позволить снизить дозировку и кратность приема НПВС, а некоторые биологически активные добавки (например, капсулы Артроактив) могут послужить приемлемой альтернативой.

Препараты хондроитина и глюкозамина часто называют хондропротекторами. Считается, что они воздействуют на суставной хрящ, обладая структурно- модифицирующим действием, а их обезболивающий и противовоспалительный эффект, который отмечается, как правило, в сроки около 3 недель после начала курса лечения, вторичен. Один из наиболее распро- страненных препаратов этой группы – Алфлутоп – эффективен в том числе на ранних стадиях развития остеоартроза и позволяет добиться отчетливого обезболивающего и противовоспалительного эффекта.

ОСТЕОАРТРОЗ – современная эпидемия ЧЕЛОВЕЧЕСТВА

Для лечения остеоартроза предназначено также большое количество средств, не относящихся к ле- карственным препаратам (БАДы). Нельзя полностью отрицать их право на существование, однако, как правило, эффективность БАДов в качестве самостоя- тельного лечебного средства уступает медицинским препаратам и варьирует в широких пределах в каждом конкретном случае.

Локальную терапию остеоартрозов можно разделить на внутрисуставную и параартикулярную .

Внутрисуставная терапия в последние как минимум два десятилетия развивается достаточно интенсивно, постоянно предлагая все новые препараты и схемы их введения. Это говорит о том, что ни одна из использу- емых схем не имеет явного преимущества и не может считаться универсальной.

Большое внимание уделяется изучению и разработке методик внутри- суставной инъекционной терапии остеоартрозов, так как это один из перспективных путей эффективного воздействия на патологический процесс. Вместе с тем именно при проведении внутрисуставной терапии сегодня отмечается все возрастающее количество случаев как неэффективного лечения, так и осложнений. Это связано с тем, что многие врачи, особенно амбулаторного звена, проводят внутрисуставные инъекции без достаточных показаний и без должного понимания того, чего при таком введении можно добиться и чего следует опасаться.

У гормональных препаратов, вводимых внутрисуставно, ярко выраженное противовоспалительное действие, однако в целом их воздействие на сустав безусловно неблагоприятно. Систематическое внутрисуставное введение гормонов приводит к быстрой дегенерации и разрушению суставного хряща, то есть при положительном временном симптоматическом эффекте они фактически усугубляют тяжесть остеоартроза и способствуют его быстрейшему прогрессированию.

Препараты гиалуроновой кислоты обладают, по мнению ряда авторов, противовоспалительным и хон- дропротективным действием. Гиалуроновая кислота входит в состав протеогликанов, которые являются основой хрящевого матрикса, ингибирует металло- протеазы и стимулирует хондробласты. Кроме того, при внутрисуставном введении имеют значение и механические свойства препарата – его высокая вяз- кость и улучшение скольжения.

Схема применения большинства таких препаратов предусматривает 3–5 инъекций с интервалом в 1 неделю на первый курс и до 3 инъекций на второй курс через 6 месяцев. Таким образом, в год рекомендовано выполнить 6–8 инъекций. В то же время существуют препараты гиалуроновой кис- лоты, предусматривающие выполнение только одной инъекции в 10–11 месяцев, что более удобно пациентам.

Так, препараты гиалуроновой кислоты бессмысленно вводить на фоне синовита, так как при этом практически полностью нивелируется терапевтический эффект. Кроме того, не следует ожидать заметного эффекта при их введении в сустав на фоне выраженных деформаций, значительных по глубине и площади разрушениях суставного хряща, сохраняющейся нестабильности, внутрисуставных препятствий движениям.

Если эти противопоказания не учитываются, лечение будет как минимум малоэффективным, а то и вовсе не иметь эффекта. В сочетании с достаточно высокой стоимостью препаратов это можно расценивать как серьезную неудачу. Наиболее точно определить возможный ожидаемый эффект от внутрисуставного введения препаратов гиалуроновой кислоты можно только после выполненной артроскопии, в ходе которой будут проведены достоверная диагностика и санация полости сустава.

Это, безусловно, не означает, что без артроскопии невозможно определить показания и провести успешное лечение, но тогда в значительной степени возрастает роль тщательного неинвазивного обследования.

ОСТЕОАРТРОЗ – современная эпидемия ЧЕЛОВЕЧЕСТВА

Внутрисуставное введение обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия) приобретает все большую популярность благодаря безопасности, эффективности и сравнительной простоте, хотя для приготовления из собственной крови пациента обогащенной плазмы требуется специальное оборудование. Метод обычно сравнивают с внутрисуставными введениями гиалуроновой кислоты, отмечая при тех же показаниях преимущества PRP-терапии, имеющей более выраженный и продолжительный эффект.

Стандартный курс лечения на данный момент составляет от 3 до 5 процедур с ожидаемым эффектом до 1 года.

Околосуставная терапия.

Околосуставная терапия. Аппликации чаще всего применяют на основе мази или геля. Прежде всего это мази, содержащие НПВС. Поскольку неблагоприятные побочные явления НПВС не зависят от пути введения этих препаратов в организм, следует учитывать это при длительном регулярном применении таких аппликаций.

Другие многочисленные местные средства, как правило, не содержат лекарственных препаратов и имеют симптоматическое действие. Следует отметить хороший эффект от применения аппликаций мази или геля Траумель-С, причем гель действует быстрее и эффективнее.

Инъекционная околосуставная терапия при остеоартрозах направлена прежде всего на лечение тендопериостеопатий – воспалительных реакций в зонах прикреплений сухожилий к костным выступам, расположенным в области пораженного сустава. В некоторых случаях проблемы (боль, дисфункция), связанные с тендопериостеопатиями, беспокоят пациента гораздо больше, чем вызванные внутрисуставной патологией.

Не менее 10% пациентов, перенесших артроскопическую менискэктомию, продолжают предъявлять жалобы на боли в области коленного сустава до тех пор, пока не будет проведено противовоспалительное лечение параартикулярных структур. Один из методов воздействия — выполнение инъекций в зону воспаления (болезненную точку).

Традиционно при этом вводят гормоны, однако сегодня появилась альтернатива в виде препарата Траумель-С, который более безопасен. Вообще схема лечения тендопериостеопатий включает три этапа. На первом этапе применяют локальную лазеротерапию (красный физиотерапевтический лазер в виде точки на каж- дую зону воспаления в течение 5–10 минут от 5 до 10 сеансов). Если эффект этой терапии недостаточен, в качестве второго этапа применяем параартикулярную инъекционную терапию, вводя или гормональный препарат (не более 2 раз), или Траумель-С (до 3 раз). При сохраняющихся проблемах в качестве третьего этапа применяем экстракорпоральную ударноволновую терапию (ЭУВТ) с УЗИ-навигацией на область болезненных костных выступов (до 10 сеансов). В достаточно тяжелых случаях терапию сразу начинаем со второго или даже третьего этапа.

Оперативное лечение

Наиболее простой и достаточно эффективный способ операции, позволяющей избавится от мучительной боли, — артродез сустава. Такие операции были известны очень давно, однако, замыкая сустав, мы избавляем пациента от боли, но полностью утрачиваем функцию. По сути артродез – это инвалидизирующая, калечащая операция. Сегодня на смену артродезированию суставов пришло их эндопротезирование, однако в некоторых случаях такие операции продолжают выполнять, например артродез мелких суставов стопы или таранно-пяточный артродез.

Корригирующая остеотомия — весьма эффективная операция, хотя для нее есть достаточно четкие и огра- ниченные показания. При формировании выраженных деформаций, развитии асептического некроза остеотомия позволяет восстановить равномерную нагрузку на суставные поверхности или вывести из-под нагрузки пораженный участок, тем самым существенно улуч- шив условия функционирования сустава. В то же время полного выздоровления при этом достичь не удается.

С появлением артроскопических методик открылась новая страница в оперативной артрологии. С каждым годом появляются новые или совершенствуются известные методики артроскопических операций, демонстрируя все больше возможностей для эффективной малоинвазивной хирургии. Даже простой лаваж полости сустава, пораженного остеоартрозом, имеет положительный эффект. Не следует забывать и об уточненной артроскопической диагностике, что также имеет большое значение. Однако современные артроскопические операции этим не ограничиваются. Проводится санация полости сустава с удалением не- жизнеспособных фрагментов, рассечением рубцовых спаек, удалением свободных тел.

При необходимости выполняют артроскопические реконструктивные вмешательства на менисках, связках, капсуле сустава, хрящевых и даже костных структурах. Артроскопия сегодня доступна для любого сустава. Особую группу операций у пациентов с остеоартрозом составляет хондропластика. Наиболее доступны операции по «вскрытию» обнаженной склерозированной субхондральной кости. Это делают с помощью обра- ботки специальной фрезой (абразивная хондропластика, шейвирование), долотом (микрофрактурирование) или рассверливания тонким сверлом или спицей (туннелизация). Во всех случаях на обрабатываемой поверхности появляется «кровяная роса». Это означает, что восстановлено сообщение суставной поверхности с подлежащими отделами губчатой кости, и на поверхность выходят полипотентные мезенхимальные клетки, способные далее трансформироваться в хон- дроциты. Кроме того, осуществляется декомпрессия подлежащей кости, что в ряде случаев позволяет снизить болевой синдром.

К сожалению, механическая обработка хрящевых дефектов не всегда приводит к восстановлению суставного хряща, и требуются более радикальные и эффективные методики. Одна из них – мозаичная хондропластика, когда в зону костного дефекта пересаживают аутотрансплантаты в виде костно-хрящевых столбиков. Для этой методики предпочтительнее артротомический доступ, однако даже осуществленная с помощью артроскопической техники она все же достаточно травматична. Наиболее прогрессивные и перспективные методики заключаются в имплантации на место хрящевого дефекта аутологичных хондроцитов или полипотентных мезенхимальных клеток из подлежащей губчатой кости. Для фиксации на хрящевой поверхности используют рассасывающиеся пленки.

Эндопротезирование помогает вернуть физическую активность и повысить качество жизни даже тем пациентам, которые ранее не имели на это никакой надежды. Показания к эндопротезированию сегодня расширяются, разработаны протезы практически для всех суставов. Наибольшее количество операций тако- го рода в мире выполняют на тазобедренном суставе, вслед за ним идут коленный и плечевой. Этот набор стал уже обязательным для любого ортопедического стационара. Расширение показаний к эндопротезированию вызвано тем, что операции стали существенно безопаснее, и в ряде случаев выполняются из малоинвазивных доступов, конструкции эндопротезов стали более совершенными и долговечными, а при необходи- мости возможно их частично или полностью заменить.

Однако у эндопротезирования есть и конкурентные методики. Лекарственные препараты становятся все более эффективными и безопасными, артроскопия покоряет все новые рубежи и в ряде случаев позволяет достичь отличных результатов, полным ходом идет разработка методов восстановления полноценного суставного хряща. Огромное значение сегодня придают реабилитацион- ному лечению, которое обязательно должно прово- диться пациентам с остеоартрозом вне зависимости от того, какая тактика – консервативная или оперативная — будет избрана.

Комплекс реабилитационных мероприятий, направленный на восстановление объема движений, стимуляцию микроциркуляции, повышение мышечной массы и тонуса, нормализацию координа- ции движений, создание оптимальных двигательных стереотипов, — неотъемлемая часть полноценного лечения.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов