Головная боль (Клинические рекомендации)

Популярная информация
для пациентов


Головная боль (Клинические рекомендации)

Головная боль (Клинические рекомендации)


Термины и определения

Абузусная головная боль (ГБ, цефалгия) – лекарственно-индуцированная ГБ.

Головная боль напряжения (ГБН) — первичная ГБ с эпизодами от 30 минут до нескольких суток.

Дисфункция перикраниальных мышц – болезненное напряжение мышц.

Коморбидные нарушения (КН) – наиболее частые нарушения, имеющие общие патогенетические механизмы с заболеванием.

Лекарственно-индуцированная головная боль (ЛИГБ) – вторичная хроническая ГБ у пациентов с первичными цефалгиями (мигренью и ГБН) при избыточном использовании препаратов для купирования ГБ.

Лекарственный абузус – избыточное применение обезболивающих препаратов для купирования ГБ.

Первичные ГБ – идиопатические цефалгии, не связаны с органической патологией ЦНС и скелетно-мышечного каркаса головы и шеи.

Хронизация ГБ – постепенное учащение приступов/болевых эпизодов.

Хронические ГБ – дальше 3-х месяцев головные боли с частой более 15 дней в месяц.

Цефалгия – головная боль.

Цефалголог - специалист по диагностике и лечению ГБ.

1) Краткая информация

1.1 Определение

Головная боль напряжения (ГБН) проявляется эпизодами боли от 30 минут до нескольких суток.

1.2 Этиология и патогенез

При эпизодической ГБН (ЭГБН) большее значение имеют периферические механизмы, связанные с болезненным напряжением мышц головы и шеи и снижением их кровоснабжения.

При хронической (ХГБН) - преимущественно центральные ноцицептивные механизмы, обусловленные снижением ингибиторной антиноцицептивной активности ствола мозга.

Психические нарушения (депрессия и тревога) способствуют хронизации боли.

Генетические факторы не участвуют в патогенезе.

1.3 Эпидемиология

  • Распространенность в течение жизни - 78%
  • Распространенность в РФ - около 31% в год (2009-2011)
  • Наибольшее распространение – ЭГБН
  • Раз в месяц ЭГБН - у 24–37%
  • Еженедельно ЭГБН - у 10%
  • ХГБН более 15 дней в месяц - у 2–3%
  • ГБН у женщин и мужчин как 5:4
  • Средний возраст начала ГБН 25–30 лет.

1.4 Провоцирующие факторы

  • Эмоциональный стресс (острый и хронический)
  • Напряжение мышц головы и шеи

1.5 Кодирование по МКБ-10

G44.2 - Головная боль напряженного типа (эпизодическая и хроническая)

G44.4 - Головная боль, вызванная применением лекарственных средств

1.6 Классификация

Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью 3 пересмотр (МКГБ-3 бета):

Часть I. Первичные головные боли

  • Мигрень
  • Головная боль напряжения (ГБН)
  • Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии
  • Другие первичные ГБ

Часть II. Вторичные головные боли

(связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа; с психическими заболеваниями)

Часть III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

ГБН:

  • Эпизодическая (ЭГБН) - не более 15 дней в месяц или 180 дней в год
  • Хроническая (ХГБН) - более 15 дней в месяц или более 180 дней в года

Классификация ГБН:

- сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

- не сочетающаяся с напряжением перикраниальных мышц Нечастая ЭГБН/ Частая ЭГБН/ ХГБН/

Возможная ГБН: нечастая и частая ЭГБН

Формы лекарственно-индуцированной головной боли:

- связанная с избыточным приемом менее и более 10 дней в месяц дольше 3 месяцев эрготамина/триптанов/ опиоидов/ комбинированных анальгетиков;

- связанная с избыточным приемом менее и более 15 дней ежемесячно дольше 3 месяцев ацетилсалициловой кислоты/ НПВС

2) Диагностика

Клиническая диагностика

Рекомендуется:

- пальпация перикраниальных мышц для диагностики дисфункции;

- клиническая диагностика возможной ЛИГБ при частых приступах ГБН (более 8-10 дней в месяц)

Обобщенные диагностические критерии ГБН:

А. Продолжительность:

- ГБН - от 30 мин до 7 дней

- Нечастая ЭГБН без напряжения -10 эпизодов не более одного дня в месяц или 12 дней в году

- ХГБН в течение нескольких часов или имеет постоянный характер ≥ 15 дней в месяц более 3 месяцев или ≥ 180 дней в году

В. Как минимум 2 из критериев:

-- двухсторонняя локализация;

-- давящий/сжимающий/не пульсирующий характер;

-- легкая или умеренная интенсивность;

-- боль не усиливается от обычной физической активности.

С. Оба симптома

Для ГБН/ЭГБН:

- отсутствие тошноты или рвоты;

-- только фотофобия или только фонофобия.

Для ХГБН:

- только фото-, фонофобия или легкая тошнота;

- отсутствие умеренной или сильной тошноты, или рвоты.

2.1 Жалобы и анамнез

Типично для ГБН:

  • повторяющиеся эпизоды слабой или умеренной интенсивности двусторонней диффузной сжимающей непульсирующей ГБ по типу «каски» или «обруча» в области лба, висков, темени, возможно, затылка или всей головы;
  • боль не усиливается при обычной физической нагрузке;
  • не характерны сопровождающие симптомы, но возможна легкая тошнота и снижение аппетита;
  • редко - фотофобия и фонофобия, не развиваются одновременно, как при мигрени;
  • болевые эпизоды провоцируются психическим напряжением или позой;
  • облегчение боли при эмоциональном расслаблении и/или расслаблении перикраниальных мышц.

Наиболее частые коморбидные нарушения при ГБН:

  • депрессия,
  • тревожные расстройства,
  • соматоформные и сенесто-ипохондрические расстройства,
  • нарушение ночного сна,
  • другие болевые синдромы.

Лекарственный абузус способствует увеличению числа эпизодов боли вплоть до развития ХГБН и рассматривается как один из ведущих факторов хронизации первичных форм ГБ.

Максимален риск ЛИГБ при использовании комбинированных анальгетиков с наркотическими компонентами (кодеин и др.), барбитуратов и кофеина.

Обобщенные диагностические критерии ЛИГБ (МКГБ-3 бета):

  • ГБ, возникающая >15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
  • Регулярное более 3-х месяцев злоупотребление одним или более препаратами для купирования острого приступа и/или симптоматического лечения ГБ.
  • ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

ЛИГБ напоминает ГБН и проявляется незначительной или умеренной интенсивности тупой болью во всей голове давящего или сжимающего характера.

При ЛИГБ, в отличие от ГБН, максимальная интенсивность отмечается в утренние часы или боль будит, вынуждая принять обезболивающее.

Типичны жалобы на усталость, дурноту, снижение работоспособности, трудность концентрации внимания, раздражительность, нарушение сна.

2.2 Физикальное обследование

Исследование неврологического статуса и дополнительные обследования – только для исключения органической патологии.

Возможны при ГБН:

  • снижение настроения,
  • признаки повышенной тревожности,
  • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени),
  • неспособность к психологической и мышечной релаксации.

2.3 Лабораторная диагностика

Не рекомендуется

2.4 Инструментальная диагностика

Не рекомендуется

Настораживающие симптомы - «сигнал опасности» при ГБ:

  • Впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение;
  • «Громоподобная ГБ» - нарастание интенсивности до 10 баллов за 1-2 секунды;
  • Строго односторонняя;
  • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий;.
  • Внезапно возникшая, необычная;
  • Атипичная мигренозная аура с необычными нарушениями и/ или продолжительностью >1 часа;
  • Изменения сознания или психические нарушения;
  • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания;
  • Признаки внутричерепной гипертензии;
  • Отек диска зрительного нерва;
  • ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы в анамнезе;
  • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде;
  • Неэффективность адекватного лечения.

2.5 Иная диагностика

Дневник ГБ для установления количества дней с болью

2.5.2 Дифференциальная диагностика

- Мигрень лёгкого течения,

- ГБ при интракраниальной венозной дисфункции,

- ГБ при изменении ликворного давления,

- Шейный миофасциальный синдром,

- Цервикогенная ГБ.

Диффдиагностика ХГБН с хронической мигренью, при которой возможная «фоновая» ГБН-подобная боль.

Возможно сочетание ГБН с другими типами первичных и вторичных цефалгий: мигренью, цервикогенной ГБ, апноэ во сне или дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

При лекарственном абузусе дифференцировать ХГБН+ЛИГБ и ХМ+ЛИГБ

3) Лечение

3.1 Консервативное лечение

Направлено на нормализацию эмоционального состояния, устранение мышечного напряжения, коррекцию коморбидных психических нарушений, лекарственного абузуса.

Три подхода к лечению ГБН:

  • поведенческая терапия,
  • купирование болевых эпизодов,
  • профилактическое лечение

3.1.1 Поведенческая терапия

Модификация образа жизни

Основные положения:

  • разъяснить доброкачественную природу ГБН и механизмы ее возникновения с акцентом на отсутствии органических поражений;
  • обосновать нецелесообразность дополнительных исследований;
  • разъяснить роль провокаторов эпизодов ГБН: эмоционального и мышечного напряжения, коморбидных эмоциональных расстройств;
  • настроить на обучение психологической и мышечной релаксации;
  • обсудить роль факторов риска хронизации: лекарственного абузуса, мышечного напряжения, эмоциональных факторов;
  • при злоупотреблении разъяснить необходимость отказа от приема обезболивающих;
  • разъяснить цели лечения, механизмы действия профилактических препаратов и пользу немедикаментозных методов.

3.1.2 Купирование болевых эпизодов

Простые анальгетики/НПВП

Препарат выбора - 400 мг ибупрофена.

Не рекомендуются для купирования ЭГБН:

  • Препараты на основе метамизола натрия (анальгина),
  • Триптаны,
  • Опиоидные анальгетики,
  • Миорелаксанты,
  • Комбинированные обезболивающие с кофеином,
  • Кодеин,
  • Барбитураты.

Препараты для купирования приступа ГБН в начальной дозе в порядке убывания эффекта:

  • Ибупрофен 200-800 мг,
  • Кетопрофен 25 мг,
  • Ацетилсалициловая кислота 500-1000 мг,
  • Напроксен 375-500 мг,
  • Диклофенак 12,5-100 мг,
  • Парацетамол 1000 мг.

НПВП показаны при ЭГБН с частотой приступов не более 2 раз в неделю или не более 8 болевых дней в месяц;

Увеличение частоты использования НПВП снижает эффект и возникает риск ЛИГБ;

Необходимо учитывать побочные эффекты.

3.1.3 Профилактическое лечение

Рекомендуется при ХГБН и частой ЭГБН.

Общие рекомендации:

  • разъяснить целесообразность, механизмы действия и возможные побочные эффекты назначаемых препаратов;
  • целесообразно медленное увеличение дозы для минимизации нежелательного действия;
  • продолжительное использование препарата в адекватно переносимой дозе;
  • при отсутствии эффекта отмена средства с использованием другого или комбинации средств;
  • при положительном эффекте прекратить профилактическое лечение через 6-12 месяцев.

Оценка эффективности через 1-3 месяца после начала приёма препарата.

Препарат эффективен, если после 3-месячной терапии частота эпизодов ГБН сокращается на 50% от исходной.

Для профилактики ГБН рекомендуются антидепрессанты:

  • Амитриптилин 30–75мг,
  • Митразапин 30мг,
  • Венлафаксин 150мг,
  • Кломипрамин 75-150мг,
  • Мапротилин 75мг,
  • Миансерин 30-60мг.

Антидепрессант усиливает активность антиноцицептивных систем.

Анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше антидепрессивного действия и в меньших дозах.

Препарата первого выбора – амитриптилин.

Лечение амитриптилином начинают с 5-10 мг/сут, затем еженедельно дозу титруют на 5-10 мг/сут до наступления клинической эффективности или нежелательных явлений.

Средняя эффективная доза амитриптилина 30-75 мг/сут.

Для улучшения переносимости или при бессоннице большая часть дозы амитриптилина принимается за 1-2 ч до сна.

При отсутствии эффекта после 4 недель приёма амитриптилина в максимальной дозе – отмена.

Препараты второго выбора - миртазапин и венлафаксин.

Препараты третьего выбора: кломипрамин, мапротилин и миансерин.

При неэффективности или плохой переносимости основных антидепрессантов – переход на СИОЗС в стандартных дозировках.

Антидепрессанты СИОЗС обладают менее выраженными противоболевыми свойствами и хорошо переносятся, но не имеют доказательной базы при ХГБН.

Наиболее целесообразно применение СИОЗС при сочетании ГБН с паническими и/или фобическими расстройствами.

При выборе антидепрессанта следует учитывать характер сопутствующего коморбидного расстройства, отдавая предпочтение более результативному при КР препарату:

  • тревожно-фобические нарушения- амитриптилин, миртазапин, миансерин, флувоксамин,
  • депрессивные и астенические проявления - флуоксетин,
  • сенесто-ипохондрические нарушениях - присоединение нейролептиков (хлорпротиксен, кветиапин, тиоридазин).

Препараты резерва при неэффективности или непереносимости антидепрессантов -антиконвульсанты:

  • топирамат 100 мг в сутки в два приема,
  • габапентин 1600- 2400 мг в сутки

Дополнительно при выраженном напряжении перикраниальных мышц – миорелаксанты на 2 месяца:

  • тизанидин 6-8 мг/сут
  • толперизон 450 мг/сут

Комбинация антидепрессант + миорелаксант увеличивает приверженность пациентов к лечению.

Не рекомендуются для профилактики ГБН вазоактивные и ноотропные средства, только для коррекции легких когнитивных нарушений.

Модификация образа жизни, в первую очередь - исключение потенциальных триггеров и факторов хронизации заболевания.

Лечение ЛИГБ:

Общие рекомендации:

  • поведенческая терапия;
  • отмена препаратов злоупотребления;
  • подбор обезболивающего для купирования ГБ на период отмены препарата злоупотребления;
  • детоксикация;
  • профилактическое лечение ГБН.

Поведенческая терапия ЛИГБ - разъяснение роли злоупотребления в поддержании/учащении ГБ.

При ХГБН + ЛИГБ - полная или частичная отмена препарата(ов) злоупотребления.

Отмена неопиодных - в амбулаторных условиях, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - в (дневном) стационаре.

Отмена неопиодных возможна одномоментно, отмена опиоидов, анальгетиков с барбитуратами и бензодиазепинами - постепенно.

Для купирования ГБ подбирается обезболивающее другой фармакологической группы, а при неэффективности препарата злоупотребления - другой препарат той же фармгруппы.

Симптоматических средств для облегчения ГБ отмены:

  • 3-4 недели пролонгированные НПВП 500 мг/сут напроксен или 200-300 мг/сут флупиртин.
  • 10-20 мг метоклопрамида внутрь, в/м или в свечах для облегчения тошноты/рвоты.

При выраженном абузусе (препарат >15 дней в месяц) - детоксикационная терапия, уменьшающая клинические проявления ЛИГ.

Детоксикация:

1). кортикостероиды7-10 дней:

4-8 мг дексаметазона на 200 мл физраствора в/в капельно

или

1г/кг веса преднизолон внутрь с постепенным снижением дозы на 5-10мг каждые 3 дня в течение 1-2 недель вплоть до отмены;

2). 7 дней 2,0 мл амитриптилина на 100 мл физраствора в/в капельно;

3). Регидратация:

не менее 2 литров жидкости внутрь,

инфузия 200-400 мл/сут физиологического раствора.

Лечение ГБН+ЛИГБ обезболивающими – суммарно не более 8 дней в месяц, идеально 3–5 дней в месяц.

Профилактика начинается одновременно с отменой «виновного» препарата и детоксикацией.

Профилактика ГБН в сочетании с ЛИГБ: 25–75 мг/сут амитриптилина 2-4 месяца, при неэффективности - другие антидепрессанты.

Рекомендуется для лечения ЛИГБ при ГБН бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

3.2 Иное лечение

Немедикаментозное лечение

Психо-поведенческие методы;

Электромиографическая биологическая обратная связь (ЭМГ-БОС) для обучения психологическому и мышечному расслаблению;

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для уменьшения эмоционального напряжения;

Релаксационный тренинг;

Физиотерапия и ЛФК для правильной осанки и коррекции позы;

Акупунктура.

Дополнительно в комбинации с нелекарственными методами и фармакотерапией - блокады триггерных точек местными анестетиками (лидокаин, бупивакаин).

Для профилактики не рекомендуется ботулотоксин, эффективность которого доказана только при хронической мигрени.

Рекомендуется консультация цефалголога.

4) Реабилитация

Специальные мероприятия не рекомендуются.

Дополнение к перечисленным нелекарственным методам: общеукрепляющие и водные процедуры, фитнес, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, остеопатия, санаторно-курортное лечение.

5) Профилактика и диспансерное наблюдение

Разъяснение пациентам роли провоцирующих факторов и факторов хронизации, необходимости модификации образа жизни.

6) Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Не рекомендуется вместо диагноза «ГБН» ставить другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ:

  • дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП),
  • остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШОП) с мигренозными парксизмами,
  • вегетососудистая дистония с цефалгическим синдромом,
  • гипертензионно-гидроцефальный синдром с цефалгическим синдромом,
  • ГБ, связанная с артериальной гипертензией,
  • посттравматическая ГБ.

Не рекомендуется выявленные при обследовании неспецифические изменения расценивать как органическое поражение:

  • незначительное снижение линейной скорости кровотока на УЗДГ - для «ДЭП» или «ХИМ»,
  • незначительное расширение субарахноидальных пространств – для «гидроцефального синдрома с цефалгическим синдромом»,
  • признаки дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника – для «остеохондроза ШОП с с цефалгическим синдромом».

Не назначаются для профилактики ГБН сосудистые и ноотропные средства, эффект которых не доказан.

Оценка эффекта проводимой терапии

Профилактика эффективна, если после 3 месяцев лечения частота эпизодов ГБН сокращается от исходной на 50% и более.

Дополнительные критерии эффективности:

  • уменьшение использования обезболивающих препаратов;
  • уменьшение выраженности коморбидных нарушений;
  • повышение работоспособности;
  • повышение уровня социальной адаптации;
  • повышение качества жизни пациента.

Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов