Атопический дерматит (Клинические рекомендации)

Популярная информация
для пациентов


Атопический дерматит (Клинические рекомендации)

Атопический дерматит (Клинические рекомендации)

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

1.1 Определение

Атопический дерматит (АтД) — хроническое рецидивирующее аллергическое заболевание (АЗ) кожи, возникающее, как правило, в раннем детстве и при наследственной предрасположенности.

Синонимы: атопическая экзема, синдром атопической экземы/дерматита, детская экзема, конституциональная экзема, нейродермит.

В некоторых странах Европы используют термин «атопическая экзема».


1.2 Этиология и патогенез

АтД – иммуноопосредованное заболевание со сложными механизмами развития, имеющее генетическую предрасположенность – мутация гена филаггрина нарушает барьерные функции эпидермиса.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость возрастает ежегодно.

Болеет 15–30 % детей и 2-10 % взрослых.

У детей АтД начинается:

  • в первые полгода жизни у 45%;
  • на первом году - у 60%;
  • в первые 5 лет жизни – у 85%.

Риск развития респираторной аллергии при АтД - 30–80%.

Латентная склонность к развитию бронхиальной астмы (БА) у 60%, заболевают БА 30–40%

1.4 Кодирование по МКБ 10

L20.8 - Другие атопические дерматиты;

L20.9 - Атопический дерматит неуточненный;

L28.0 - Ограниченный нейродермит.

1.5 Классификация

Не существует единой общепринятой классификации АтД.

Выделяют:

  • экзогенный (аллергический) АтД, ассоциированный с респираторной аллергией и сенсибилизацией к аэроаллергенам;
  • эндогенный (неаллергический) АтД (5.4% - 20% больных)

Возрастные периоды болезни:

I — младенческий (до 2 лет)
II — детский (от 2 до 13 лет)
III — подростковый и взрослый (старше 13 лет)

Стадии болезни:

  • Обострение: фаза выраженных/умеренных клинических проявлений
  • Стадия ремиссии: неполная/полная ремиссия
  • Распространенный процесс: ограниченно-локализованный; распространенный; диффузный.

Клинические формы:

  • Экссудативная (I возрастной период)
  • Эритемато-сквамозная (I и II периоды)
  • Эритемато-сквамозная с лихенизацией (II, реже III период)
  • Лихеноидная (II и III периоды)
  • Пруригоподобная (II и III периоды)

Необязательно указывать в диагнозе из-за возможности сочетания нескольких форм у одного пациента.

doclvs: заказать рекламу; заказать статью; создать конференцию; создать свой блог


Возрастная характеристика и локализация очагов поражения кожи

Младенческий период

Преимущественная локализация очагов:

  • лицо,
  • наружная поверхность голеней,
  • сгибательные и разгибательные поверхности конечностей,
  • к концу периода - в локтевых сгибах и подколенных ямках, на запястьях и шее.

Преобладание экссудативной формы.
Воспаление острое или подострое.
Гиперемия, отечность, мокнутие, корки.

Детский период

Преимущественная локализация очагов:

  • локти,
  • подколенные складки,
  • задняя поверхность шеи,
  • сгибы голеностопов и запястьев,
  • заушные области.

Хроническое воспаление: эритема, папулы, шелушение, инфильтрация, лихенизация, расчесы, трещины.
Гипо- или гиперпигментации при угасании воспаления.
Возможно формирование дополнительной складки нижнего века - симптом Денни–Моргана.

Подростковый и взрослый период

Преимущественная локализация очагов:

  • верхняя половина туловища,
  • лицо,
  • шея,
  • верхние конечности.

Преобладают инфильтрация с лихенизацией, синюшная эритема, сплошная инфильтрация из-за сливающихся папул.

Распространенность поражения кожи:

  • Ограниченно-локализованный <10% поражённой кожи: локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей рук, кожа шеи и/или лица.
  • Распространенный - 10–50%: частично кожа груди, спины, участки кожи конечностей.
  • Диффузный >50%: всё тело, волосистая часть головы

Степени тяжести АтД

Учитываются следующие критерии:

  • длительность и частота обострений;
  • длительность ремиссий;
  • распространенность процесса;
  • морфологические особенности;
  • интенсивность зуда;
  • нарушение сна;
  • эффективность терапии.

Легкая степень:

  • Ограниченно локализованное поражение.
  • Редкие обострения (1–2 раза в год), преимущественно в холодное время года.
  • Обострение не дольше месяца.
  • Продолжительность ремиссии 6–8 мес.
  • Хороший эффект терапии.

Среднетяжелая степень:

  • Распространенное поражение.
  • Обострения 3–4 раза в год.
  • Обострение по несколько месяцев.
  • Продолжительность ремиссии менее 4 мес.
  • Упорное течение с невыраженным эффектом терапии.

Тяжелая степень:

  • Распространенное или диффузное поражение.
  • Более шести обострений за год.
  • Обострение по несколько месяцев или постоянное.
  • Редкие ремиссии менее 2 мес.
  • Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение

Степень тяжести оценивают также по шкалам:

  • SCORAD (ScoringofAtopicDermatitis),
  • EASI (ExzemaAreaandSeverityIndex),
  • IGA (Investigators’ GlobalAssessment).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Основные жалобы:

  • интенсивный и постоянный кожный зуд,
  • сухость и стянутость кожи,
  • высыпания,
  • покраснение, шелушение, мокнутие,
  • нарушение сна и дневной активности,
  • при распространенном процессе возможна общая интоксикация – повышение температуры, озноб, увеличение периферических лимфатических узлов,
  • нередко присоединяется вторичная инфекция: бактериальная, грибковая или вирусная.

Анамнез

Обращается внимание на:

  • начало в детстве;
  • другие атопические заболевания (АР, БА);
  • атопических заболеваний у родственников (больная мать – вероятность наследования 75%, больной отец – то 60%, все в семье здоровы - 15%);
  • сезонность обострений;
  • наличие провоцирующих факторов;
  • связь обострений с воздействием аллергенов;
  • сопутствующая инфекция, осложняющая течение заболевания.

2.2 Физикальное обследование

Характер и локализация высыпаний;

Расчесы (свидетельство интенсивности кожного зуда);

Признаки инфицирования кожи;

Симптомы аллергического ринита (АР), конъюнктивита и БА;

Сухость кожи;

Возрастные изменения характерных поражений кожи;

Белый дермографизм;

Склонность к кожным инфекциям;

Хейлит;

Симптом Денни–Моргана - дополнительная складка нижнего века;

Гиперпигментация периорбитальной области;

При сопутствующих заболеваниях и очагах хронической инфекции - общеклиническое обследование.

2.3 Лабораторная диагностика

Клинический анализ крови (эозинофилия).

2.4 Инструментальная диагностика

При наличии показаний: консультации гастроэнтеролога, пульмонолога, эндокринолога и др.; ЭГДС; УЗИ; рентгенологическое исследование органов грудной клетки, придаточных пазух носа; ФВД и др.

Рекомендованы консультации аллерголога, дерматолога и других.

2.4 Аллергологическое обследование

Вне обострения АтД: prick – тесты или скарификационные тесты со стандартным набором ингаляционных аллергенов.

Иммунологическое обследование (необязательно): IgА, IgМ и IgG в сыворотке для исключения селективного дефицита IgA с признаками АтД.

При диффузном процессе или других противопоказаниях к аллергологическому обследованию in vivo - лабораторная аллергодиагностика:

  • уровень общего сывороточного IgE (неспецифичен);
  • антител изотипа IgE к неинфекционным аллергенам или их компонентам (ИФА, РАСТ, МАСТ, ISAC).

2.5 Дифференциальная диагностика

Дерматиты: себорейный, пеленочный;
АКД;
Чесотка;
Строфулюс;
Ихтиоз обыкновенный;
Псориаз обыкновенный;
Ограниченный нейродермит (лишай Видаля);
Микробная экзема;
Розовый лишай Жибера;
Дерматофитии;
Лимфома кожи в ранней стадии;
Герпетиформный дерматит Дюринга;
Фенилкетонурия;
Синдромы гипериммуноглобулинемии E или Вискотта–Олдрича;
Десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу.

Диагностические критерии Атопического дерматита

Обязательные признаки:

  • Зуд кожи;
  • Характерные морфологические особенности поражения кожи в зависимости от возраста;
  • Характер воспаления (острое, подострое, хроническое);
  • Хроническое, рецидивирующее течение

Важные (в большинстве случаев):

  • Дебют заболевания в раннем детском возрасте;
  • Атопия: сопутствующие аллергические заболевания, семейный анамнез, IgE- опосредованная сенсибилизация;
  • Сухость кожи

Дополнительные:

  • Атипичные сосудистые реакции (белый дермографизм, бледность лица и т.п.);
  • Фолликулярный кератоз, простой белый лишай, исчерченность ладоней, сухость кожи - ксероз;
  • Поражение периорбитальной области и век;
  • Поражение периоральной, околоушной областей, наружных слуховых проходов, хейлит;
  • Лихенизация, перифолликулярные изменения, экскориации вследствие кожного зуда

Критерии исключения:

  • Чесотка;
  • Себорейный дерматит;
  • Пеленочный дерматит;
  • Контактный дерматит;
  • Ихтиоз обыкновенный;
  • Т–клеточная лимфома кожи;
  • Псориаз обыкновенный;
  • Фоточувствительные дерматозы;
  • Иммунодефицитные заболевания;
  • Эритродермии другого генеза

3. Лечение

Проводится лечение вторичной бактериальной инфекции, так как АтД часто осложняется развитием пиодермий.

Преимущественная локализация поражения в воротниковой зоне, на шее, лице и волосистой части головы указывает на присоединение грибковой инфекции Malassezia spp. Назначают наружные комбинированные препараты, при их неэффективности – препараты системного действия: кетоконазол, итраконазол, тербинафин, флуконазол и др.

3.4 Физиотерапевтические методы лечения

В комплексе с наружной терапией и фармакотерапией.

Основное - ультрафиолетовое облучение при различных стадиях АтД.

Вне обострений при тяжелом хроническом течении с преобладанием зуда и лихеноидных форм применяют фототерапию:

  • широкополосную UVA+UVB = 290-400 нм;
  • узкополосную UVB 311-313 нм;
  • UVA1 340-400 нм (можно во время обострений).

Фототерапию не назначают детям младше 12 лет.

При тяжелом и упорном течении применяют фотохимиотерапию или ПУВА-терапию — комбинация фурокумариновых фотосенсибилизаторов и длинноволнового УФО 320–400 нм.

Наиболее эффективным метод - узкополосная фототерапия.

Средние дозы UVA 1 эквивалентны узкополосной фототерапии.

Высокие дозы UVA 1 эффективны при тяжелом течении АтД.

Интерферон гамма умеренно эффективен при тяжелом АтД.

Имеется положительный опыт применения ретиноевой кислоты - алитретиноина.

Проводятся клинические исследования моноклональных антител к IgE (омализумаб), к ИЛ 4 и ИЛ 13 (дупилумаб), анти CD20 антител (ритуксимаб) и других биологических препаратов.

Клинические данные по использованию при тяжелом АтД высоких доз витамина Е и D недостаточны.

4. Реабилитация

Включает санаторно-курортное лечение в санаториях дерматологического профиля.

5. Профилактика

Профилактика направлена на сохранение ремиссии и предупреждение обострений:

  • элиминационные мероприятия;
  • выполнение рекомендаций по уходу за кожей даже при отсутствии признаков воспаления;
  • своевременное лечение сопутствующей патологии.

Неотъемлемая часть профилактики – обучение самого больного АтД, членов его семьи, медицинских работников.

Цель обучения — сообщить пациенту с АтД и членам его семьи информацию, необходимую для максимально эффективного лечения.

Наиболее распространенная форма обучения — аллергошколы.

Занятия в аллергошколе знакомят с нормальной анатомией кожи, патогенезом заболевания, лечением и профилактикой аллергических заболеваний.

Основные положения профилактики:

  • Не получено доказательств эффективности гипоаллергенных или элиминационных диет во время беременности.
  • Значительно уменьшает частоту АтД у ребёнка гипоаллергенная диета во время лактации женщины из группы риска.
  • Исключительно грудное вскармливание первые 4 месяца жизни ребенка из группы риска, при необходимости для докармливания разрешены гипоаллергенные смеси на основе гидролизатов молочного белка.
  • Введение прикормов продуктами с низкой сенсибилизирующей активностью только после 4 месяца жизни.
  • Возможна профилактика пробиотиками с лактобактериями беременных и новорожденных из групп риска.
  • Обучение больных профилактическим мероприятиям и правильному уходу за кожей.
  • Контроль факторов внешней среды: исключение воздействия табачного дыма; уменьшение экспозиции аллергенов в первые годы жизни; низкая влажность и адекватная вентиляция помещений; минимизация поллютантов.

Любые длительные профилактические элиминационные мероприятия ухудшают качество жизни членов семьи, поэтому включают только мероприятия с доказанной эффективностью.


Остались вопросы?
Запишитесь на консультацию к врачу, бесплатно!

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Популярная информация
для пациентов