Лечение деформирующего артроза

АРТРОЗ

АРТРОЗ - хроническое мультифакторное заболевание суставов,связанное с первичным нарушением гомеостаза в суставном хряще, зависящим напрямую от вязкоэластичности синовиальной жидкости и приводящим к его частичному или полному разрушению с неспецифической воспалителычо-пролиферативной реакцией окружающих тканей, проявляющееся первично болями и ограничением движений в суставе.

ПАТОГЕНЕЗ ОА.

Ведущими в патогенезе артроза являются дегенерация и деструкция суставного хряща, развивающегося вследствие несоответствия между механической нагрузкой на суставную поверхность хряща и его способностью противостоять этой нагрузке.

Изменение суставного хряща может быть обусловлено как врожденными, так и приобретенными внутренними и внешними факторами, то есть носит характер мультифакторности.

Морфологически изменения в суставном хряще представлены в начале его помутнением, сухостью, шероховатостью, потерей эластичности и упругости.Затем происходит его разволокнение, растрескивание, изъязвление с обнажением подлежащей кости и отделением в суставную полость хрящевых фрагментов. В результате увеличивается коэффициент трения между суставными поверхностям, хрящ теряет свои свойства амортизатора, уменьшающего давление на подлежащую кость, формируется зона субхондрального остеосклероза.

Основным патофизиологическим звеном, отвечающим за прогрессирования разрушения суставного хряща, является снижение коллагеновых волокон типа II и деградация протеогликановых макромолекули.РеНйюг et al.,1983, J.Martel-Pelletier.1991). Разрушение коллагеновой сети связано с повышением синтеза энзимов, таких как коллагеназа, деградация протеогликанов - с увеличением стромелизина и др. протеаз, что происходит в связи с экспрессией их генов цитокинами в синовиальной o6ono4Ke(J.Pelletier,D.Howell,1993), или обусловлено генетически (M.Zafarullah et al.,1992).

Коллагеназа и стромелизин синтезируются в проэнэимной форме и должны быть активированы, в том числе и деградатами собственного субстрата. Полностью процесс активации не изучен,однако,вероятно, плазмин участвует в этом, что подтверждается повышением в образцах хряща больных ОА и-РА (урокиназной формы активатора плазминогена), отсутствием изменений т-РА (тканевой активатор плазминогена), и снижением уровня РА1-1 (ингибитора активатора плаэминогена -1) - одного из наиболее важных ингибиторов этих энзимов. Благодаря активаторам плазминогена происходит переход последнего в свою активную форму - плазмин. Компоненты хрящевого матрикса могут инициировать и усиливать воспалительную реакцию.

Цитокины, такие как интерлейкин-1, стимулируют хондроциты,увеличивают синтез таких ферментов, как коллагеназа, стромелизин, РА, и блокируют синтез ингибиторов этих ферментов, а, именно, тканевого ингибитора металлопротеаз (Т1МР) и РА1-1, а также ингибируют синтез матричных составляющих: коллагена и протеогликанов. Происходит деструкция суставного хряща, увеличивается содержание в суставной полости его фрагментов, и тем самым замыкается порочный круг, развивается артроз.

РОЛЬ ИЗМЕНЕНИЯ ВЯЗКОЭЛАСТИЧНОСТИ СИНОВИАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ОА.

Одним из основных элементов в патофизиологии поражения суставного хряща является уменьшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости, что приводит к увеличению силы трения суставных поверхностей и, как следствие, увеличения поражения хряща. Главным элементом, отвечающим за вязкоэластичные свойства суставной жидкости, является гиалуронан -линейный полисахарид из группы гликозаминогликанов, образованный многократным повторением дисахаридных соединений ацетилгликозамина и глюкуроновой кислоты.

Снижение протективных свойств гиалуранана связана по меньшей мере с двумя факторами. Первый - это локальное снижение гиалуронана на поверхности суставного хряща, связанное с эффеком разведения, особенно, при наличии выраженного выпота. Второй - снижение молекулярного веса гиалуронана, что в том числе обусловлено увеличением при неспецифической воспалительной реакции концентрации литических энзимов и кислородных радикалов.

Защитные свойства гиалуронана не ограничиваются механическим щажением хряща, в эксперименте показано достоверное снижение активности ферментов, участвующих в разрушении хряща, что может быть обусловлено снижением проникновения этих ферментов в хрящ. Кроме того, показано in vitro уменьшение разрушения макромолекул протеогликанов хряща, что может быть связано с протективными свойствами гиалуронанадля этих ой макромолекул. Гиалуронан способен воздействовать на клеточные элементы сустава, через многочисленные мембранные рецепторы (прим. CD44). В суставе гиалуронан синтезируется на внутренней поверхности плазматической мембраны хондроцитов в суставном хряще и гиалоцитов (синовиоцитов класса А), представляющих собой по природе мононуклеарные фагоциты в синовии (C.Weiss, Ph.Band,1995).

Механизмы, регулирующие синтез гиалуронана, изучены еще недостаточно, но показано влияние на синтез гиалуронана факторов роста и экзогенного гиалуронана (C.Abatangelo,1995). Одной из важнейших функций гиалуронана является стабилизация структуры протеогликанов, которые в связи с гиалуронаном образуют макромолекулы (агреганты) с большой молекулярной массой, именно они и откладываются внутри коллагеновой сети суставного хряща, придавая последнему упругость и эластическую прочность, при условии гидратированности молекулы протеогликана, а гидратация молекулы протеогликана полностью обеспечивается гиалуронаном (D.Heinegard, A.0ldberg,1989).

Клеточные эффекты гиалуронана весьма разнообразны:показано, что введение в суставную полость экзогенного гиалуронана стимулирует синтез собственного, ингибирует индуцированный интерлейкином-1 синтез простогландинов класса Е2, простомелизина и высвобождение арахидоновой кислоты, инициирует синтез Т1МР-1. Помимо прямого влияния на клеточные элементы, гиалуронан защищает их от повреждающего действия кислородных радикалов, вступая с ними в конкурентную связь, кроме этого данный эффект может быть обусловлен стереохимической структурой гиалуронана, которая удерживает клетки-мишени на значительном расстоянии от повреждающих агентов. Лучихина Л.В. разделила биологические функции гиалуронана на молекулярные и клеточные: молекулярная физиология гиалуронана: структура матрикса, смазывание,водный баланс, стереохимическое взаимодействие; клеточные взаимодействия: клеточная пролиферация,развитие, перемещение, распознавание, дифференциация, взаимодействие с лейкоцитами.

Таким образом, вязкоэластичные и протективные свойства синовиальной жидкости напрямую зависят от концентрации в ней и молекулярного веса гиалуронана. С возрастом, как и других системах организма, происходят «сбои» в синтезе гиалуронана, значительно уменьшается его молекулярный вес,хотя концентрация может остаться прежней или даже увеличиться . При травмах, воспалении, механической нагрузке происходит, как правило, как снижение молекулярного веса,так и концентрации. Все это приводит к тому, что гиалуронан оказывается неспособным удерживать необходимую жидкость, и ее избыток поглощается коллагеновыми волокнами хряща, что приводит к их набуханию, хрящ гипергидратируется и более не может эффективно противостоять нагрузкам, кроме того снижается смазывающие свойства синовиальной жидкости. Все это приводит к разрыву коллагеновой сети хряща, выходу компонентов суставного матрикса, стимулированию протеазной активности. Таким образом, гомеостаз в суставном хряще заключается в поддержании зыбкого равновесия между факторами, повреждающими его, и факторами, способствующими его протекции и регенерации. Соответственно, болезнь начинается тогда , когда происходит перевес в сторону факторов деградации.

Лечение...